Dr. K. Todorova, Dr. M. Prodanova

gallstone

Boala calculilor biliari (colelitiaza) este o boală metabolică complexă în organism, care are ca rezultat vezica urinara, mai rar in alte cai biliare, se formeaza calculi biliari mici sau mai mari.

Frecvența și prevalența
Boala Gallstone a însoțit istoria omenirii încă din cele mai vechi timpuri. Pietrele biliare au fost găsite într-o mumie egipteană a unui faraon care a trăit 1000 de ani î.Hr. Aproximativ 1500 î.Hr. Paracelsus susține că dezechilibrele chimice din bilă pot duce la precipitarea solidelor. În secolul al XIX-lea au apărut primele dovezi științifice privind rolul tulburărilor metabolice, infecției și stazei în patogeneza bolii biliare.

În ultimele câteva decenii, studiile au arătat că această boală devine din ce în ce mai frecventă, motiv pentru care este deja considerată o problemă socială și de sănătate importantă. Este răspândit în întreaga lume, dar mai ales în țările din America și Europa, și mai ales în cele cu o dezvoltare industrială relativ ridicată și un nivel de trai mai ridicat. Studiile epidemiologice bazate pe date clinice și de autopsie arată o incidență medie a colelitiazei de aproximativ 20% la adulți. Este rar la copii și adulți tineri, crește între 35 și 55 de ani și atinge o frecvență de aproximativ 50% după 75 de ani. Femelele predomină (3: 1), în principal la femeile aflate la vârsta fertilă, cu sarcini multiple, după utilizarea contraceptivelor, în obezitate, diabet și colelitiază familială.

Patogenie
În țările europene, colesterolul este principala componentă a calculilor biliari la 80-90% dintre pacienți. Admrand și Small (1968) au descris mai întâi relația fizico-chimică dintre colesterol, săruri ale acidului biliar și fosfolipide din sistemul triunghiular. Colesterolul sau în principal calculii biliari ai colesterolului sunt cele mai frecvente la persoanele din așa-numitele. Rasă europeană caucaziană care trăiește în latitudinile noastre. De foarte multe ori sunt unice, netede și rotunde, de dimensiuni diferite, uneori ajungând la dimensiuni în care piatra umple aproape întreaga cavitate a vezicii biliare. Sunt de culoare deschisă, moi și fragile.

Pietrele pigmentate sunt mai des mici și multiple, mai rar singulare și mari. Sunt mai dure cu culoarea maro-negru și forma poligonală. Acestea conțin în principal bilirubină și calciu. Apare la pacienții cu anemii hemolitice, hemoglobinoză, boli parazitare ale sistemului digestiv și infecții intestinale (E. coli).

Pietrele biliare mixte sunt relativ frecvente. Acestea sunt alcătuite din colesterol, bilirubină de calciu, celule epiteliale și alte componente ale bilei. Sunt galben-maronii, de dimensiuni diferite, adesea multiple cu densități diferite.

Clinica
Aproximativ 50% dintre purtătorii de calculi biliari nu au manifestări clinice. Această formă asimptomatică a bolii este cel mai adesea detectată prin examinarea cu ultrasunete aleatorie. În forma dispeptică, pacienții raportează greutate în hipocondrul drept, mai ales după ce au consumat alimente colecistochinetice - grăsimi, gălbenuș de ou, ciocolată, cafea, carne grasă și altele. Acești pacienți au balonare, greață, gust amar în gură, mai ales dimineața după trezirea din somn.

Cel mai caracteristic simptom este colica biliară - durere severă de criză în hipocondrul drept, răspândind până la talia dreaptă, umărul drept și umărul drept. Durerea apare brusc, cel mai adesea noaptea sau după masă, este puternică și chinuitoare, pacienții caută o poziție confortabilă și blândă. Uneori durerea are un debut treptat, dar cu o intensitate crescândă rapid. Colicile durează câteva ore, după care treptat cedează sau dispare brusc. Însoțit de greață și vărsături.

Complicațiile bolii biliare sunt: ​​colecistita acută, colecistita cronică, hidropsul, empiemul, colecistita gangrenoasă, perforarea vezicii biliare în cavitatea abdominală cu peritonită locală sau difuză, în ficatul cu abces sau în intestinul adiacent. Alte complicații includ colangita, cancerul vezicii biliare. Trecerea calculilor biliari din vezica biliară în conducta biliară comună (coledocolitiaza) are loc la 15% dintre pacienții cu colelitiază și apare adesea cu icter, cea mai severă complicație fiind pancreatita biliară.

Complicațiile inflamatorii observate ale sistemului biliar se datorează bacteriilor localizate în tractul digestiv, care pot trece în circulația portal de unde ajung în vezica biliară. Pe de altă parte, duodenul nu are efect antiseptic în interacțiunea sa cu sucul gastric și, astfel, permite infecția cu E. coli și bacil imuni.

Diagnosticul bolii biliare (colelitiaza) este construit pe baza:
- Date anamnestice și tabloul clinic tipic.
- Teste de laborator - niveluri crescute de colesterol și bilirubină, globule albe, enzime hepatice etc.
- Examinări instrumentale - ultrasunete, radiografie etc. (Fig. 1).

Examinarea cu ultrasunete (ecografia organelor abdominale) este o metodă sensibilă și rapidă pentru diagnosticarea bolii. De obicei este suficient și un mijloc de alegere, deoarece sensibilitatea sa este extrem de mare - peste 95% pentru pietrele mai mari de 1,5 mm. În plus, ultrasunetele abdominale pot detecta dimensiunea vezicii biliare, peretele îngroșat, stratificarea acesteia, colecțiile de lichide pericholecistite și alte semne de colecistită acută. Cu ultrasunete putem măsura diametrul coledocului și dacă acesta este peste 6 mm, să suspectăm obstrucția biliară. Ecografia endoscopică este utilizată pentru diagnosticarea calculilor ampulari - calculi biliari prinși în ampula Vateri.

Alte metode de detectare a colelitiazei sunt: ​​examinarea cu raze X, scaner, imagistica prin rezonanță magnetică. Prezența sau absența calciului în calculi biliari este determinată de raze X sau tomografie computerizată. Dacă se suspectează coledocolitiaza, se poate efectua ERCP (colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă), o examinare endoscopică combinată cu imagistica de contrast pentru a imagina căile biliare. În ultimii 10 ani, acest studiu a fost înlocuit cu colangiografie prin rezonanță magnetică. Tractul biliar poate fi imaginat și prin colangiografie transhepatică percutanată.

Tratament
Tratamentul depinde de forma clinică a bolii și de complicațiile care apar:

Colelitiaza asimptomatică: deoarece doar 25% dintre cei afectați au plângeri sau dezvoltă complicații în următorii 25 de ani, nu este nevoie de tratament. O excepție este „vezica biliară din porțelan”, care se recurge la operație din cauza riscului crescut de cancer!

Colelitiaza pronunțată
Tratamentul simptomatic al colicilor biliare: include dieta zero (post) timp de cel puțin 24 de ore, tratament parenteral cu antispastice, perfuzii electrolitice eventual analgezice opioide (fără Morfină!), tratament cu antibiotice în caz de infecție bacteriană suspectată, inclusiv antibiotice împotriva microorganismelor anaerobe. După colici, este prescrisă o dietă adecvată de economisire, excluzând alimentele și carnea grasă, alimentele prăjite, ouăle, condimentele picante, ciocolata, cafeaua, cacao, înghețata.

Îndepărtarea pietrelor se poate face chirurgical sau prin metode neoperatorii.
Tratamentul principal pentru boala de calculi biliari constă în îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare.

Colecistectomia chirurgicală se poate face în mod clasic prin laparotomie sau prin metoda laparoscopică (printr-o mică deschidere în peretele abdominal). Acesta din urmă este preferat. O piatră care a pătruns sau s-a format în conducta biliară principală (coledocolitiaza) este îndepărtată endoscopic prin papilosfincterotomie endoscopică și extracție sau intervenție chirurgicală a pietrei.

Tratamentul non-chirurgical al bolii biliare constă în dizolvarea calculilor cu acizi biliari - litoliză sistemică. În acest scop, se folosește tratamentul cu săruri biliare: acid ursofalkolic (Ursofalk), care inhibă absorbția colesterolului intestinal și formarea așa-numitelor cristale lichide care conțin colesterol. Este netoxic, nu crește colesterolul și în doze terapeutice nu provoacă diaree. Doza medie utilizată este de 10 mg per kg de greutate corporală. Efecte secundare: calcificarea calculilor biliari (10%).

Acidul chenodeoxicolic (Chenofalk) inhibă HMG-CoA reductaza (o enzimă cheie în sinteza colesterolului) și formarea micelelor de colesterol. Efecte secundare: diaree și creștere reversibilă a transaminazelor (în 1/3 din cazuri). Litoliza sistemică poate fi utilizată pentru calculii mici de colesterol plutitori cu diametrul de până la 10 mm, iar vezica biliară nu trebuie umplută mai mult de jumătate cu pietre care sunt libere de calcificări (evaluate de studiul Ro). Tratamentul calculilor biliari prin administrarea de săruri biliare este lung, deseori nereușit sau recurent. Se folosește din ce în ce mai puțin și datorită prețului ridicat.