Prof. Dr. Dragomir Koev
MC „Clinica Prof. Koevi”, Varna

trebui

Asociația Americană a Diabetului (ADA) și Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) din 2012 recomandă inițierea tratamentului inițial cu metformină în diabetul zaharat nou diagnosticat, iar în caz de eșec al acestui tratament (HbA1c> 7%) să fie adăugat acestuia.un al doilea medicament antidiabetic oral sau insulină bazală. Dacă nici atunci obiectivul dorit nu este atins [8], se acordă atenție necesității individualizării în alegerea regimului de tratament, în funcție de caracteristicile bolii la un anumit diabet, luând în considerare avantajele și dezavantajele medicamentelor relevante, adică se recomandă un control glicemic mai strict (HbA1c 8,6 mmol/l - o valoare care corespunde unei hemoglobine glicate de 7,0%, atunci va fi cu adevărat necesar să se intensifice tratamentul diabetului zaharat, fie cu preparate orale, fie cu o insulină adecvată regim.

Iată locul de subliniat că menținerea unei diete diabetice care va îmbunătăți controlul glicemic nu trebuie subestimată. Monitorizarea greutății trebuie, de asemenea, monitorizată pentru a stimula reducerea obezității atât prin dietă, cât și printr-o activitate fizică mai mare. Trebuie avut în vedere faptul că consumul de cantități mari de alcool poate provoca hipoglicemie tardivă, în special în timpul tratamentului cu insulină sau sulfoniluree. Tratamentul trebuie individualizat atât din punct de vedere al obiectivelor, cât și al tacticii terapeutice, subliniind faptul că trebuie luate în considerare preferințele pacientului.

Această abordare este mai promițătoare decât algoritmii de tratament anteriori, dar este, de asemenea, dificil de aplicat în practică și este irațională, ținând chiar seama de considerații suplimentare: vârsta pacientului, tipul și natura muncii sale, activitatea fizică, obiceiurile nutriționale, starea socială, greutatea corporală, factorii culturali, prezența complicațiilor diabetice, alte boli concomitente (în special bolile cardiovasculare), prioritățile de sănătate, evitarea hipoglicemiei și realizarea unui cost mai mic al tratamentului. După analizarea considerațiilor de mai sus, trebuie selectată valoarea țintă individuală a HbA1c dorită. Dacă în diagnosticul diabetului zaharat, HbA1c este crescut și glicemia în jeun nu este mare, atacă hiperglicemia postprandială. În ciuda intențiilor bune, alegerea rămâne însă destul de dificilă și nu întotdeauna complet individualizată.

În avizul ADA/EASD din 2012, importanța hiperglicemiei postprandiale în controlul glicemic general a rămas subestimată, deși a jucat un rol cheie în atingerea nivelului dorit de HbA1c.

Cu toate acestea, Asociația Internațională a Diabetului (IDF) [1] și ADA (8) au publicat o versiune actualizată a propriilor recomandări anterioare, recunoscând că este de cea mai mare importanță să controlăm atât glicemia, cât și glicemia postprandială. care asigură un control glicemic cu adevărat optim. Glicemia postprandială ridicată crește HbA1c și induce disfuncții endoteliale, mai ales atunci când HbA1c este aproape de 7,0%. Dacă pacienții au niveluri sanguine de post la niveluri acceptabile și HbA1c ridicat, este necesar să se monitorizeze glicemia postprandială la 1-2 ore după începerea meselor și să se prescrie un tratament care scade glicemia postprandială sub 10 mmol/l, pentru a scădea și HbA1c.

ADA și EASD recomandă ca atunci când se detectează un nou diabet zaharat de tip 2 cu glicemie postprandială ridicată, simptome severe și HbA1c ridicat, insulina cu acțiune rapidă (fără sau cu medicamente pe cale orală) să înceapă imediat pentru a reduce glicemia după mese și până la De 3 ori./Zile în sincronizare cu mesele principale din timpul zilei. În al doilea rând, alternativa este de a începe tratamentul cu insulină bazală (cu acțiune lungă) pentru a obține HbA1c [3,4,8]. Această abordare este inacceptabilă pentru pacienți din mai multe motive:

  • Tratament mai complex.
  • Necesitatea unui control glicemic mult mai frecvent.
  • Risc ridicat de hipoglicemie, în special în cazul alimentației neregulate și a activității fizice ridicate.
  • Implementare dificilă în condițiile de angajare.
  • Calitatea vieții deteriorată, atunci când călătoriți pe distanțe mari de acasă, excursii.
  • Tratamentul mai scump, deși rambursat de NHIF.

Este adevărat, tratamentul cu insulină bazală este mai puțin împovărător, dar prezintă aceleași riscuri ca și insulina cu acțiune rapidă. Prin urmare, este în interesul pacientului să nu accepte acest tratament, ci să înceapă tratamentul conform regimului standard cu metformină sau terapie pe bază de incretină (agoniști ai receptorilor GLP sau inhibitori DPP-4), inițial ca terapie de sine stătătoare, și în caz de rezultat insuficient - în combinație cu metformină. Agonistul receptorului GLP, care se injectează o dată pe săptămână, este, de asemenea, convenabil pentru pacienții care lucrează și, dacă acest lucru se face în weekendul săptămânii, ritmul de lucru și alte angajamente în zilele lucrătoare nu sunt deranjate. Tratamentul cu insulină în diabetul zaharat de tip 2 nou diagnosticat ar trebui inclus ca primă opțiune în prezența sau riscul ridicat de cetoacidoză, precum și în glicemia extrem de ridicată sau în intervenții chirurgicale de urgență sau în alte condiții care pun viața în pericol.

Se știe puțin despre faptul că diferite populații etnice au tulburări diferite ale secreției de insulină în diabetul de tip 2. De exemplu, în populația asiatică în diabetul primar, tulburarea principală este lipsa primei faze a secreției de insulină, în timp ce în populația europeană debutul diabetului datorat rezistenței la insulină. Prin urmare, la asiatici, primul medicament care detectează diabetul de tip 2 este inhibitorul alfa-glucozidazei Acarbose, care reduce creșterea postprandială a zahărului din sânge, nu a metforminei, ca la populația europeană, pentru a reduce rezistența la insulină.
O nouă soluție pentru individualizarea tratamentului diabetului în practică este utilizarea algoritmului recent propus pentru tratamentul medicamentos al pacienților cu diabet zaharat de tip 2, dezvoltat de Societatea medicală finlandeză [2]. A creat un sistem computerizat care permite găsirea unei surse interactive online pentru crearea unui sistem terapeutic în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului, urmând sugestiile „pas cu pas” pentru diferitele opțiuni terapeutice.

Recent, Asociația Italiană a Diabetului a dezvoltat și publicat un plan de tratament pentru tratamentul individualizat al diabetului [5]. Acesta își propune să realizeze cel mai sigur control posibil al glucometabolitului, combinat cu posibilitatea alegerii tratamentului optim pentru cele mai frecvente fenotipuri ale diabetului zaharat de tip 2. Aceasta înseamnă luarea în considerare a următorilor indicatori: vârstă, indicele de masă corporală (IMC), prezența complicații macrovasculare, risc de hipoglicemie, insuficiență cardiacă concomitentă. Se pune accent pe necesitatea auto-monitorizării glicemiei la domiciliu, prin instruirea pacientului la ce ore să verifice zahărul din sânge și cum să țină un jurnal al rezultatelor testelor de zile și ore, deoarece acesta este un instrument pentru optimizarea tratamentului.

Regimul de tratament se bazează pe glicemia în post, înainte de mese și postprandial. Toate acestea sunt combinate cu luarea de decizii structurate în cunoștință de cauză pentru a optimiza regimul terapeutic. Aceasta asigură un tratament adecvat în conformitate cu condițiile reale de viață și nutriție, cu ajustări rapide atât în ​​tratament, cât și în alte componente ale controlului glicemic (nutriție, activitate fizică, stres, boli concomitente, alte medicamente concomitente, de exemplu corticosteroizi etc.). În plus, acest lucru evită „inerția clinică”, în care odată prescris tratamentul nu se modifică nu doar luni, ci rareori ani de zile. Acești algoritmi sunt de asemenea disponibili on-line în engleză și italiană [6] .

Standardele stricte moștenite din anii anteriori pentru un control glicemic strict pentru întreaga populație de diabet domină încă în practica clinică a endocrinologilor din Bulgaria. Acestea sunt, de asemenea, instigate de unele companii farmaceutice, care sugerează în mod constant prin reclame în revistele medicale că scopul tratamentului „pentru majoritatea diabeticilor” este menținerea HbA1c [13]. Evident, acestea sunt fapte foarte nedorite și sunt contrare cerințelor pentru o abordare individualizată în tratamentul diabetului, fără a menționa riscul crescut de deces cardiovascular. Toate acestea necesită un control glicemic mai liberal decât să realizeze HbA1c cu orice preț [14]. Pe de altă parte, pentru perioada 01.01.2007 până la 31.12.2011, 97.648 de pacienți cu hipoglicemie indusă de insulină au fost internați anual la centrele de urgență americane, iar o treime dintre aceștia au trebuit să fie spitalizați din cauza stării lor severe. La mai mult de jumătate din toți pacienții, zahărul din sânge a fost [14]. Un alt factor de risc pentru hipoglicemie este administrarea terapiei cu insulină la pacienții tratați cu sulfoniluree care continuă să le ia cu insulină, ceea ce nu este neobișnuit [15]. .

Dogma „controlului glicemic strict” nu rezistă testului timpului [7,9,11,12]. O serie de studii din ultimii doi ani au arătat că tratamentul cu insulină intensificat în diabetul zaharat de tip 2 este însoțit de o creștere a hipoglicemiei vizibile și ascunse (nebănuite), care este mult mai periculoasă pentru sănătatea și viața pacienților decât pentru sănătatea percepută. beneficii.în special pentru vârstnici [9-12,14]. În acest sens, am observații personale ale diabeticilor internați în spitalul în care lucrez în prezent.

Medicamentele care realizează controlul bun dorit al factorilor de risc individuali în diabetul de tip 2 nu afectează întotdeauna riscul global pentru sănătatea pacientului [9,16]. Scopul tratamentului este de a prelungi viața pacientului fără accidente cardiovasculare, neuropatie dureroasă, insuficiență renală, amputări și orbire, precum și fără riscul efectelor secundare ale medicamentului. Medicamentele care scad glicemia nu prelungesc automat viața fără complicații diabetice. Prin urmare, pentru a înregistra un nou medicament antidiabetic, Agenția SUA de aplicare a drogurilor (FDA) necesită în prezent dovezi că nu numai că scade glicemia, ci și dovezi că reduce riscul de evenimente cardiovasculare cu cel puțin 80% [16]. .

Există deja multe dovezi că un control glicemic strict nu este suficient pentru sănătatea unui diabetic și pentru a-i prelungi viața. Recent a fost publicat un articol [10] care prezintă o meta-analiză a 20 de studii clinice care comparau 15.269 de pacienți randomizați cu diabet zaharat de tip 2 pe tratament intensificat cu insulină și 13.345 de pacienți randomizați cu diabet zaharat de tip 2 în terapia convențională cu insulină. Au fost excluse persoanele cu ficat, rinichi și alte boli grave preexistente. Urmărirea a fost de 5 ani. Rezultatele finale au arătat că tratamentul cu insulină intensificat nu a redus mortalitatea generală, riscul de infarct de miocard non-fatal și nefropatie în comparație cu tratamentul convențional (risc relativ 1.1). Doar riscul de retinopatie a fost semnificativ mai mic la pacienții tratați cu un tratament intensificat (risc relativ 0,80). Cu toate acestea, tratamentul intensificat a fost însoțit de o creștere cu 30% a riscului de hipoglicemie severă [7]. .

Recomandările publicate până acum se bazează pe opinii ale experților în caz de dovezi științifice insuficient de fiabile și în prezența contradicțiilor și ambiguităților. Decizia finală pentru tratamentul individualizat al fiecărui pacient specific cu diabet de tip 2 rămâne la clinicianul care îl cunoaște cel mai bine, persoana care tratează, starea sa de sănătate, nevoile și caracteristicile sale, mediul în care trăiește și capacitatea sa de a aborda provocări ale tratamentului [17] .

Fiecare pacient cu diabet de tip 2 ar trebui să aibă un obiectiv individual pentru valoarea hemoglobinei glicate, care trebuie atinsă și menținută în timp. Acest obiectiv ar trebui determinat în comun de către medicul curant și de pacientul însuși și ar trebui să se evalueze anual dacă acest obiectiv va rămâne în viitor sau va trebui să fie actualizat în cazul unor modificări ale sănătății și stilului de viață al pacientului. Controlul glicemic strict înseamnă respectarea strictă a valorii individuale optime a HbA1c printr-un plan de tratament individual adecvat. Cu toate acestea, pentru a avea o sănătate bună și o viață lungă, un pacient cu diabet de tip 2 trebuie să aibă un control bun nu numai al glicemiei, ci și al altor factori de risc cardiovascular.