Conf. Dr. Maya Konstantinova, MD.

obezi

Epidemia de obezitate, care a început acum mai bine de 40 de ani, s-a răspândit treptat la copii și adolescenți. În țările industrializate, incidența obezității la adulți este între 14 și 20%, cu o creștere constantă. Potrivit OMS, există peste 22 de milioane de copii supraponderali sub vârsta de 5 ani în lume. În Statele Unite, 10% dintre preșcolari sunt obezi și se estimează că jumătate dintre aceștia au toleranță la glucoză afectată [7]. În Europa, a existat, de asemenea, o creștere fără precedent a incidenței obezității. În Anglia și Țara Galilor, incidența obezității a crescut cu 21% în 2000 comparativ cu 1990 [7]. Deoarece fondul genetic nu s-a schimbat în ultimii 50 de ani, timp în care a crescut incidența obezității, este necesară ideea unei schimbări în interacțiunea dintre gene și mediu. Există o opinie unanimă că principalul motiv este schimbarea modului de viață din ultimii 50 de ani, cu importuri crescute și consum redus de energie. Iată doar câteva exemple ale modului de viață modificat în ultimele decenii (Tabelul 1).

Importurile de energie - alimente ieftine și accesibile

Consumul de energie - din ce în ce mai mulți proprietari de vehicule

Acces mai mare la alimente:
Supermarketuri
Congelatoare
Restaurante fast-food

Schimbarea modului nostru de lucru
Mașini
Linii de producție
Calculatoare

Schimbarea compoziției alimentelor
Creșterea conținutului de grăsime
Creșterea conținutului de zahăr rafinat
Conținut redus de carbohidrați complecși
Mai mult alcool

Mașini care facilitează viața de zi cu zi
Mașini de spălat
Mașini de spălat vase
Telecomandă
Telefoane fără fir

Schimbarea obiceiurilor alimentare
Mai multe gustări
Mese mai puțin „de familie”
Porții mai mari de alimente

Stil de viață stagnant și divertisment
Televiziune
Jocuri pe calculator
Ascensoare
Scări rulante

Copiii
Țintă pentru industria alimentară
O mai mare independență în alegerea alimentelor

Mai puțin pe jos până la școală
Sport redus la școală

Riscurile obezității pentru sănătate sunt foarte bine cunoscute și dovedite. Ele cresc odată cu obezitatea mai mare, precum și cu cea centrală sau așa-numitele. obezitate viscerală. Aceasta din urmă este dovedită prin măsurarea dimensiunii taliei (normele pentru talie pentru copiii din Bulgaria sunt în curs de publicare).

Complicații
Datele din studiile globale din domeniul cardiologiei preventive arată, pe lângă incidența crescândă a obezității infantile, o incidență tot mai mare a complicațiilor sale, care se stabilesc în copilărie - în special diabetul de tip 2 și hipertensiunea arterială. Nu există nicio îndoială că sindromul metabolic începe în copilărie și este formulat de următoarea asociere [2,14]:
Hipertensiune;
Diabet zaharat de tip 2/toleranță la glucoză afectată;
Obezitate abdominală;
Hiper/dislipoproteinemie: trigliceride peste 1,7 mmol/l, lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL-colesterol) colesterol sub 1,0 mmol/l pentru bărbați și sub 1,3 mmol/l pentru femele;
Hiperuricemie;
Microalbuminurie;

Indiferent dacă se află în sindromul metabolic sau nu, obezitatea infantilă provoacă complicații grave care afectează toate organele și sistemele.

Diabetul de tip 2 este una dintre cele mai frecvente complicații. Conform datelor SUA, 9,3% din populația adultă are în prezent diabet de tip 2 și 26% au toleranță la glucoză afectată, determinată de glucoza plasmatică în repaus alimentar între 5,6 și 7,0 mmol/l. S-a constatat o dependență semnificativă de indicele de masă corporală (IMC sau IMC).

În ultimii ani, problema complicații hepatice de la obezitate și conexe hiper/dislipidemie. Acumularea de lipide în ficat perturbă structura și funcția sa normală. Prezența nivelurilor crescute de lipide poate provoca inflamație - nealcoolică steatoză hepatică, care poate evolua către ciroză și cea din urmă către carcinom hepatocelular.
Pediatrii se confruntă din ce în ce mai mult cu complicații fatale ale obezității severe și prelungite - insuficiență cardiacă congestivă, aritmii, fibrilație atrială, cardiomiopatie dilatată, moarte subită, apnee obstructivă în somn [7].

Diagnostic
Cheia îmbunătățirii prognosticului este diagnosticarea precoce și precisă. Fiecare copil obez trebuie să răspundă la întrebarea la care dintre cele trei categorii de obezitate aparține: sindromic, secundar sau cel mai adesea, numit anterior „Constituțional-exogen”, iar acum - „Obezitate simplă” (și unul dintre principalele semne ale sindrom).

Când trebuie suspectată obezitatea sindromică? Cele mai frecvente sindroame care implică obezitate sunt caracterizate în tabel. 2. În ultimul deceniu, s-au remarcat unele noi sindroame genetice legate de mutațiile genelor care codifică neurotransmițători/hormoni implicați în reglarea poftei de mâncare, cum ar fi deficiența congenitală de leptină, deficiența receptorilor de leptină, deficitul de pro-opiomelanocortină (POM). receptorul melanocortinei 4. Studiile genetice moleculare sunt deja disponibile pentru multe dintre aceste noi boli [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12,16]. Tratamentul cu leptină în deficiența dovedită a leptinei este extrem de reușit, iar cercetătorii speră că tratamentul etiologic (de înlocuire) se va efectua în sindroame genetice din ce în ce mai identificate cu obezitate.

Sindromul

Caracteristici clinice

Întârziere în dezvoltare sau semne dismorfice

Hipotensiune, dificultăți de a mânca la o vârstă fragedă, urmată de hiperfagie, statură scurtă, hipogonadism hipogonadotrop

Sindromul Fragyle X

Comportament hiperkinetic, macro-orhidee, urechi mari, voce curgătoare, scârțâitoare

Anomalii ale membrelor (șase degete), retinopatie de pigmentare, hipogonadism și anomalii renale sau afectarea funcțională a funcției renale

Incisivi centrali pătrunzători, oftalmopatie și microcefalie

Osteodistrofia ereditară a lui Albright

Statură scurtă, brahidactilie, calcificări ectopice ale țesuturilor moi și rezistență hormonală (hormon paratiroidian)

Partea cărnoasă mai groasă și proeminentă a falangelor finale ale degetelor, ginecomastie

Hipogonadism, urechi mari, ginecomastie

Deficiența receptorului B pentru tirozin kinază

Hiperfagie severă, tulburări de vorbire și limbaj

Obezitate, hipotensiune musculară, întârziere mintală

Sindroame cu dezvoltare normală
și fără dismorfism

Distrofie și fotofobie retiniană, surditate neurosenzorială, diabet zaharat, cardiomiopatie, hiperlipidemie, disfuncție renală și hepatică

Defecte ulnare, pubertate întârziată, mameloane hipoplazice

Hipotiroidism central, hipogonadism hipogonadotrop, obezitate excesivă și infecții frecvente

Hipotiroidism central, hipogonadism hipogonadotrop, obezitate excesivă

ACTH - deficit, păr roșu, piele palidă, hipotiroidism central ușor

Deficitul de convertază prohormonală - 1

Diaree neonatală, hipoglicemie recurentă și disfuncție endocrină globală

Deficitul receptorului de melanocortină-4

Creșterea înălțimii și creșterea masei corporale slabe

Obezitate secundară
Obezitatea în unele boli endocrine, precum și în procesele patologice din sistemul nervos central, perturbând reglarea centrală a apetitului, este secundară.

Obezitate endocrină:
- Hipotiroidism - studiu al hormonilor tiroidieni TTX și T4/tiroxină liberă, T3/triiodotironină liberă. Ecografia glandei tiroide este o metodă accesibilă și neinvazivă, inclusă în panoul de examinări de rutină în caz de suspiciune de tulburare tiroidiană;
Hipercortizolism (sindromul/boala Cushing - ritm cortizol, cortizol liber în urină de 24 de ore, ACTH, vârsta osoasă, rata de creștere, CAT/RMN a SNC), glandele suprarenale;
- Hiposomatotropism - vârsta osoasă, rata de creștere, hormonul de creștere (două teste de stimulare), IGF-1, RMN SNC;
- Pseudohipoparatiroidism - o boală rară caracterizată prin: statură scurtă, obezitate, gât scurt, os metacarpian scurt, față rotunjită, întârziere intelectuală, hipocalcemie. Nivelurile hormonilor paratiroidieni sunt scăzute;
- Hiperinsulinism - în adenom pancreatic. Se examinează nivelurile de insulină bazale și stimulate, care sunt crescute. Se efectuează CT/RMN al pancreasului.

Procesul SNC:
Următoarele studii trebuie efectuate:
- Stare oculară completă cu perimetrie;
- Radiografia craniului centrată pe șaua turcească (calcificări = craniofaringiom);
- Poliția rutieră/RMN al SNC - se caută anomalii (de exemplu așa-numita „șa turcească goală” - sella goală), tumori mici, infiltrate leucemice etc. [15].

Prognosticul obezității secundare este determinat de procesul de bază care o determină. Diagnosticul în timp util este baza tratamentului cu succes. Marea îngrijorare a fiecărui medic pediatru și endocrinolog este de a evita o lacună în diagnosticul unui proces tumoral în SNC sau alte glande endocrine, care poate fi fatală. Complicațiile probabile ale intervenției chirurgicale, în special în SNC, înrăutățesc prognosticul. În obezitatea endocrină ca urmare a hipotiroidismului sau hiposomatotropismului (fără proces tumoral), prognosticul este favorabil datorită posibilității tratamentului medicamentos.

Doar obezitate
Aceasta este cea mai frecventă obezitate, atingând proporții epidemice în ultimele decenii. Se caracterizează prin:
1. Istoricul familial subliniat de obezitate (sau alte semne ale sindromului metabolic - diabet de tip 2, hipertensiune arterială, hiper/dislipoproteinemie, evenimente cardiovasculare).
2. Vârsta de debut - prepubertate și pubertate, dar, din păcate, acoperă o vârstă mai mică. Factor provocator (stres - foarte des după adeno-amigdalectomie).
3. Obiceiuri alimentare - abuz de paste și alimente grase (chipsuri, nuci, semințe, maioneză, caviar, dulciuri și paste) - aceasta este cheia tratamentului - schimbați dieta.
4. Semne de afectare a toleranței la glucoză/diabet - poliurie, polidipsie, mucoase uscate, modificări inflamatorii la nivelul organelor genitale.
5. Semne ale tulburărilor cardiovasculare - cefalee, oboseală, palpitații, dificultăți de respirație.
6. Tulburări de somn - apnee obstructivă/centrală de somn.
7. Probleme ortopedice - durere, tulburări de mers, curbura membrelor inferioare (baie X sau O);
8. Funcția hepatică afectată/căile biliare - ultrasunete - steatoză hepatică, transaminaze crescute.

Tratarea obezității simple înseamnă o schimbare a stilului de viață al întregii familii pe viață!

Nutriția rațională înseamnă:
1. Dieta adecvată vârstei, cu distribuția adecvată a ingredientelor alimentare, excluderea abuzului de zahăr cristal și grăsimi animale.
2. Distribuirea corectă a porțiilor de alimente - cel puțin 4-5 mese.
3. Dietele înfometate sunt excluse în copilărie.
4. Desertul este un fruct în ½ până la 1 unitate de pâine, în funcție de vârstă de 3-4 ori pe zi.
5. Aportul de proteine ​​nu este limitat, dar se utilizează lapte cu conținut scăzut de grăsimi și carne slabă.
Activitate fizică moderată zilnică - de două ori timp de 30-40 de minute sportul dorit (muncă fizică) de 7 ori pe săptămână sunt o condiție necesară pentru un stil de viață rațional.

Tratamentul tulburărilor concomitente - diabetul, hipertensiunea, hiperlipoproteinemia, hiperuricemia este obligatorie și îmbunătățește prognosticul vieții.

Medicamentele care reduc apetitul nu sunt recomandate la copii, dar există dovezi ale utilizării lor la obezitatea morbidă de grad înalt cu un IMC peste 40 kg/m² la pacienții cu vârsta peste 16 ani.

În absența efectului, există rapoarte în literatura de specialitate pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu vârsta sub 18 ani.