Dr. Stanislav Valkanov, MD
Clinica de urologie, Spitalul Universitar Kaspela, Plovdiv

complicații

Industrializarea și dieta au contribuit foarte mult la creșterea numărului de pacienți cu urolitiază, incidența calculozei renale aproape dublându-se în Statele Unite în ultimii 60 de ani [1-4]. La nivel global, îmbunătățirea metodelor și tehnicilor minim invazive pentru accesul și îndepărtarea pietrelor la rinichi a crescut numărul acestor intervenții. Poziția de conducere este ocupată de nefrolitolapaxie percutanată (PNL) ca metodă eficientă și sigură. Retrospectiv, de la primele încercări de acces percutanat descrise în anii 1950 îndepărtați, până la primele nefrolitolapaxii standard de la mijlocul anilor 1970 și 1980, până la miniaturizarea actuală a instrumentelor de acces și a noilor surse de energie pentru litotripsie, toate aceste etape contribuie la îmbunătățirea metoda și popularizarea ei de-a lungul anilor. Datorită aplicării sale în practica chirurgicală urologică, un procent mare de operații convenționale pentru calcoloza renală au fost înlocuite cu PNL în ultimii 20 de ani.

Nefrolitolapaxia percutanată este o opțiune standard pentru tratamentul pietrelor de turnare de volum mare, cu localizare în segmentul pieloureteral, mai dificil de accesat în grupul inferior al cupelor, nefrolitiaza cu cistină și calculi în rinichii anormali. În ciuda ratei de succes și siguranței ridicate și a perioadei postoperatorii scurte, ca orice procedură chirurgicală, aceasta duce la unele complicații. Complicațiile după nefrolitolapaxie percutanată variază de la 20 la 83% [5-10]. Este dificil să rezumăm toate complicațiile într-o singură clasificare, dar unii autori le combină prin scara Clavien modificată [11,12]. Într-un studiu multicentric pe mai mult de 5.500 de pacienți după PNL, au fost raportate complicații la 21,5% din scara Clavien modificată. Conform literaturii, procentul ridicat de complicații a fost mic (gradul 1, 2 și 3) - 11,1%, respectiv 5,3% și 3,6%, și mare (gradul 4 și 5) - respectiv 0,5% și 0,03%. Cele mai frecvente complicații în clasele 1-3 au fost revărsatul urinar de-a lungul nefrostomiei (15%) și febra tranzitorie (10-30%) [10,11,13], iar în gradele 4 și 5 - sângerări, infecții și implicarea unei organ sau pleură vecină. Complicațiile după PNL pot fi descrise ca fiind câteva principale.


Afectând pleura sau alt organ adiacent

Proporția pacienților cu afectare pleurală în timpul PNL este relativ scăzută (0,3-1%) și se observă cel mai frecvent cu acces percutanat prin grupul superior de cupe [6,11,17]. Această leziune are ca rezultat hidrotorax, pneumotorax sau hidropneumotorax, iar peste 50% dintre pacienți necesită drenaj [18-20]. Această complicație este stabilită prin constatarea radiografiei pulmonare și a simptomelor clinice, cum ar fi dificultăți de ventilație, respirație rapidă și frisoane.

Leziunile ficatului sau ale splinei sunt asociate cu splenomegalie sau hepatomegalie. Implicarea colonului este, de asemenea, rară (mai puțin de 1%) [6,11,14,21] și este asociată cu sexul feminin, obicei slab, rinichi cu potcoavă, acces percutanat stâng sau intervenții chirurgicale anterioare ale intestinului sau rinichilor.

Sângerarea poate apărea în orice moment în timpul PNL, împărțită în sângerări semnificative (care afectează vasele de sânge mai mari, șunt arterio-venos sau pseudoaneurism) și sângerări nesemnificative la accesul percutanat inițial sau la dilatarea căii de acces). Implicarea vaselor mari este rară (0,5%) și poate fi evitată prin utilizarea unui acces percutan gata sau prin perforarea unei cupe posterioare. În hemoragiile severe se poate efectua embolizare superselectivă. Un procent mare de sângerare este de origine venoasă și poate fi controlat cu tehnici precum dilatarea balonului, plasarea unei nefrostomii mai mari sau administrarea intravenoasă de manitol. În unele cazuri de hemoragie, chemotamponada poate fi indusă pentru un efect hemostatic, înfundând tubul de nefrostomie până la 24 de ore. Utilizarea modernă a arborilor de acces mai mici reduce, de asemenea, riscul de sângerare cu până la 2% [10,11,15,22,23]. Alte riscuri de sângerare identificate în mai multe studii sunt prezența diabetului, timpul operator prelungit, accesul la rinichi numai sub control cu ​​ultrasunete, accesul la rinichi prin parenchimul renal atrofic. [23-25] .


Infecția tractului urinar și sepsis


Obstrucție renală și vătămare a sistemului colector

Întreruperea integrității sistemului colector renal este o complicație mai puțin frecventă, care apare la aproximativ 8% dintre pacienții supuși PNL. În prezența extravazării perirenale sau a absorbției soluției de irigare, pot fi observate tulburări electrolitice, modificări ale stării mentale sau supraîncărcare a volumului intravascular [6,8,10,13,14,29]. Intraoperator, în prezența unor astfel de complicații, se poate vizualiza prezența țesutului adipos perinefral, afectarea hemodinamicii sau drenajul redus al soluțiilor de irigare [13]. În cazurile mai ușoare (cum ar fi leziunile minore ale sistemului coloector) nu este necesară o abordare mai radicală, dar în cele mai mari se recomandă oprirea intervenției și plasarea unui drenaj sigur - nefrostomie, stent sau drenaj.

Obstrucția renală are o rată scăzută și poate fi cauzată de avulsie sau strictură ureterală, edem al mucoasei, cheag de sânge sau stenoză infundibulară [7,30]. Avulsia ureterală poate duce la o fistulă, o lungă ședere a unei pietre în segmentul pieloureteral - la stenoza acesteia și o ședere mai lungă a nefrostomiei - la o stenoză a infundibulului [30]. Lucrul cu energie laser mai mare, în apropierea mucoasei sistemului colector, poate duce, de asemenea, la stenoze și stricturi. În prezența obstacolelor, ar trebui să fie plasat un drenaj adecvat și în a doua etapă acțiuni de urmărire pentru îndepărtarea lor.


Insuficiență renală

Această complicație nu este tipică și se observă în cazuri izolate ca o consecință a unei alte complicații chirurgicale, cum ar fi sângerări, sepsis sau după embolizare. Creșterea valorilor creatininei apare la 1% dintre pacienți și este comparabilă ca rezultat după litotrizia extracorporală [31]. Unele studii au analizat insuficiența renală după o puncție unică sau multiplă a parenchimului renal și au găsit una stabilă postoperatorie, cu țesut îndepărtat de mai mult de o puncție renală care nu depășește 1% din volumul total parenchimatic [32-35] .

Această complicație este cea mai rară în tratamentul nefrolitiazei cu această metodă minim invazivă, statisticile indicând 0,1-0,7% din cazuri [10]. Mortalitatea este mai des secundară emboliei pulmonare, infarctului miocardic sau sepsisului sever, primele două complicații apar la doar 3% dintre pacienți după PNL [10]. .

Nefrolitolapaxia percutanată este o metodă în continuă evoluție, minim invazivă, de tratare a nefrolitiazei, cu o rată minimă de complicații majore și insurmontabile minore. În viitor, reducerea și îmbunătățirea instrumentelor și tehnicilor va reduce probabil rata complicațiilor.