Conf. Dr. Maria Orbetsova, conf. Dr. Fedya Nikolov

sindromul

Introducere - distribuția și legătura dintre sindromul metabolic și hipertensiunea arterială
Sindromul metabolic (SM), datorită frecvenței sale în creștere rapidă, în principal datorită pandemiei de obezitate, devine un factor de risc major pentru morbiditate și mortalitate prin boli cardiovasculare (BCV) în societatea modernă. De aici marea sa semnificație socio-economică.

Prevalența SM este largă. Rezistența la insulină se găsește la aproximativ 25% din populația generală în conformitate cu Reaven [1]. Incidența SM crește odată cu vârsta și cu componentele individuale deja disponibile. Un studiu efectuat în Statele Unite pe 8.608 persoane cu vârsta peste 20 de ani a comparat incidența SM în conformitate cu criteriile OMS și cu Programul Național de Formare în Colesterol - Al treilea grup pentru tratamentul adulților (ATP III), frecvența a fost următoarea: 41%, resp. 36% pentru bărbați și, respectiv, 31%. 33% pentru femeile caucaziene; 35%, resp. 22% pentru bărbați și, respectiv, 39%. 36% pentru femeile afro-americane; 48%, resp. 39% pentru bărbați și, respectiv, 58%. 52% pentru femeile din America Latină. Există în mod clar diferențe etnice și rasiale [2,3].

Hipertensiunea afectează aproximativ 26% din totalul populației din lume [4]. Este un predictor independent al BCV, accident cerebrovascular și mortalitate [5]. Frecvența și severitatea lor cresc atunci când sunt combinate cu alți factori care modelează SM. Autorii japonezi au găsit SM în 1/3 din cele 181 de hipertensivi studiați, precum și o corelație semnificativă între hipertensiunea matinală și prezența MS [6]. Într-un studiu italian efectuat pe 802 de pacienți cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată, SM (conform criteriilor ATP III) a fost găsită la 27,2% [7]. O incidență foarte mare a SM a fost raportată la hipertensivi într-un studiu brazilian - respectiv 71,6% (conform criteriilor ATP III). 82,4% [conform criteriilor Federației Internaționale a Diabetului (IDF) [8].

Componentele individuale ale SM sunt în mod inerent nefavorabile, iar combinația lor duce la sinergism, determinând un risc crescut de trei ori de complicații cardiovasculare și cerebrovasculare și un risc crescut de cinci ori de a dezvolta diabet de tip 2 [9]. Astfel, apariția evenimentelor cardiovasculare și cerebrovasculare non-fatale și fatale a fost semnificativ mai mare la hipertensivii cu SM comparativ cu cei fără SM 1,52 comparativ cu 0,87/100 pacienți-ani (p = 0,03). După excluderea influenței tuturor celorlalți factori, riscul cardiovascular rămâne semnificativ mai mare dacă s-a dezvoltat și SM (RR 2,64; p = 0,001) [9]. Studiul cardiovascular din Quebec concluzionează că chiar și o ușoară creștere a tensiunii arteriale sistolice (133-140 mmHg) este asociată cu un risc crescut de boli coronariene, în special un eveniment cardiovascular fatal, și recomandă tratamentul la indivizii asimptomatici [10].

Relația dintre rezistența la insulină, resp. SM și condițiile de hipertensiune arterială/prehipertensive prezintă în prezent un interes științific crescut în vederea obținerii unor markeri prognostici fiabili și a unor strategii adecvate pentru prevenirea, tratamentul și monitorizarea riscului cardiovascular global.

Sindromul metabolic - dezvoltarea istorică a conceptului, definiție
Conceptul prezenței tulburărilor complexe care modelează SM provine din combinația de hipertensiune, hiperglicemie și hiperuricemie descrisă de Kylin în 1923 [11]. Legătura dintre tulburările de carbohidrați, obezitatea, hiperinsulinemia și riscul de BCV este căutată de mulți ani. În 1956, Vague și colab. pentru prima dată, obezitatea android a fost asociată cu o incidență crescută a toleranței la glucoză afectată (NGT)/diabet de tip 2 și ateroscleroză [12], iar în 1968 rezistența la insulină a fost raportată ca o legătură comună în aceste condiții [13]. S-au acumulat numeroase date experimentale despre acțiunea aterogenă a rezistenței la insulină, precum și despre riscul crescut de boli coronariene în combinația de hipertensiune arterială, hiperinsulinemie, hipertrigliceridemie și scăderea colesterolului HDL [14,15].

Un studiu care a transformat un punct de cotitură în înțelegerea hipertensiunii esențiale ca afecțiune rezistentă la insulină este cel al lui Ferrannini și colab., 1987. Autorii descoperă că hipertensivii au niveluri semnificativ mai mari de insulină și zahăr din sânge decât persoanele sănătoase. sunt rezistente la efectul de reglare a glucozei al insulinei [16]. În 1988, Reaven a introdus conceptul de Sindrom X pentru o combinație de factori de risc cardiovascular, cum ar fi hipertensiunea arterială, obezitatea android, NGT, TG1 crescut și HDL-colesterol scăzut, care se bazează pe rezistența la insulină [1]. În 1989, Kaplan a numit în mod figurat sindromul „cvartet mortal” cu rezistență la insulină „kapelmeister” [17].

Criteriile de diagnostic din definițiile acceptate ale SM până acum (ale OMS, Grupul european pentru rezistența la insulină (EGIR) [18,19] și NCEP ATP III din 2001] [20] au fost incluse într-o serie de studii ample, dar au devenit, de asemenea, baza diferențelor de rezultate, în special în ceea ce privește frecvența, prevalența, riscul aterogen. În 2004, IDF a stabilit un consens global pentru diagnosticul SM, introdus pe parcursul anului 2005 [2, 3 ] (Tabel. Grupul de consens IDF identifică, de asemenea, o serie de alți parametri care pot fi asociați cu SM și ar trebui incluși în studiile țintite ale sindromului pentru a determina rolul lor predictiv pentru BCV (Tabelul 2) [21].

Masa. 1. Criterii de diagnostic pentru SM

Obezitate centrală

Circumferința taliei ³94 cm pentru bărbați; ³80 cm pentru femeile de rasă europeană și valori specifice pentru alte grupuri etnice din China, Japonia și Asia de Sud

În combinație cu 2 dintre următoarele încălcări:
Trigliceride crescute ³1,7 mmol/l
Redus HDL-C 160

În consensul nostru cardiac, precum și în consensul european, nu este introdusă categoria prehipertensiunii, diferențierea tensiunii arteriale.

Analiza diferitelor studii populaționale arată că incidența prehipertensiunii depășește 30% la adulți, iar principalul factor de risc este supraponderalitatea. În rândul populației urbanizate din țările în curs de dezvoltare, frecvența crește la 44-47%. De-a lungul timpului, starea se agravează: la 1/3 din persoanele cu vârste cuprinse între 35 și 64 de ani, hipertensiunea progresează la hipertensiune în termen de 4 ani. [24].

Prehipertensiunea este mai frecventă la bărbații și persoanele cu SM. Într-un studiu japonez, SM a fost găsită în 9,9% din normotensiune, 19,2% din prehipertensiune și 35,5% din hipertensiune, iar incidența sa a crescut liniar odată cu creșterea TA. Progresia hipertensiunii duce la creșterea numărului de componente ale SM și la scăderea sensibilității la insulină [25]. Prehipertensiunea arterială este un factor de risc independent pentru apariția diabetului de tip 2 conform Studiului San Antonio Heart, care a urmat 2.767 de indivizi cu normotensiune și prehipertensiune pe o perioadă de cf. 7,7 ani [26].

În Bulgaria, studiile specifice privind frecvența și evaluarea riscului cardiovascular în SM, precum și caracteristicile metabolice în diferite grade ale tensiunii arteriale sunt rare. Astfel, într-un studiu privind bolile endocrine și riscul cardiovascular Borisova și colab. a constatat că din 2.403 subiecți, 61,59% au avut o circumferință crescută a taliei (criteriul principal pentru SM), iar în grupul de vârstă> 60, frecvența a fost de 85,1%. Hipertensivii sunt 43,78% din 2412 subiecți și 57,7% dintre cei care sunt supraponderali/obezi. La diabetici, incidența hipertensiunii este de 79,6%, în timp ce 17,5% dintre hipertensivi au diabet, comparativ cu 3,3% din normotonici [27].

Markeri de risc cardiovascular și metode de evaluare
Obezitate centrală (viscerală)
Prezența obezității centrale (android), în care țesutul adipos se acumulează în jurul organelor din cavitatea abdominală, este un factor major în apariția SM și nu ocupă accidental un loc decisiv în definiție. Există dovezi incontestabile că obezitatea Android este metabolică activă și, spre deosebire de ginoid, prezintă un risc ridicat. Cu același grad de supraponderalitate, persoanele cu mai multe grăsimi viscerale sunt mai expuse riscului de a dezvolta SM și BCV. Obezitatea Android este asociată cu factori de risc cum ar fi hiperinsulinemia, NGT, dislipidemia, hipertensiunea, precum și malignități. Sexul și etnia sunt legate de distribuția țesutului adipos și de metabolismul grăsimilor.

Metodele care determină cel mai exact țesutul adipos visceral (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică, DEXA) sunt costisitoare și nu sunt potrivite pentru practica clinică de rutină. Metoda ușor de aplicat și un bun indicator este măsurarea circumferinței taliei. Raportul talie/șold oferă, de asemenea, o idee despre tipul de redistribuire a grăsimii și poate fi urmărit în cursul tratamentului. Obezitatea viscerală este asumată la valori de ³1,0 pentru bărbați și ³0,85 pentru femei. Cel mai adesea, IMC clasificat conform criteriilor OMS este utilizat pentru a evalua obezitatea. Procentul de grăsime corporală poate fi calculat prin analiza bio-impedanței. Analizoarele profesionale TanitaBC420 permit calcularea metabolismului bazal, a cantității de țesut adipos visceral și a masei osoase.

În acest sens, o analiză meta-regresie a 20 de studii epidemiologice prospective la bărbați fără diabet a arătat relația dintre glicemia postprandială și riscul de evenimente cardiovasculare - GES la 2 ore în cursul oGTT de 7,8 mmol/l crește de 1,58 ori riscul relativ de BCV [30].

O serie de studii epidemiologice prospective (Studiul Busselton, Studiul polițiștilor din Helsinki, Studiul prospectiv Paris, Studiul cardiovascular din Quebec) au descoperit până acum că hiperinsulinemia - bazală și postprandială (sau în cursul oGTT) este un factor de risc independent pentru bolile coronariene și diabet.la non-diabetici. O perioadă mai lungă de urmărire în studiul polițiștilor din Helsinki arată că hiperinsulinemia (evaluată de AUCins în oGTT) este asociată cu o mortalitate crescută atât din cauzele comune, cât și din BCV, indiferent de alți factori de risc, cu relația slăbind în timp [31].

Disfuncție endotelială
Modificări în vasele mari
Grosimea stratului intim-media (IMT)
Îngroșarea intimei și a mass-media de pe peretele unui. carotis communis este un marker de încredere pentru prezența unui proces aterosclerotic și este un predictor semnificativ al infarctului miocardic și al accidentului vascular cerebral, chiar și la persoanele fără BCV evident clinic. În ultimii ani, măsurarea IMT a arterei carotide prin ultrasunografie de înaltă rezoluție în modul B (SUA) s-a impus ca una dintre metodele de alegere în determinarea și evaluarea riscului cardiovascular. Dovada validității metodologiei este asociată cu argumentele invito și invivo. Studiile au arătat o corelație între IMT carotidă și rezultatele obținute în urma studiilor patoanatomice și reproducerea acesteia în diferite grupe de vârstă cu constelații diferite de factori de risc [34,35]. Din punct de vedere practic, metoda este neinvazivă, sigură, bine acceptată de pacienți și relativ ieftină. Poate fi realizat în serie și, în termeni teoretici, are avantajul vizualizării peretelui vascular în contrast cu tehnicile angiografice. Metoda prezintă interes în combinație cu markeri biochimici pentru disfuncția endotelială și riscul cardiovascular.

Rigiditate aortică - rigiditate arterială (AS)
După proprietățile lor elastice, patul vascular arterial poate fi împărțit în segmente proximale și distale. Segmentul proximal este reprezentat de aorta și arterele mari, ai căror pereți sunt compuși din celule musculare netede de origine neuronală și au un AS mic. Structura și funcția acestor vase sunt semnificativ influențate de vârstă și tensiunea arterială. Segmentul distal este caracterizat de AS ridicat - vasele sunt compuse în principal din celule musculare netede cu proprietăți contractile pronunțate. Aceste vase sunt foarte sensibile la substanțele vasoactive în principal de origine endotelială. Rigiditatea lor este responsabilă pentru unda reflectată, care se întoarce și crește presiunea pulsului central - indicele de augmentare (AI). Cu cât unda reflectată este mai mare, cu atât va fi mai mare presiunea aortică centrală (CSA).

La persoanele tinere, CAN este semnificativ mai mic decât brahialul. Odată cu vârsta și la pacienții hipertensivi, CAN crește. Din punct de vedere clinic, este important să se poată măsura rigiditatea vasculară (SA). Hipertensiunea arterială, provocând o remodelare vasculară adversă, crește AS. AS ridicat determină o creștere a vitezei undei pulsului (PWV). AS se măsoară prin PWV carotid-femural. Valorile PWV> 12m/s indică anumite leziuni aortice la hipertensivi și prezintă AS crescută, care este un predictor independent al BCV și al mortalității. Pe scurt, se poate spune că PWV, AI și CAN sunt parametri cu valoare de diagnostic și prognostic, reflectând modificările în aortă datorate hipertensiunii. Este important să se examineze SA pentru modificările inițiale - prehipertensiune și urmărire în timpul tratamentului.

Capillaroscopie
Capillaroscopia nativă este o metodă neinvazivă de înregistrare, vizualizare și arhivare a stării microcirculației - modificări funcționale și structurale, prin evaluarea capilarelor nutriționale ale pliului unghiilor. Permite obiectivarea parametrilor statici și dinamici - densitatea (numărul) rețelei capilare, distanța dintre buclele capilare, diametrul părților arteriale și venoase și raportul dintre acestea, stază, fluxul sanguin și dimensiunea zonei perivasculară. Capilaroscopia computerizată nativă este o metodologie ușor de realizat și bine informată, permițând analize cantitative și calitative ale naturii modificărilor microcirculației și adaptării organismului în cursul modificărilor funcționale și structurale. Metodologia este accesibilă și convenabilă atât pentru cercetători, cât și pentru pacienți.

Studiile intravitale ale microcirculației sunt valoroase și utile în elucidarea modificărilor din acestea din urmă, legate de procesele dezvoltate în vasele mari de sânge în cursul prehipertensiunii arteriale, hipertensiunii arteriale și MS, cu diferite modificări ale tensiunii arteriale.