Conf. Dr. Dilyana Vicheva, MD
MU, Plovdiv

trebuie

Rezumat: Otita acută înseamnă o infecție a urechii medii cu debut acut, semne de inflamație și prezența unui revărsat. Acesta este unul dintre cele mai frecvente diagnostice la copii. Aproximativ 2/3 din toți copiii au avut cel puțin un episod de OSO înainte de vârsta de 1 și 80% au avut unul înainte de vârsta de 3 ani. Diagnosticul OSO este considerat cert în cazul apariției bruște, cu simptome de otită medie și semne de lichid în urechea medie. Tratamentul este conservator și, dacă este necesar, operativ. Este necesară prevenirea și examinarea medicală a copiilor care suferă de TOC frecvent. Intervenția la timp a otorinolaringologilor este esențială pentru tratamentul și gestionarea adecvată a otitei medii acute la copiii bulgari.

Cuvinte cheie: otită medie acută, diagnostic precis, tratament adecvat, prevenire.

Introducere

Otita acută înseamnă o infecție a urechii medii cu debut acut, semne de inflamație și prezența unui revărsat. Acesta este unul dintre cele mai frecvente diagnostice la copii. Afectează pacienții de toate vârstele, incl. și nou-născuți, dar, în practică, clinicienii deseori îl diagnostică excesiv. Otita medie acută (ATS) este considerată recurentă atunci când există 3 episoade în decurs de 6 luni sau patru sau mai multe episoade în decurs de 1 an. Prin urmare, cunoașterea bolii și tratamentul adecvat al acesteia sunt importante pentru rezultat și, prin urmare, soarta copilului.

Epidemiologie

Aproximativ 2/3 din toți copiii au avut cel puțin un episod de OSO înainte de vârsta de 1 și 80% au avut unul până la vârsta de 3 ani. Această predispoziție a celor mai tineri la boală este determinată de caracteristicile imunologice (perioada de producție fiziologic scăzută de imunoglobuline proprii și lipsa anticorpilor împotriva S. pneumoniae) și de factorii anatomici (trompă Eustachian scurtă și mai largă, care iese la un unghi mai mic).

În ciuda progreselor în domeniul sănătății publice și al îngrijirilor medicale, incidența OSC-urilor a crescut în ultimii 10-20 de ani. Boala este observată în principal în lunile de iarnă.

Etiologie

Cunoașterea cauzelor OSO este importantă pentru alegerea antibioticului. Fără îndoială, cea mai mare importanță a bacteriilor, care este dovedită în 70-93% din cazuri. Rolul virușilor este limitat, RSV fiind cel mai frecvent. Într-o proporție semnificativă a cazurilor, testele microbiologice și virologice rămân negative.

Datele pentru țara noastră arată rolul următorilor agenți bacterieni în etiologia OCO: Str. pneumonie - 36%; H. influenzae - 22%; Sf. aureus - 18%; M. catarrhalis - 8%; Str. β-haemolyticus grup A - 8%; E. fecalis - 6%; H. parainfluenzae - 2%.

Cu toate acestea, aceste rezultate nu sunt diferite de rezultatele publicate în multe țări europene. Principalele izolate prezintă o sensibilitate foarte bună a celui mai frecvent utilizat antibiotic în aceste cazuri - Amoxicilină sau Amoxicilină/acid clavulonic.

Factori de risc pentru dezvoltarea OSC-urilor:

  • Factorii pacienților: copii prematuri sau cu greutate mică la naștere; copilarie timpurie; povara familiei; imunitate compromisă; anomalii cranio-faciale; boli neuromusculare; predispoziție alergică etc.
  • La sugarii care au fiziologic o trompă Eustachiană mai scurtă și mai largă, mai ales atunci când suferă de curgerea nasului persistentă și infecții frecvente ale PIB-ului, sunt create condiții prealabile pentru un mediu stabil și revărsat în urechea medie.
  • Hrănirea artificială și utilizarea pe termen lung a unei sticle de suzetă, precum și a unei suzete.
  • Factori de mediu - expunerea la fum de tutun, praf etc. poluanți.
  • Condiții de viață nefavorabile și/sau statut socio-economic scăzut.
  • Sezon toamna-iarna si imunitate redusa.

Fiziopatologie

Otita medie acută apare de obicei ca o complicație a unei infecții virale GVD anterioare care are ca rezultat permeabilitatea redusă a trompei lui Eustachian. Căptușeala urechii medii absoarbe aerul disponibil. Dacă nu este aerat din cauza obstrucției tubului eustachian, se obține o presiune negativă, ceea ce duce la colectarea lichidului interstițial în tub și la crearea unui revărsat seros. Este o condiție prealabilă și un mediu favorabil pentru creșterea microbiană. Dacă această creștere este suficient de rapidă, apare inflamația urechii medii, cu natură sero-catarală, fibrinoasă, hemoragică, purulentă sau necrotică. Membrana timpanică este îngroșată și inflamată și apare adesea ruptură spontană. Agenții cauzali ai infecției pot pătrunde în cavul timpan pe cale hematogenă sau prin membrana timpanică în sine.

Tablou clinic

Mama raportează febră, dureri de urechi (otalgie), neliniște, amețeli, otoree și multe altele. Combinația de febră și durere acută a urechii poate fi bazată pe copiii cu vârsta peste 3 ani. La cei mai tineri, OCO trebuie întotdeauna luat în considerare în caz de stare neclară a temperaturii, însoțită de neliniște, vărsături și alte simptome clinice. În aceste cazuri, indicațiile pentru otoscopie sunt extinse. În ea, membrana timpanică prezintă de obicei semne de inflamație, începând cu hiperemia mucoasei și ducând la formarea unui revărsat purulent în urechea medie în absența mobilității membranei. De obicei, există o proeminență în cadranul posterior. Perforația spontană apare de obicei în cea mai agitată noapte și este localizată în cadranul posterior sau inferior posterior de m. timpani. În același timp, pacientul obține de obicei o ușurare rapidă de la otalgie, iar mama găsește o picătură de puroi pe perna bebelușului (copilului).

Dezvoltarea bolii

Efuziile recurente ale urechii medii duc adesea la pierderea auzului și întârzierea vorbirii în copilăria timpurie [12]. După un episod de OSO, aproximativ 45% dintre copii au revărsat seros în urechea medie timp de 1 lună, după care această proporție scade cu 10% după 3 luni de boală. Majoritatea perforațiilor spontane ale membranei timpanice se închid, dar unele rămân. Apariția colesteatomului cu distrugerea osiculelor auditive la copiii mici este o complicație rară. OCO nu este considerat a fi o sursă majoră de bacteremie sau este urmat de afectarea meningeală, dar este posibilă mastoidita.

Diagnostic

Se bazează pe tabloul clinic și datele otoscopiei [1,2]. Informații suplimentare pot fi obținute prin otoscopie pneumatică, timpanometrie și examinarea auzului [3]. În cazurile îndoielnice, se poate efectua paracenteza. Diagnosticul OSO este considerat cert în cazul apariției bruște, cu simptome de otită medie și semne de lichid în urechea medie [8]. .

Diagnosticul diferențial este necesar cu alte boli: otita externa; miringită buloasă; Herpes zoster, care implică canalul auditiv extern; mastoidita acută etc.

Complicații

Acestea apar cel mai adesea cu un diagnostic tardiv și un tratament necorespunzător. Se observă otoantrită, tromboză sinusală, meningită, abces cerebral, abcese subdurale, labirintită acută, pareză periferică de n. facialis, sindromul Gradenigo (o combinație de inflamație purulentă a urechii medii, durere retroorbitală datorată implicării ramurii oculare a n. trigeminus și paralizie ipsilaterală a n. abducens). Perforația persistentă a membranei timpanice duce la otită medie cronică [16] .

Tratament conservator

Se efectuează în cursul OSO la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 12 ani. Aceștia sunt copii sănătoși până acum, fără boli concomitente, care pot schimba cursul OSO [1,2,4] .

Prevenirea CSR:

  • Vaccinuri antigripale - eficacitatea acestui tip de vaccin împotriva bolilor respiratorii virale este incontestabilă. Potrivit lui P. Marchisio și colab. utilizarea acestui tip de vaccin reduce episoadele de OSO cu 43,7% comparativ cu grupul tratat cu placebo [13,14] .
  • Vaccin pneumococic - există 7 (PCV-7) (4, 6B, 9V, C14.18, 19F, 23F), 10 (serotipuri 7-valente + serotip 1, 5, 7) și 13 (serotipuri 10-valente + serotip 3), 6A, 19A) vaccinuri de valență. Analiza datelor științifice pentru cercetare din aplicarea acestui tip de vaccinuri în SUA și Canada arată o reducere de până la 43% a OCO la copii. Introducerea acestui tip de vaccinare în Bulgaria arată o reducere semnificativă a incidenței TOC în țara noastră. Vaccinul pneumococic conferă imunitate aproximativ 85% din aceste serotipuri responsabile de OCO [15] .

Principalele obiective ale tratamentului conservator:

  • Tratament antibiotic care începe imediat sau până la 72 de ore după diagnostic.
  • Influența durerii.
  • Reevaluarea diagnosticului și a tratamentului inițial prescris în absența efectului său.

Astăzi, există două abordări pentru tratarea TOC [1]. Primul, numit „monitorizare și așteptare”, își propune să limiteze suprautilizarea antibioticelor prin încurajarea utilizării raționale a acestora în fața creșterii rezistenței la antibiotice. În al doilea, chiar și suspiciunea OSO necesită inițierea imediată a terapiei etiologice. Care dintre cele două abordări va fi aplicată depinde de mai mulți factori: vârsta copilului, certitudinea diagnosticului, severitatea cursului și capacitatea de a urmări copilul.

Comportamentul în așteptare este recomandat numai la vârsta de 6 luni în caz de diagnostic incert și/sau evoluție ușoară. În aceste cazuri, este foarte important ca copilul să fie urmărit, ceea ce necesită înțelegere și asistență din partea părinților.

Apariția rezistenței la agenți antimicrobieni are o mare importanță în tratamentul OCO. Și în ultimele două decenii, studiile au arătat că în Statele Unite, 50-100% din H. influenzae și M. catarrhalis izolate din PIB, datorită producției de β-lactamază, sunt rezistente la Amoxicilină și la unele cefalosporine orale (cefprozil și ceclor), respectiv. Pentru Str. pneumoniae acest lucru este adevărat în 15-50% din cazuri.

Pentru Bulgaria, datele din 2006 din sistemul de supraveghere națională a structurii etiologice a infecțiilor, rezistența la antibiotice și consumul de antibiotice BulSTA arată că rezistența la amoxicilină și/sau ampicilină H. Influenzae și M. catarrhalis izolate din PIB la pacienții ambulanți în toate grupele de vârstă au fost de aproximativ 28 și 66%, iar la pacienții spitalizați au ajuns la 44 și, respectiv, 80%.

Recomandări pentru terapia antimicrobiană inițială (Tabelul 1):

  • La copiii cu vârsta sub 6 luni, chiar dacă se suspectează numai TOC, tratamentul cu antibiotice este început imediat din cauza riscului de evoluție severă și complicată [5]. .
  • Între vârstele de 6 luni și 2 ani, tratamentul cu antibiotice se începe doar cu un diagnostic clar sau un curs sever al bolii.
  • Peste 2 ani, tratamentul se începe doar cu un diagnostic clar și un curs sever.

Când se decide asupra tratamentului cu antibiotice pentru OCO, una dintre recomandările actuale este tratamentul cu o doză mare de amoxicilină (80-90 mg/kg în două doze) sau o doză mare de amoxicilină cu acid clavulanic (90/6,4 mg/kg, de asemenea, în două doze) [17]. Care dintre cele două opțiuni va fi utilizată depinde de severitatea cursului, de cauza probabilă și de probabilitatea ca acesta să fie rezistent la amoxicilină [7]. .

tabelul 1. Recomandări în conformitate cu consensul mondial și bulgar pentru tratamentul cu antibiotice al OSO [1] .

Temperatura ≥39 ° C și/sau durere severă

în ureche

Terapia inițială

Terapie după 48-72 de ore de observare

Terapie după 48-72 de ore înainte de terapia AB