biliar transhepatic

1. Ce este drenajul endoscopic?

Deoarece sfincterotomia endoscopică și extracția calculului au fost efectuate cu succes în 1973. metoda a devenit esențială pentru tratamentul unei game largi de patologii, inclusiv a colangitei acute. Un număr mare de studii constată că utilizarea metodei este asociată rata scăzută de morbiditate și mortalitate. Leese și colegii săi (1986) au descoperit că tratamentul endoscopic s-a desfășurat mai bine decât intervenția chirurgicală într-un studiu retrospectiv non-randomizat care a implicat 82 de pacienți.

Pacienții tratați cu sfincterotomie endoscopică au mortalitate semnificativ mai mică 4,7% din cei operați - 21,4%, în ciuda faptului că pacienții din grupul endoscopic erau semnificativ mai în vârstă, cu un risc chirurgical mai mare.

Avantajele metodei endoscopice comparativ cu intervenția chirurgicală la pacienții cu colangită acută au fost demonstrate pentru prima dată într-un studiu randomizat prospectiv realizat de Lai și colab. Din Hong Kong în 1992. În el, 82 de pacienți severi cu OX au fost randomizați pentru drenaj endoscopic sau intervenții chirurgicale de urgență după ce coledocolitiaza a fost detectată de ERCP.

Drenajul endoscopic a inclus papilotomia și plasarea unui dren nazobiliar. Încercările de calcul al extracției nu au fost efectuate în timpul procedurii endoscopice inițiale. După colangită, 16 pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale definitive și 25 tratați definitiv endoscopic (64 pacienți au suferit o intervenție chirurgicală).% Vs. 34 %) și mortalitate mai mare (32% față de 10%) comparativ cu metoda endoscopică. Aceasta confirmă faptul că calea endoscopică pentru drenaj și controlul septicemiei în colangita acută severă cauzată de coledocolitiază este mai bună decât cea chirurgicală.

Studii recente au arătat că drenajul endoscopic poate fi efectuat cu o mortalitate și morbiditate mult mai mici decât intervenția chirurgicală și poate elimina în mod eficient endotoxinemia asociată OH. Într-un studiu recent, ERCP a fost utilizat pentru a trata 898 de pacienți cu colangită acută din cauza litiazei 49 cu OX datorită stenozei ductale. Toți pacienții au fost tratați cu succes cu o rată a mortalității de 0,42% și o rată de complicații de 6%. Doar doi au avut nevoie de tratament chirurgical suplimentar: unul pentru pancreatită și unul pentru perforație.

Mortalitatea și morbiditatea cresc odată cu timpul de intervenție întârziat de la debutul colangitei acute până la procedura de drenaj, astfel încât un pacient cu colangită severă sau unul care nu răspunde la terapia conservatoare are nevoie de intervenție endoscopică urgentă - decompresie biliară sau altă procedură de drenaj în caz de eșec al endoscopiei.

2. Ce este drenajul biliar transhepatic percutanat?

Tradiţional se evită drenajul biliar transhepatic de urgență la pacienții cu colangită acută supurativă datorită asocierii cu o frecvență ridicată a complicațiilor - până la 50%. Cu toate acestea, cu dezvoltarea tehnicilor radiologice intervenționale în fața colangiografiei cu ac fin, complicațiile asociate cu scăderea procedurii și PTBD este o metodă utilizată pentru decompresia de urgență.

Ar trebui să se acorde prudență la injectarea contrastului în sistemul biliar, deoarece dacă presiunea intraductală este mult crescută, septicemia poate fi agravată. Scopul principal al drenajului biliar transhepatic percutanat este de a asigura drenajul, deoarece colangiografia definitivă poate fi întârziată până la copierea fazei acute a colangitei. PTBD de urgență realizează un drenaj biliar de succes în aproape 100%, cu o rată de complicații de aproximativ 10% și mortalitate cu 5%.

Principalul avantaj al drenajului biliar transhepatic percutanat în comparație cu chirurgia și endoscopia este că acesta nu este nevoie de anestezie generală sau sedare sistemică, care poate duce la instabilitate hemodinamică sau complicații respiratorii. Partea slabă a metodei este necesitatea puncției ficatului, care în condiții de sepsis și trombocitopenie poate duce la peritonită biliară, hemoperitoneu, hemobilie.

Având în vedere rata de complicații ridicată și rata de succes mai mică în comparație cu calea endoscopică, drenajul biliar transhepatic percutanat este rezervat pacienților cu contraindicații la drenajul endoscopic (de exemplu, gastrectomia Billroth II anterioară) și care au avut încercări nereușite de colangiocarcinom endoscopic sau endoscopic.

3. Ce este drenajul chirurgical?

Înainte de apariția radiologiei intervenționale și a endoscopiei terapeutice, decompresia chirurgicală a arborelui biliar a fost singura alternativă pentru pacienții cu colangită severă. Intervențiile chirurgicale includ:

  • extragerea calculului
  • T-drain
  • intubația transhepatică a arborelui biliar
  • anastomoză biliodigestivă

Cu toate acestea, chirurgia deschisă este însoțită de morbiditate și mortalitate crescute. Mortalitatea variază între 20 și 60% în intervențiile de urgență pentru OH!

4. Ce este tratamentul conservator?

Tratamentul inițial al tuturor pacienților cu colangită acută ar trebui include resuscitarea cu apă-sare și antibiotice. Măsurile de susținere pot fi completate, dacă este necesar, cu monitorizare invazivă, terapie intensivă în cazurile de colangită severă. Datorită gamei largi de agenți microbieni și a posibilității unei infecții mixte, s-a demonstrat că antibioticele cu spectru larg acoperă spectrul gram-negativ.

În trecut, combinația de ampicilină cu o aminoglucozidă a fost utilizată frecvent. Meslocilina ca monoterapie s-a dovedit a fi mai eficient, cu mai puține efecte secundare. Cu toate acestea, meslocilina nu este eficientă împotriva Pseudomonas. Studiile comparative privind eficacitatea terapiei AB nu au demonstrat superioritate pentru niciuna dintre ele.

Este rezonabil să începeți cu ticarcilină cu clavulanat (Timentin) sau piperacilină cu tazobactam (Tazocin). Aproximativ 90% dintre pacienți răspund pozitiv la AB și la alte terapii de întreținere între 24-48 de ore. Markerii pentru acest lucru sunt: ​​îmbunătățirea clinică, scăderea temperaturii, normalizarea probelor de ficat, îmbunătățirea raportată subiectiv.

Pentru pacienții care răspund pozitiv la terapia conservatoare, îndepărtarea definitivă a obstrucției biliare poate fi întârziată până la rezolvarea colangitei acute. La pacienții care nu răspund la terapia conservatoare și la cei cu imagine septică severă decompresie biliară de urgență este esențială pentru un tratament de succes.

5. Care sunt semnele prognostice rele?

Factorii prognostici slabi includ:

  • in varsta
  • Femeie
  • insuficiență renală acută
  • patologie concomitentă
  • pH 90mmol/ L, albumina 6. Cum este diagnosticată colangita acută?

Diagnosticul colangitei acute se face sau se observă de obicei pe baza istoricului medical și a examenului fizic, testele de laborator pot susține datele obstrucției biliare.

Leucocitoză, hiperbilirubinemie, fosfatază alcalină crescută și transaminaze sunt o constelație obișnuită în OX, amilaza serică moderat crescută se observă la o treime dintre pacienți, creșterea semnificativă a acesteia vorbește deja în direcția pancreatitei acute concomitente - aproximativ 10%.

Ecografia abdominală este fiabilă în căutarea arborelui biliar mărit, a masei pancreatice, a prezenței colecistolitiazei, dar detectează doar aproximativ 35% din coledocoliză.

Comparativ cu ultrasunetele tomografie computerizată (CT) este mai eficient în găsirea cauzei și nivelului obstrucției biliare. CT poate demonstra bine coledocul distal și detecta litiaza dacă calculii au o densitate de calciu suficient de mare. Colangiografia directă: ERCP și PTC pot demonstra cel mai bine arborele biliar. Colangiografia directă poate exacerba colangita - sepsis, deci ar trebui să fie întotdeauna însoțite de drenaj terapeutic atunci când există obstrucție biliară.

7. Care este tabloul clinic al colangitei acute?

Colangita poate apărea în spectrul unei boli ușoare limitate în care pacientul nu solicită asistență medicală până la o infecție severă care pune viața în pericol, inclusiv pentad de Reynold, colangită toxică:

  • icter
  • febră
  • durere abdominală
  • starea mentală afectată
  • hipotensiune

Febra este cel mai frecvent simptom și este foarte des însoțită de frisoane. Icterul este, de asemenea, frecvent, dar poate lipsi, în special la pacienții cu stenturi biliare sau drenaje. Durerea este de asemenea frecventă și este de obicei moderată ca severitate, durerea severă - spontană sau palpatorie ar trebui să direcționeze diagnosticul diferențial către o altă patologie, cum ar fi perforația acută a colecistitei. Aproximativ 4-5% dintre pacienții cu colangită toxică prezintă o imagine a șocului septic.

8. Care este etiologia colangitei acute?

Cele mai frecvente cauze ale obstrucției biliare sunt coledocolitiaza, stricturile benigne, stricturile anastomotice biliodigestive, colangiocarcinoamele sau cancerul periampular. În urmă cu două decenii, calculoza a fost cauza a aproximativ 80% din colangita acută, iar în ultimii ani, stricturile maligne au devenit principala cauză a colangitei acute. Colangiografia retrogradă endoscopică (ERC), colangiografia transhepatică percutană (PTC), stentarea sunt proceduri care duc la bacteremie.

  • calculoza biliara - coledocolitiaza, hepatolitiaza (colangita recurenta), sindromul Mirizzi
  • condiții benigne - stricturi benigne, stricturi anastomotice, stenoză ampulară, chisturi coledocale, diverticuli periampulari, colangită sclerozantă primară
  • stricturi maligne - colangiocarcinom, carcinom pancreatic, carcinom fiolă, carcinom vezicii biliare, stenturi, drenuri transcoledocale
  • colangiografie - T-drain, PTC, ERC
  • paraziți - Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides

9. Care este fiziopatologia colangitei acute "

Din punct de vedere clinic, colangita este rezultatul unei combinații de doi factori:

  • concentrație semnificativă de bacterii în bilă
  • obstrucție biliară

Culturile de vezică și coledoc sunt de obicei sterile. În prezența calculilor în ductul coledoc sau patologia stricturii, se stabilește contaminarea bacteriană a bilei (bactibilia). Cele mai des izolate organisme din bilă sunt: E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococi, Bacteroides fragilis.Prezența bactibiliei în sine nu duce la semne clinice de colangită și bacteremie, ele apar atunci când crește presiunea intraductală.

Presiune normală în arborele biliar se deplasează între 7 și 14 cm coloană de apă.

În prezența bactibiliei și a presiunii normale a căilor biliare în sângele portal și în ganglionii limfatici perihepatici, bacteriile nu sunt detectate.

Când apare obstrucția biliară parțială sau completă, presiunea intrabiliară crește de la 18 la 29 cm H2O și bacteriile apar rapid în sângele portal și în ganglionii limfatici perihepatici.

10. Ce este colangita acută?

Este colangita acută infecție bacteriană a sistemului ductal biliar, care variază în severitate de la moderată și limitată la severă care pune viața în pericol.

Triada febră, icter, durere în abdomenul superior a descris prima dată Charcot în 1877. El a postulat că bilistaza asociată cu patologia biliară obstructivă este un factor semnificativ în patogeneza colangitei acute.