Conf. Dr. V. Yurukova

boala

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este cauza a peste 3 milioane de decese pe an. Se preconizează că BPOC va atinge locul șase în 1990, fiind principala cauză de deces până în 2020.

Boala se dezvoltă la fumătorii pe termen lung și din acest motiv pacienții au o serie de boli concomitente care apar atât din cauza efectelor dăunătoare ale fumului de tutun, cât și din cauza procesului de îmbătrânire și a predispoziției genetice.

Mecanismul patogenetic comun este inflamația.

Cele mai frecvente comorbidități în BPOC sunt disfuncțiile musculo-scheletice, comorbiditatea cardiovasculară, osteoporoza, anemia, modificările metabolice - diabetul, sindromul metabolic, depresia, bolile gastro-intestinale și cancerul pulmonar.

Definiție
BPOC este o boală obișnuită care poate fi prevenită și tratată, caracterizată prin restricția persistentă a fluxului de aer, care este de obicei progresivă și este asociată cu un răspuns inflamator crescut în căile respiratorii și plămâni la particulele sau gazele dăunătoare. Exacerbările și bolile concomitente contribuie la severitatea generală și boala fiecărui individ [4].

Frecvență
BPOC este cuprinsă între 3 și 12% în populația de peste 40 de ani. vârsta în țările occidentale și uneori depășește 20% la bărbații cu vârsta peste 65 de ani. Vârstă [4]. Aproximativ 280 de milioane de persoane suferă de BPOC. Foarte des boala se află într-o fază subclinică lungă și rămâne nediagnosticată.

BPOC este cauza a peste 3 milioane de decese pe an (5% din totalul mortalității). BPOC se preconizează că va atinge locul al treilea în 1990 ca fiind cauza turbidității globale până în 2020. [4].
Pe masă. 1 prezintă factorii de risc pentru apariția BPOC. În FIG. 1 prezintă patogeneza BPOC.

Creșterea morbidității se datorează expunerii constante la factori nocivi și îmbătrânirii populației. Boala este și va continua să fie printre principalele cauze ale cheltuielilor medicale. Conform raportului UE privind tratamentul bolilor pulmonare, 6% din bugetul pentru sănătate este cheltuit, iar ponderea acestora pentru BPOC este de 56% (38,6 miliarde de euro). În Statele Unite, numărul pacienților cu BPOC este de 20-24 miliarde. $, deoarece costurile directe pentru acestea se ridică la 29,5 miliarde. $, iar cele indirecte la 20,4 miliarde. $.

Bilirubina medie st-t (µmol/l)

OVH B

OVH C

Post total de bilirubină.

Bilirubina totală prescrisă.

la 5 pacienți 120,7 ± 6,9

la 3 pacienți 176,1 ± 9,6

Dir. Post de bilirubină

Dir. Bilirubina este prescrisă.

FIG. 1. Patogenia BPOC


Simptome sugestive de BPOC
Dacă pacienții cu vârsta> 40 de ani au:
- Dispnee, care este progresivă și agravată de efort.
- Tuse cronică (poate fi intermitentă și neproductivă).
- Expectorație cronică.
- Istoricul expunerii la fum de țigară.
- Expunerea profesională la praf și substanțe chimice.
- Expunerea la fum în timpul gătitului și încălzirii acasă.
- Istoricul familial al BPOC.


Comorbidități
BPOC se dezvoltă la fumătorii pe termen lung și din acest motiv pacienții au o serie de boli concomitente care apar atât din cauza efectelor dăunătoare ale fumului de tutun, cât și din cauza procesului de îmbătrânire și a predispoziției genetice. Mecanismul patogenetic comun este inflamația.

Conform celor mai recente date din literatura de specialitate, au fost descrise 79 de comorbidități la pacienții cu BPOC, dintre care 12 au un impact negativ asupra supraviețuirii pacienților cu BPOC [3]. Sunt cancere de plămâni, esofag, pancreas, sân, fibrilație atrială, fibroză pulmonară, insuficiență cardiacă, boală coronariană, ulcer gastric/duodenal, ciroză hepatică, diabet zaharat cu nefropatie și frică, anxietate [3]. Aceste boli determină indicele de risc comorbid, cunoscut sub numele de testul comorbid specific BPOC (COTE) [3]. SOTE este un predictor specific al decesului atât pentru cauzele BPOC, cât și pentru cele non-BPOC.

Cele mai frecvente comorbidități la pacienții cu BPOC sunt:
Disfuncție a mușchilor scheletici - scăderea masei grase libere, cașexie.

TNF-α joacă un rol central în malnutriția musculară și pierderea în greutate în BPOC. Cauzele sunt anorexia, nivelurile crescute de hormoni și citokinele catabolice, sensibilitatea crescută a organelor la acești factori. TNF-α circulant se leagă de receptorii din celulele musculare periferice care stimulează producția de ROS ducând la apoptoză. Pierderea de proteine ​​este indusă direct de creșterea activității omniprezente și indirect de expresia scăzută a miodesmosinei (MyoD), reducând sinteza miofibrei. Pierderea de proteine ​​este, de asemenea, amplificată de utilizarea musculară redusă [6,11].

Comorbiditate cardiovasculară - aritmie, infarct miocardic acut, boală ischemică, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, alte boli cardiovasculare.

Pacienții cu BPOC prezintă un risc de 4,5 ori mai mare de a dezvolta insuficiență cardiacă congestivă. Inflamația provoacă o serie de evenimente mediate de citokine în arterele coronare, precum și ruperea plăcii, formarea trombului și embolizarea în vasele de sânge. CRP crescut (un marker cheie al inflamației) este asociat cu un risc crescut de atacuri de cord, restenoză coronariană după angioplastie, accident vascular cerebral și boli vasculare periferice.

Mecanismele prin care BPOC poate duce la boli de inimă sunt diferite. Inflamația cronică duce la circulația citokinelor și a mediatorilor, inclusiv TNF-α sau CRP, care pot accelera dezvoltarea aterosclerozei. Inflamația pulmonară acută predispune la evenimente cardiace acute prin mecanisme similare, inclusiv dereglare autonomă care duce la aritmie, coagulare crescută mediată de IL-6 și implicare neutrofilă mediată de GM-CSF.

Nivelurile de peptidă natriuretică de tip B (BNP) între 100-500 pg/ml sunt detectate în LTO sau LCH compensat.

Osteoporoza
Pacienții cu BPOC prezintă un risc de osteoporoză de două până la cinci ori mai mare decât alții de aceeași vârstă. Conform datelor din literatura de specialitate, aproximativ 35% dintre pacienții cu BPOC au osteoporoză.

Factorii de risc la pacienții cu BPOC pentru a dezvolta osteoporoză sunt:
- Fumat.
- Consumul crescut de alcool.
- Scăderea nivelului de vitamina D.
- Factori genetici.
- Tratamentul cu corticosteroizi.
- Scăderea masei musculare scheletice.
- IMC scăzut și modificări ale compoziției corpului.
- Hipogonadism.
- Niveluri scăzute de factori de creștere asemănători insulinei (IGF)
- Inflamația sistemică cronică.

Multe citokine proinflamatorii interferează cu reglarea osteoblastelor și osteoclastelor - IL-1, IL-6, IL-11, TNF-α, TGF-β, oxid nitric (NO), activator al receptorilor pentru ligandul NFκB (RANK)/RANK (RANKL ).
IL-6 îmbunătățește activitatea osteoclastelor. IL-1 stimulează potențial resorbția osoasă, i. pierderea osoasă crescută (ca și în osteoporoza idiopatică și postmenopauză).

TNF-α a fost asociat cu osteopenie indusă de tumoră și non-indusă de tumoră. Producția de IL-1, IL-6 și/sau TNF-α de către monocitele din sânge periferic se corelează pozitiv cu resorbția osoasă. Mediatorul inflamator NO este, de asemenea, implicat în patogeneza osteoporozei, fiind activat de citokinele IL-1 și TNF-α, inhibând funcția osteoclastelor in vitro și stimulând apoptoza osteoblastelor.

Factorii calciotropi vitamina D3, PGE2, IL-1, IL-11, TNF-α și corticosteroizi induc expresia RANKL (activator receptor pentru ligand NFkB) la osteoblaste. RANKL, prin legarea la RANK exprimată în progenitori hematopoietici, activează o cascadă de semnalizare de transducție care are ca rezultat diferențierea osteoclastelor. În plus, RANKL stimulează activitatea de resorbție osoasă în osteoclastele mature de către RANK. Când RANK este activat, acesta trimite semnale către celule prin factorii asociați receptorului factorului de necroză tumorală (TRAF), în principal TRAF6. Astfel, moleculele legate de RANK reglează resorbția osoasă, activarea, supraviețuirea și diferențierea osteoclastelor și a celulelor dendritice prin căile NF-κB, JNK/SAPK, p38 și Akt/PKB [3].

Anemie
Fiziopatologia anemiei este similară proceselor inflamatorii la pacienții cu cancer, unde sunt implicate diferite interacțiuni între populația de celule canceroase și sistemul imunitar, care duc la eliberarea de citokine, IFN-g, IL-1 și TNF-α. Aceste citokine afectează sinteza endogenă a eritropoietinei în rinichi și inhibă diferențierea celulelor precursoare ale eritrocitelor din măduva osoasă. Activarea macrofagelor induse de aceste citokine duce la un timp de înjumătățire redus al eritrocitelor și la utilizarea redusă a fierului.

Celulele implicate în cascada imunologică includ, de asemenea, celule T primare și monocite. Ele secretă citokine pro-inflamatorii, dintre care producția locală îmbunătățită de IFN-g are cel mai mare efect. Monocitele activate produc niveluri ridicate de IL-12, ceea ce stimulează producerea de T-helper și IFN-g. În plus, monocitele produc niveluri ridicate de TNF-a, care pot spori acțiunea IFN-g ca agent pro-apoptotic. IFN-g îmbunătățește moartea celulară precursor eritrocitar precoce [1,5].

10-15% dintre pacienții cu BPOC (severă) dezvoltă anemie. Studii recente au arătat că, la pacienții cu BPOC, tratați pe termen lung la domiciliu cu oxigen și hemoglobină scăzută, hematocritul este un predictor mai puternic de supraviețuire decât IMC și este asociat cu spitalizări frecvente și sejururi mai lungi în spital. Pacienții cu BPOC și niveluri mai scăzute de hemoglobină au un prognostic mai prost decât pacienții cu hemoglobină normală în sângerări gastro-intestinale acute sau după un anevrism. Analiza multivariabilă a identificat hematocritul ca un predictor independent și ridicat al supraviețuirii la 3 ani. urmărirea pacienților, cu hematocrit mai mic asociat cu mai mic și policitemie asociat cu supraviețuire mai mare [12].

Modificări metabolice - sindrom metabolic, diabet
Incidența sindromului metabolic a crescut progresiv în ultimul deceniu, ajungând la 40-50% în rândul populației adulte din Statele Unite și Europa. În Bulgaria, frecvența este de 30,8% în populația generală, iar la vârsta peste 60 de ani - mai mult de 60%.

Sindromul metabolic este asociat cu un risc crescut de cinci ori mai mare de a dezvolta diabet de tip 2 și un risc de două ori mai mare de a dezvolta complicații cardiace și BPOC.
Pe masă. 3 prezintă criteriile de diagnostic clinic Sindromul metabolic.

Consensul Institutului Bulgar pentru Sindromul Metabolic, 2010.

- Obezitate abdominală, creșterea circumferinței taliei (94 cm pentru bărbați, 80 cm pentru femei);
- Niveluri crescute de trigliceride (> 1,7 mmol/l);
- Niveluri reduse de HDL (->