Dr. Dimitar Simov, Revista MD, noiembrie 2013

tratarea

Chirurgia bariatrică (BH) pentru controlul diabetului de tip 2 (DT2) la pacienții obezi a fost clasată printre cele mai semnificative 10 realizări medicale din 2013 de către clinica americană Cleveland * (1). Vă oferim o scurtă prezentare generală a motivelor acestei recunoașteri.

Conform orientărilor Federației Internaționale a Diabetului (IDF), publicate în 2011 (2, 3), BH este o procedură gastro-intestinală pentru obținerea unei pierderi semnificative în greutate și, prin urmare, este:

- o soluție terapeutică adecvată la pacienții cu DT2 și obezitate de grad înalt (IMC = /

- o soluție terapeutică alternativă adecvată la pacienții cu DT2 și obezitate ușoară până la moderată (IMC între 30 și 35 kg/m2 - în cursa europeană) care nu pot realiza un control glicemic adecvat cu un regim optim de terapie medicamentoasă (sau dacă terapia de scădere a glucozei duce la creșterea în greutate suplimentară), mai ales în prezența altor factori de risc pentru bolile cardiovasculare

Chirurgia bariatrică duce la beneficii semnificative pentru sănătate, cum ar fi scăderea hiperglicemiei sau chiar normalizarea nivelului glicemiei, scăderea tensiunii arteriale și a colesterolului și îmbunătățirea apneei obstructive de somn și a complicațiilor micro- și macrovasculare legate de diabet. Prin urmare, IDF definește această intervenție chirurgicală drept „bariatric-metabolică” sau „diabetologie intervențională”.

BH este asociat cu un control îmbunătățit al DT2 (scăderea glicemiei și reducerea sau oprirea medicamentelor antidiabetice) și încetinirea progresiei toleranței afectate a glucozei la diabet la pacienții cu obezitate severă.

Acest tratament este rentabil la pacienții cu DT2 și obezitate. În cazurile de obezitate de grad înalt, conduita BH duce la o reducere a mortalității globale.

Chirurgia gastrointestinală este utilizată pentru a obține pierderea în greutate și pentru a menține pierderea în greutate prin reducerea aportului alimentar (energetic). Studiile arată că BH poate oferi o scădere în greutate mult mai mare și durabilă decât toate celelalte măsuri (modificări ale stilului de viață sau medicamente pentru scăderea în greutate).

Rezultatele unui studiu de intervenție potențial cu subiecți obezi suedezi (SOS) au arătat că BH ar putea obține o incidență semnificativ mai mare a remisiunii DT2 la pacienții cu obezitate de grad înalt decât martorii: în al doilea an de urmărire, remisia a fost observată în 72% din pacienți.participanții operați au comparat cu 21% (de 8,42 ori mai des), iar la vârsta de 10 - până la 36% față de 13% (de 3,45 ori mai des). Remisia a fost definită ca niveluri de glucoză plasmatică în repaus alimentar

La pacienții supuși BH, o incidență semnificativ mai mică a progresiei către diabet a fost găsită în același studiu suedez (în al doilea an de urmărire - 1 față de 8% și în al 10-lea an - 8 față de 24% din controale).

Modificările medii în greutate la 2, 10, 15 și 20 de ani după intervenție au fost: -23%, -17%, -16% și -18%, respectiv, comparativ cu 0%, 1%, -1% și - 1% în grupul de control.

În comparație cu terapia convențională, BH a fost, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă pe termen lung a mortalității globale (-29%), cu o incidență redusă a infarctului miocardic (-29%), accident vascular cerebral (-34%) și carcinoame la femei (- 42%).

BH include diverse proceduri chirurgicale la nivelul tractului gastro-intestinal superior, care au ca scop obținerea unei pierderi semnificative în greutate și menținerea acestei pierderi pe termen lung. BH poate fi restrictivă, malabsorbție sau o combinație a ambelor.

Procedurile restrictive reduc volumul stomacului, astfel mai devreme senzația de sațietate și limitează aportul caloric total. Pacienții nu pot mânca în exces din cauza apariției unui disconfort semnificativ și a greaței.

Procedurile de malabsorbție creează „căi” separate în tractul gastro-intestinal pentru hrană și secreția biliară/pancreatică. Aceasta are ca rezultat o zonă relativ scurtă a intestinului subțire pentru digestia enzimatică și absorbția nutrienților.

Cele mai frecvent utilizate proceduri, în mare parte restrictive, sunt bandajul gastric reglabil laparoscopic (LAGB) și gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG).

În LAGB, un inel din silicon cu o curea gonflabilă interioară este implantat în jurul abdomenului superior. Acest lucru creează un mic sac stomacal cu o deschidere îngustă, deoarece mișcarea alimentelor prin sac este încetinită și acest lucru creează o senzație de sațietate. Inelul poate fi reglat la anumite intervale.

Gastrectomia manșonului (longitudinal) îndepărtează aproximativ 85% din stomac și ia forma unui tub sau manșon alungit. Această tehnică elimină cupola stomacului, care secretă grelina (un hormon care reglează senzația de foame).

Bypassul gastric cu bucla Y Roux (RYGB, gastrojejunostomie) este în primul rând o procedură restrictivă cu niveluri diferite de malabsorbție. Inițial, se creează un mic sac gastric cu disecție și sutura stomacului. Ulterior, o porțiune din intestinul subțire se conectează la acest sac în formă de Y (bucla Roux). Astfel, alimentele înconjoară majoritatea stomacului, duodenului și a unei părți a intestinului subțire.

Diversiunea biliopancreatică (BPD, cu sau fără întrerupător duodenal - BPD-DS) este în primul rând o procedură de malabsorbție în care se rezecă 3/4 din stomac. Capătul intestinului subțire se conectează la capătul astfel format al stomacului, iar partea sa inițială (inclusiv duodenul, unde se deschid canalele biliare și pancreatice) se conectează cu intestinul subțire în apropierea tranziției sale către colon.

După BPD, enzimele biliare și sucul pancreatic intră în contact limitat cu alimentele ingerate și sunt absorbite în funcție de nivelul de legare al proximalului la distal. Această procedură este asociată cu un risc de anomalii metabolice grave: hipoalbuminemie, hipocalcemie și deficit de vitamina D și este utilizată mai rar.

Un balon gastric poate fi utilizat la pacienții cu risc operativ ridicat. Gastroscopic, un balon de silicon (non-operativ) este plasat în lumenul stomacului, care este umplut cu lichid până la un diametru de 10 cm. Balonul creează o senzație de greutate în stomac și sațietate, ceea ce duce la restricționarea nutriției și reducerea greutății cu 20-30 kg.

Recent, a fost utilizat dispozitivul EndoBarrier (tub sintetic cu o lungime de aproximativ 60 cm pentru by-pass duodenal-jejunal), care este plasat și endoscopic în părțile superioare ale intestinului subțire (după duoden).

În 2008, a fost publicat primul studiu clinic randomizat, care arată avantajul îndoirii gastrice pentru a controla hiperglicemia asupra terapiei medicamentoase optime (OMT) la pacienții cu DT2 (5).

Metanaliza diferitelor modificări ale BH a arătat o rată de remisiune a hiperglicemiei de 70-72% (6).

Două studii randomizate au constatat în paralel că BH a obținut un control glicemic mai bun la pacienții obezi și DT2 decât terapia medicamentoasă optimă (7, 8).

Pentru o perioadă de urmărire de doi ani după BH, remisiunea diabetului a fost observată la 75% dintre pacienții cu bypass gastric (RYGB) și la 95% dintre cei cu gastrectomie „cu mânecă” și în niciunul dintre medicamente (7).

Nivelurile de hemoglobină glicată A1c (HbA1c)

La o conferință a American Southern Surgical Association din decembrie 2012, au fost prezentate rezultatele unui studiu observațional, care a arătat o reducere cu 78% a complicațiilor microvasculare, 61% a complicațiilor macrovasculare și 75% în alte evenimente vasculare (după 20 de luni de urmărire). la pacienții cu DT2 și obezitate moderată până la severă după BH (9).

Conform rezultatelor unui studiu de cohortă retrospectiv la pacienții cu obezitate de grad înalt și DT2, bypassul gastric poate duce la remisia completă inițială a tulburărilor glicemice în 68,2% din cazuri (durata medie a remisiunii 8,3 ani), dar în aproximativ o treime din boala progresează (date de laborator despre hiperglicemie sau necesitatea agenților care scad glucoza pentru a menține controlul glicemic) din nou în termen de cinci ani (10).

Predictorii semnificativi ai remisiei complete și re-progresiei (recidivă) au fost un control glicemic preoperator slab și o durată lungă de tulburări metabolice.

Cele mai frecvente complicații ale BH sunt infecțiile pulmonare (2,3%), iar mortalitatea în primele trei luni este de 2,36%. Decesele se datorează în principal sepsisului datorat dehiscenței anastomozei intestinale. Incidența complicațiilor este în scădere datorită utilizării tot mai mari a tehnicilor endoscopice.

Eficiența economică a BH studiată în SUA arată o creștere inițială a costului mediu al tratamentului unui pacient cu DT2 cu 9,7% în primul an postoperator, dar o scădere a costurilor în al doilea an cu 34,2% și în al treilea an - cu 30% din valoarea preoperatorie a tratamentului (11).

În unele cazuri, există un deficit de vitamine și oligoelemente, care trebuie compensat. Există, de asemenea, dovezi ale unei incidențe crescute a pietrelor la rinichi. Atitudinea psihologică și măsurile pentru schimbarea obiceiurilor alimentare și a stilului de viață sunt importante la toți pacienții postoperator.

** STAMPEDE - Tratamentul chirurgical și medicamentele pot eradica eficient diabetul

Pentru informații suplimentare:

Chirurgie bariatrică - cea mai eficientă terapie la pacienții obezi cu diabet de tip 2. Doctor D, nr. 2, iunie 2012 http://spisaniemd.bg

Surse utilizate:

2. Intervenții chirurgicale și procedurale bariatrice în tratamentul pacienților obezi cu diabet de tip 2. O declarație de poziție de la International Diabetes Federartion Taskforce on Epidemiology and Prevention http://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.pdf

3. Dixon J., Zimmet P., Alberti K., Rubino F. Chirurgie bariatrică: o declarație IDF pentru diabetul obez de tip 2. Diabet Med. 2011; 28 (6): 628-642 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3123702

4. Sjostrom L. Revizuirea rezultatelor cheie din studiul suedezilor obezi (SOS) - un studiu de intervenție controlată prospectivă a chirurgiei bariatrice. J Intern Med. 2013; 273 (3): 219-234 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/ (ISSN) 1365-2796/numere

5. Dixon J., O'Brien P., Playfair J. și colab. Banda gastrică ajustabilă și terapia convențională pentru diabetul de tip 2: un studiu controlat randomizat. JAMA 2008; 299 (3): 316-23 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx? Articleid = 1149302

6. Reis C., Alvarez-Leite J., Bressan J. și colab. Rolul chirurgiei bariatric-metabolice în tratamentul diabetului obez de tip 2 cu indice de masă corporală