Traducere: Maria Popova

Safiya Richardson, MD, MPH1.2; Jamie S. Hirsch, MD, MA, MSB1,2,3; Mangala Narasimhan, DO2; și colab

Semnificație: există informații limitate cu privire la caracteristicile și rezultatele clinice ale pacienților din SUA care au nevoie de spitalizare pentru boala coronavirus 2019 (COVID-19).

Obiectiv: Descrierea caracteristicilor clinice și a rezultatelor clinice ale pacienților spitalizați cu COVID-19 în sistemul de sănătate din SUA.

Proiectare, condiții și participanți: o serie de cazuri clinice de pacienți cu COVID-19 spitalizați în 12 spitale din New York City, Long Island și Westchester County, New York, în cadrul sistemului Northwell Health. Studiul a inclus pacienți spitalizați consecutiv în perioada cuprinsă între 1 martie 2020. și 4 aprilie 2020. inclusiv.

Expunere: Infecția cu sindrom respirator acut sever Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a fost confirmată de un rezultat pozitiv din testarea probelor nazofaringiene cu reacție în lanț a polimerazei la pacienții care au nevoie de spitalizare.

Principalele metode și rezultate: Rezultate clinice în timpul spitalizării, cum ar fi ventilația mecanică invazivă, terapia de substituție renală și moartea. De asemenea, sunt colectate date demografice, informații despre comorbiditățile majore, date despre semnele vitale și rezultatele testelor.

Concluzie și semnificație: Această serie de cazuri prezintă caracteristicile și rezultatele clinice timpurii ale pacienților spitalizați consecutiv cu COVID-19 confirmat în New York.

Repere

Întrebare: Care sunt caracteristicile, manifestările clinice și rezultatele pacienților spitalizați cu boală coronavirus 2019 (COVID-19) în Statele Unite?

Rezultate: În această serie de cazuri care implică 5.700 de pacienți spitalizați cu COVID-19 din New York, cele mai frecvente comorbidități au fost hipertensiunea, obezitatea și diabetul. Dintre pacienții care au fost externați sau au decedat (n = 2634), 14,2% au fost tratați în secția de terapie intensivă, 12,2% au fost tratați cu ventilație mecanică, 3,2% au fost tratați cu terapie de substituție renală și 21% au murit.

Sens: Acest studiu prezintă caracteristicile și rezultatele timpurii ale pacienților spitalizați cu COVID-19 din New York.

Primul caz confirmat de boală coronavirus 2019 (COVID-19) în Statele Unite a fost raportat în statul Washington la 31 ianuarie 2020. 1. La scurt timp după aceea, Washingtonul și California au raportat o epidemie, iar cazurile din Statele Unite depășesc în prezent numărul total de cazuri raportate în China și Anglia. 2 Incidența infecțiilor în New York, cu densitatea sa mare de populație, a depășit-o în orice alt stat, reprezentând mai mult de 30% din toate cazurile în Statele Unite până la 20 aprilie 2020. 3

Sunt disponibile informații limitate cu privire la caracteristicile și rezultatele clinice ale pacienților americani care au nevoie de spitalizare pentru această boală. Un studiu retrospectiv de cohortă din China a raportat că pacienții spitalizați erau predominant bărbați, cu o vârstă medie de 56 de ani; 26% au nevoie de terapie intensivă, iar rata mortalității este de 28% 4 Cu toate acestea, există diferențe semnificative între China și Statele Unite în ceea ce privește demografia populației 5, rata fumatului 6 și prevalența comorbidităților 7 .

Acest studiu descrie datele demografice, comorbiditățile majore, rezultatele testelor prezentate și rezultatele clinice ale primilor pacienți COVID-19 spitalizați consecutiv din New York Academic Health System.

Metode

Studiul a fost realizat la spitalele de la Northwell Health, cel mai mare sistem academic de îngrijire a sănătății din New York, deservind aproximativ 11 milioane de oameni din Long Island, Westchester County și New York City. Comitetul de etică al sănătății Northwell a aprobat această serie de cazuri ca un studiu de risc minim care a folosit informații colectate despre practica clinică de rutină și nu a necesitat consimțământul informat. Au fost incluși toți pacienții consecutivi suficient de bolnavi, care au nevoie de spitalizare și cu infecție confirmată cu sindromul respirator acut sever Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) cu rezultat pozitiv în testarea reacției în lanț a polimerazei a probelor nazofaringiene. Pacienții au fost internați în fiecare dintre cele 12 spitale de medicină și tratament de urgență ale Northwell Health între 1 martie 2020 și 2 aprilie 2020 inclusiv. Rezultatele clinice au fost monitorizate până la 4 aprilie 2020, data finală de urmărire.

Datele au fost colectate din baza de date a înregistrărilor medicale electronice (Sunrise Clinical Manager; Allscripts), iar toate analizele au fost efectuate cu versiunea 3.5.2 în limbajul de programare R (proiectul R pentru calculul statistic; Fundația R). Se consideră că pacienții au o infecție confirmată dacă rezultatele inițiale ale testului sunt pozitive sau dacă sunt negative, dar reevaluarea este pozitivă. Au fost efectuate teste repetate la pacienți în timpul spitalizării la scurt timp după ce rezultatele testului inițial au apărut în 2 cazuri: dacă a existat o probabilitate clinică ridicată de COVID-19 înainte ca rezultatele să apară sau dacă rezultatele inițiale negative au fost considerate cel mai probabil să fie false -pozițional.din cauza materialului prost luat. Transferurile pacienților de la un spital la altul din sistem sunt combinate și sunt considerate o singură vizită. Niciun pacient nu a fost transferat în afara sistemului. Pentru pacienții care au fost re spitalizați în timpul perioadei de studiu, au fost prezentate datele din spitalizarea inițială.

Rezultate

Rezultatele pacienților care au fost externați sau au murit

Dintre cei 2634 de pacienți care au fost externați sau au murit la sfârșitul studiului, 373 (14,2%) au fost tratați în secția de terapie intensivă în timpul spitalizării, 320 (12,2%) au fost supuși ventilației mecanice invazive, 81 (3,2%). tratat cu terapie de substituție renală și 553 (21%) au decedat (Tabelul 5). Începând cu 4 aprilie 2020, dintre pacienții care au nevoie de ventilație mecanică (n = 1151, 20,2%), 38 (3,3%) au fost externați, 282 (24,5%) au murit și 831 (72,2%) au rămas în spital. Mortalitatea la pacienții cu ventilație mecanică în grupele de vârstă 18-65 ani și peste 65 de ani. este de 76,4%, respectiv 97,2%. Mortalitate în grupele de vârstă 18-65 ani. iar peste 65 de ani, care nu aveau ventilație mecanică, au fost de 19,8%, respectiv 26,6%. Nu există decese în grupul de vârstă sub 18 ani. Numărul total de spitalizare este de 4,1 zile (IQR 2,3-6,8). Perioada medie de urmărire după externare a fost de 4,4 zile (IQR 2,2 - 9,3). Un total de 45 de pacienți (2,2%) au fost re spitalizați în timpul studiului. Timpul mediu până la spitalizare este de 3 zile (IQR 1,0-4,5). Dintre pacienții care au fost externați sau au murit la sfârșitul studiului, 436 (16,6%) aveau vârsta sub 50 de ani, cu un scor de 0 pe Indicele Comorbid Charleson, dintre care 9 au murit.

Rezultate în funcție de vârstă și factori de risc

Atât la pacienții externi, cât și la cei decedați, procentul pacienților tratați în unitatea de terapie intensivă sau în ventilația mecanică invazivă a crescut la grupa de vârstă 18-65, comparativ cu grupul de 65 de ani. (Tabelul 5). La pacienții externați, numărul de limfocite absolute mai scăzute în timpul cursului spitalului a fost raportat cu grupele de vârstă înaintate. La pacienții externi, frecvența rehospitalizării și procentul pacienților externi în centre specializate (cum ar fi casele de îngrijire medicală sau centrele de reabilitare), în loc să fie externate acasă, crește odată cu vârsta.

Pacienții cu diabet au fost mai predispuși la ventilație mecanică invazivă sau terapie intensivă decât cei fără diabet (Tabelul 1 din materialul suplimentar). Dintre persoanele decedate, pacienții cu hipertensiune au fost mai puțin susceptibili de a fi supuși ventilației mecanice invazive sau terapie intensivă decât cei fără hipertensiune. Procentul pacienților care au dezvoltat insuficiență renală acută a crescut în subgrupurile cu diabet, comparativ cu subgrupurile fără aceste boli.

Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei II

Informații despre tratamentul la domiciliu au fost disponibile pentru 2411 (92%) din cei 2634 de pacienți care au fost externați sau au murit la sfârșitul studiului. Dintre acești 2.411 pacienți, 169 (7,8%) au primit inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI), iar 267 (11,1%) au primit blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARB) la domiciliu. Numărul mediu de terapii totale la domiciliu a fost de 3 (IQR 0-7). Rezultatele utilizării ACEI sau ARB ca terapie la domiciliu la subgrupuri de pacienți cu hipertensiune sunt prezentate în Tabelul 2 din materialul suplimentar. Numărul total prezentat de pacienți cărora li se administrează ACEI sau ARB este disponibil în Tabelul 2 din materialul suplimentar, referindu-se doar la pacienții diagnosticați cu hipertensiune.

Dintre pacienții cărora li s-a administrat ACEI ca terapie la domiciliu, 91 (48,1%) au continuat să o primească în timpul șederii în spital, iar restul pacienților au întrerupt acest tratament în spital. Dintre pacienții care au primit ARB ca tratament la domiciliu, 136 (50,1%) și-au continuat internarea în timpul șederii în spital, iar restul pacienților au întrerupt acest tratament în spital. Dintre pacienții care nu au primit ACEI sau ARB ca terapie la domiciliu, 49 au început tratamentul cu ACEI și 58 au început tratamentul cu ARB în timpul spitalizării. Mortalitatea la pacienții hipertensivi care nu au primit ACEI sau ARB a fost de 26,7%; la cei care au luat ACEI - 32,7%; și cei care au luat ARB - 30,6%.

Discuţie

Acest studiu reprezintă prima serie majoră de cazuri clinice de pacienți spitalizați consecutiv cu boală COVID-19 confirmată în Statele Unite. Vârstnicii, bărbații și persoanele cu hipertensiune arterială preexistentă și/sau diabet sunt predominante în această serie, iar modelul este similar cu datele raportate de China. Cu toate acestea, mortalitatea în această serie de cazuri a fost semnificativ mai mică, probabil din cauza diferențelor în pragurile criteriilor de spitalizare. Acest studiu a raportat mortalitatea numai la pacienții cu anumite rezultate clinice (externare sau deces), iar un studiu pe termen mai lung ar putea dezvălui diferențe de mortalitate, deoarece diferite segmente ale populației au fost infectate. Rezultatele pentru mortalitate ridicată la pacienții ventilați sunt similare cu cele raportate din serii mai mici de cazuri clinice de pacienți cu boală critică din Statele Unite 10 .

Terapia ACEi și ARB poate crește semnificativ expresia ARNm a enzimei de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) 11, ceea ce duce la speculații cu privire la posibilele efecte secundare, protectoare sau bifazice ale tratamentului cu aceste medicamente 12. Acesta este un motiv important de îngrijorare, deoarece aceste medicamente sunt cele mai frecvente dintre toate clasele de medicamente utilizate în terapia antihipertensivă. Cu toate acestea, proiectarea acestor serii de cazuri clinice nu poate aborda complexitatea acestei probleme, iar rezultatele nu sunt adaptate factorilor cunoscuți care distorsionează rezultatul, cum ar fi vârsta, sexul, rasa, etnia, indicatorii statutului socioeconomic și bolile concomitente, cum ar fi diabetul. boli de rinichi și insuficiență cardiacă.

Mortalitatea a fost calculată numai pentru pacienții care au fost externați sau au murit la sfârșitul studiului. Acest lucru denaturează rezultatele către includerea mai multor pacienți care au murit recent în cursul lor de spital. Majoritatea pacienților din acest studiu se aflau încă în spital la sfârșitul studiului (3066, 53,8%). Ne așteptăm ca odată cu finalizarea cursului spitalicesc al acestor pacienți, mortalitatea raportată să scadă.

Limite

Acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, populația studiată a inclus numai pacienți din zona metropolitană New York. În al doilea rând, datele au fost colectate din baza de date electronică a înregistrărilor medicale. Acest lucru face imposibilă examinarea detaliată, posibil prin examinarea manuală a fișelor medicale. În al treilea rând, timpul mediu de urmărire după spitalizare a fost relativ scurt la 4,4 zile (IQR 2.2-9.3). În al patrulea rând, statisticile descriptive pentru subgrupuri nu au fost adaptate pentru potențiale distorsiuni. În al cincilea rând, datele privind rezultatele clinice au fost disponibile doar pentru 46,2% dintre pacienții internați. Lipsa datelor privind pacienții care au rămas în spital la sfârșitul studiului poate afecta rezultatele, inclusiv mortalitatea ridicată în rândul pacienților cu ventilație mecanică peste 65 de ani.

Concluzie

Această serie de cazuri clinice prezintă caracteristicile și rezultatele clinice timpurii ale pacienților spitalizați consecutiv cu boală COVID-19 confirmată în zona metropolitană din New York.

tabelul 1. Principalele caracteristici ale pacienților internați cu COVID-19.

masa 2. Rezultatele prezentate vitale și de laborator ale pacienților spitalizați cu COVID-19.

care
Abrevieri: COVID-19 - boala coronavirusului 2019; ECG- electrocardiogramă; IQR- gama interquartile; QTC - interval QT corectat.
Factori de conversie a Si: Pentru a converti alanina aminotransferaza, fosfataza alcalină, aspartatul aminotransferaza, creatinina kinaza și lactatul dehidrogenaza în µkat/L, se înmulțește cu 0,0167
a Semnele vitale de triaj, rezultatele inițiale de laborator și internările în spital sunt incluse pe baza relației cu caracteristicile pacienților cu COVID-19.
b Troponina I, troponina T, troponina T foarte sensibilă au fost utilizate pentru a egaliza frecvența dintre aceste instituții. Pentru a facilita, prezentăm numărul și procentul rezultatelor testelor care sunt peste limita superioară a normei limitelor individuale de referință pentru aceste 3 teste.
cu QTC este rezultatul citirii automate a ECG.

Tabelul 3. Caracteristicile spitalului și frecvența spitalizării

și spitalele universitare, cu excepția cazului în care se prevede altfel în mod explicit.
b Peste 1.200 de paturi de tratament de urgență au fost adăugate la sistem în martie 2020.

Tabelul 4. Distribuirea externărilor la intervale de 10 ani la pacienții internați cu COVID-19

Abrevieri: COVID-19- boala coronavirusului 2019; IQR - gama interquartile; NA - nu se aplică.
a Durata șederii începe cu momentul admiterii și se încheie cu ora externării, ora decesului sau la mijlocul nopții din ultima zi de colectare a informațiilor de studiu. Timpul petrecut în secția de urgență nu este inclus.

Tabelul 5. Rezultatele clinice și metodele la pacienții care au fost externați, decedați sau spitalizați la momentul finalizării studiului în funcție de vârstă.

Puteți vedea lista completă a surselor și mai multe informații despre articol Aici.