Prof. Dr. Maria Mitkova Orbetsova
Clinică/Secția de endocrinologie și boli metabolice, Spitalul Universitar „St. Georgi ”, MU - Plovdiv

metode

Sindromul metabolic, datorită frecvenței sale în creștere puternică, în principal datorită pandemiei de obezitate, devine un factor major de risc pentru morbiditate și mortalitate prin boli cardiovasculare (BCV) în societatea modernă. De aici și enorma sa semnificație socio-economică.

Depistarea precoce și tratamentul adecvat al sindromului joacă un rol cheie în prevenirea diabetului de tip 2 și a BCV. Pacienții cu sindrom metabolic, chiar și fără diabet, mențin un risc ridicat de evenimente vasculare. Mecanismele fiziopatologice prin care sindromul metabolic crește riscul vascular sunt încă studiate. Este considerată o afecțiune proinflamatorie, o consecință a stresului oxidativ, ceea ce sugerează că toți markerii pro și antiinflamatori pot servi la caracterizarea acesteia, precum și la evaluarea riscului cardiovascular ulterior.


Definiția sindromului metabolic

Federația Internațională a Diabetului (IDF) a ajuns la un consens cu privire la criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic, introduse din 2005 (Tabelul 1). În această definiție, obezitatea centrală ocupă o poziție cheie, luând în considerare diferențele rasiale și etnice în caracteristicile antropometrice care afectează circumferința taliei. Demonstrarea rezistenței la insulină nu este obligatorie - este acceptată în cazul depunerii de grăsime abdominală.

Tabelul 1: Consensul actual pentru diagnosticul sindromului metabolic

Obezitate centrală

Circumferința taliei ≥94 cm pentru bărbați; ≥80 cm pentru femeile caucaziene și valori specifice pentru alte grupuri etnice din China, Japonia și Asia de Sud

În combinație cu 2 dintre următoarele încălcări:


Metode de evaluare a principalelor componente ale sindromului metabolic

І. Obezitate centrală (viscerală)

Prezența obezității centrale (tip android) este un factor major în apariția sindromului metabolic și ocupă un loc decisiv în definirea acestuia. S-a dovedit deja că aceasta este o obezitate activă din punct de vedere metabolic, care, spre deosebire de tipul ginoid (gluteo-femural) de redistribuire a țesutului adipos, prezintă un risc ridicat.

În practică, indicele de masă corporală (IMC), clasificat conform criteriilor OMS (Tabelul 2), este utilizat pe scară largă pentru a evalua obezitatea, iar procentul de grăsime corporală ale cărui valori normale pot fi calculate prin analiza bio-impedanței sunt prezentate în Masa. 3.

Tabelul 2: Gradul de supraponderalitate, evaluat prin IMC

IMC

Categorie

Obezitatea I st,

Obezitatea II st,

Obezitatea III st,

Tabelul 3: Procentul de grăsime corporală

Bărbați

femei

Cantitatea de țesut adipos visceral este determinată cel mai exact prin tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică (secțiune tomografică la nivelul L3-4 sau L4-5), dar aceste metode sunt costisitoare și nu sunt potrivite pentru practica clinică de rutină.

O măsură ușor de aplicat și un bun indicator al acumulării țesutului adipos visceral, care este încorporat în criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic, este măsurarea circumferinței taliei. Circumferința peste 80 cm pentru femei și peste 94 cm pentru bărbații de origine europeană este considerată un marker pentru tipul Android de acumulare de grăsime. Raportul talie/șold este utilizat pe scară largă într-o serie de studii, ceea ce oferă, de asemenea, o idee despre tipul de redistribuire a grăsimilor și poate fi urmărit în cursul tratamentului. Obezitatea viscerală este considerată la valori peste 1,0 la bărbați și peste 0,85 la femei.

Talia este măsurată la jumătatea distanței dintre marginea inferioară a coastelor și crestele iliace, iar șoldul la nivelul marilor trohanși.

ІІ. Tulburări cu carbohidrați

OMS a revizuit oficial definiția, clasificarea și criteriile pentru diagnosticarea diabetului zaharat și a complicațiilor acestuia, care sunt foarte strict respectate la evaluarea prezenței sindromului metabolic.

În prezent, se disting următoarele etape ale încălcării toleranței la carbohidrați: toleranță normală la glucoză; NGT și/sau afectarea glucozei la jeun (NGG); diabet zaharat manifestat clinic (Tabelul 4).

Tabelul 4: Criterii de diagnostic pentru evaluarea toleranței la carbohidrați (mmol/l)

Etape

Glucoza venoasă plasmatică în post (PGG)

Glucoza venoasă plasmatică la 2 ore la oGTT

Glicemia întreagă pe stomacul gol

Glucoza din sânge întreg la 2 ore la oGTT

Toleranță normală la glucoză

Deficiență de glucoză de repaus alimentar (NGG)

Scăderea toleranței la glucoză (NGT)

Pentru valori ale glucozei la jeun mai mari de 5,6 mmol/l, se recomandă un test oral de toleranță la glucoză, dar acesta din urmă nu este absolut necesar pentru a demonstra prezența sindromului.

III. Dislipidemie aterogenă

Tulburările metabolismului glucidic și lipidic sunt strâns integrate ca componente ale sindromului metabolic.

„Triada aterogenă” tradițională a TH1 ridicat, colesterol HDL scăzut și colesterol LDL crescut este asociată cu un risc crescut de 4,4 ori de BCV.

Combinația de hiperinsulinemie, creșterea apo-B și prezența particulelor LDL mici și dense duce la o creștere de aproape 5 ori a acestui risc.

IV. Hiperinsulinemie

O serie de studii epidemiologice prospective (Studiul Busselton, Studiul polițiștilor din Helsinki, Studiul prospectiv de la Paris, Studiul cardiovascular din Quebec) au descoperit până acum că hiperinsulinemia (bazală și postprandială) sau la 60/120 minute în cursul oGTT este un factor de risc independent. pentru bolile coronariene atât la diabetici, cât și la cei non-diabetici. Există dovezi ale unei interacțiuni afectate între insulină și oxidul nitric produs de celulele endoteliale, care este unul dintre potențialele mecanisme de legătură între rezistența la insulină, pe de o parte, și hipertensiunea arterială, trombogeneza și procesele aterosclerotice, pe de altă parte.

Cele mai exacte metode de evaluare sunt tehnica clemei de insulină euglicemică introdusă de Andres în 1966 și modelul minim Bergman modificat după i.v. GTT, dezvoltat în 1979. Tehnologia de fixare a insulinei este „standardul de aur” pentru obiectivarea chiar și a unor ușoare abateri ale sensibilității la insulină in vivo, dar este o metodă costisitoare și consumatoare de timp, necesită echipamente complexe și personal bine instruit.

Metoda modelului minim determină sensibilitatea la insulină prin analiza computerizată a glicemiei și a nivelurilor de insulină, măsurate în mod repetat la i.v. GTT, imitând sistemul metabolic al organismului. Aceste două tehnici sunt dificil de aplicat în practica de rutină și în acoperirea unui număr mare de pacienți, în special a celor cu boli mai severe și patologie vasculară. Testul de toleranță la insulină este prima metodă dezvoltată pentru a evalua sensibilitatea la insulină in vivo. Evaluarea se face prin rata scăderii zahărului din sânge după o injecție intravenoasă în bolus de insulină. În testul de suprimare a insulinei, se administrează insulină cu rată fixă ​​pentru a compensa un nivel predeterminat de perfuzie de glucoză.

Starea constantă a concentrației de glucoză atinsă în ultimele 30 de minute a testului reflectă sensibilitatea la insulină. Aceste două metode au, de asemenea, un loc în principal în cercetare și nu pot fi utilizate în practica clinică de zi cu zi.

O alternativă bună pentru evaluarea secreției de insulină și compararea acesteia cu tulburările metabolismului glucidic pentru utilizare clinică zilnică este efectuarea oGTT cu monitorizarea insulinei. În plus față de criteriile standardizate ale OMS pentru diagnosticarea diabetului zaharat și a NGT, testul poate oferi și câteva informații cu privire la prezența rezistenței la insulină și a hiperinsulinemiei.

Parametri precum creșterea maximă, suma nivelurilor și aria de sub curba insulinei în timpul testului sunt interpretate. Ceea ce trebuie reținut este că insulina pe parcursul testului nu depinde doar de glucoză. Hormonii intestinali, golirea gastrică și absorbția sunt implicați în răspunsul la insulină. Curba insulinemiei (precum și a zahărului din sânge) ar putea fi provocată de condiții de malabsorbție și tulburări gastro-intestinale mai severe.

Cele mai frecvent utilizate metode pentru evaluarea sensibilității la insulină sunt prezentate în tabel. 5.
După cum se dovedește, cea mai recentă definiție a sindromului metabolic nu include evaluarea rezistenței la insulină, care stă la baza definiției anterioare a OMS și facilitează foarte mult diagnosticul în practica clinică. Cu toate acestea, rezistența la insulină se găsește în majoritatea purtătorilor sindromului metabolic, iar evaluarea gradului și monitorizarea acestuia în timpul tratamentului este extrem de importantă.

Tabelul 5: Metode de evaluare a sensibilității la insulină

Tehnica clemei de insulină euglicemică

Model minim - determinare multiplă la i.v. GTT

Teste de sensibilitate la insulină

Parametrii insulinei în oGTT:

suma valorilor insulinei

zona sub curba insulinei

insulină maximă/deviație maximă

Insulina bazală și indicii derivați în funcție de glicemia bazală:

Indicele HOMA (evaluarea modelului de homeostazie): insulină de post (µ UI/ml) x zahăr din sânge de post (mmol/l)/22,5

QUICKI (indicele de verificare a sensibilității la insulină cantitativ): 1/[log (insulină în post) + log (zahăr din sânge în post)]

V. Stare proinflamatorie și protrombotică

Deși nu sunt stabilite ca criterii de diagnostic pentru prezența sindromului metabolic, aceste afecțiuni sunt strâns asociate cu acesta și se găsesc la mulți indivizi afectați, crescând riscul cardiovascular. Detectate clinic prin măsurarea acidului uric, proteinei C-reactive, fibrinogenului, PAI-1, adipocitokinelor (adiponectină, leptină, TNFα, interleukine etc.).

În concluzie, sindromul metabolic este o boală răspândită și semnificativă din punct de vedere social în societatea modernă, ducând la un risc ridicat de morbiditate și mortalitate cardiovasculară.

Cunoașterea factorilor etiologici, a componentelor sale individuale și a modalităților de detectare a acestora va ajuta, pe de o parte, să prevină apariția sa într-o formă extinsă prin aplicarea măsurilor adecvate și, pe de altă parte, în cazul unor tulburări deja existente - pentru tratament în timp util și adecvat.