Dr. Nelly Petrova, MD
Departamentul de diagnostic funcțional al sistemului nervos MBAL-Ruse AD

vasculară

Introducere

În societatea modernă, modificările stilului de viață duc la o creștere a prevalenței factorilor de risc vascular, care, la rândul lor, cresc riscul de deteriorare ulterioară a sistemului nervos central. Există suficiente dovezi științifice privind efectul factorilor de risc vascular asupra modificărilor structurale din creier și impactul acestora asupra proceselor cognitive și a îmbătrânirii normale.

Aceste date subliniază importanța clarificării factorilor de risc asociați cu dezvoltarea tulburărilor cognitive și a demenței vasculare, precum și oferă motive să se concentreze asupra prevenirii lor primare și secundare. Factorii de risc posibili pentru declinul cognitiv sunt hipertensiunea, diabetul zaharat, fibrilația atrială și alte aritmii cardiace, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă congestivă. Prin urmare, identificarea și controlul acestora pot reduce incidența demenței vasculare.

Diagnosticarea etapelor timpurii ale patologiei cerebrovasculare poate duce la prevenirea și întârzierea progresului afecțiunilor patologice, cum ar fi afectarea cognitivă vasculară (SAV). Conform criteriilor AHA/ASA din 2011, SCI include toate fazele afectării cognitive asociate bolilor cerebrovasculare, de la simptome ușoare până la demență severă. Acesta este un sindrom cu manifestări clinice de accident vascular cerebral sau leziuni vasculare subclinice ale creierului și tulburări cognitive care afectează cel puțin o zonă cognitivă [1,9] .

În prezent, un procent foarte limitat din populație are un singur factor de risc vascular izolat, cum ar fi diabetul de tip 2, hipertensiunea, obezitatea și dislipidemia și, în majoritatea cazurilor, se găsește o combinație a acestora. În ultimii ani, a existat o prevalență larg răspândită a sindromului metabolic, în care factorii de risc au un efect sinergic, cu o frecvență cuprinsă între 20% și 30% la nivel mondial și crescând cu vârsta [10], respectiv, cresc efectele acestuia asupra SNC și contribuie la dezvoltarea patologiei cerebrovasculare. Conduce la leziuni ale substanței albe a creierului ca semn al bolii vaselor mici rezultate din hipoperfuzia cerebrovasculară cronică [4,15,18,19]. Este asociat cu disfuncții cognitive, prezentare cu profil neuropsihologic specific [6,14,22,23,24] și dezvoltarea demenței [28]. Sindromul metabolic poate fi o manifestare prodromală a afectării cognitive vasculare.

Definiție, caracteristici clinice

Sindromul metabolic este definit ca o combinație de factori de risc vascular, inclusiv obezitate (în special obezitate viscerală cu depunere excesivă de grăsime subcutanată, care afectează în principal peretele abdominal și talia), hiperglicemie, colesterol HDL scăzut TG) și hipertensiune arterială. Deși mecanismele exacte ale dezvoltării sale nu sunt pe deplin înțelese, factorii genetici și factorii externi variabili, precum dieta și viața sedentară, sunt considerați etiologici. Recent, interesul sa concentrat asupra posibilei implicări a rezistenței la insulină ca element de legare.

Sindromul metabolic a fost descris pentru prima dată în 1988 de Reaven [20]. Inițial include hipertensiune, hiperglicemie și hiperuricemie. Ulterior s-a constatat că creșterea grăsimii subcutanate în abdomen poate duce la dezvoltarea diabetului și a bolilor conexe. Definiția se schimbă de-a lungul anilor, referindu-se la Sindromul X sau Sindromul de rezistență la insulină [20]. Acum cel mai frecvent nume este sindromul metabolic, iar componentele sale sunt: ​​dislipidemie; hipertensiune; obezitate; hiperinsulinemie și rezistență la insulină; tulburări ale homeostaziei glucozei (toleranță scăzută la glucoză, creștere a glicemiei la jeun, diabet zaharat de tip 2; modificări ale hemorheologiei (fibrinogen crescut) și inflamație cronică [2,11]. Sindromul metabolic nu este întotdeauna observat în forma sa completă. Componentele enumerate sunt independente factori de risc și conduc la un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare și cerebrovasculare. Se acceptă faptul că obezitatea abdominală nu ar trebui să fie un factor obligatoriu pentru diagnostic, dar face parte dintr-un total de 5 factori de risc, prezența a 3 dintre care este suficientă pentru a diagnostica sindromul metabolic. Definiția recomandată a diagnosticului clinic include:

  • Circumferința mărită a taliei - pentru populația europeană: ≥94 cm pentru bărbați, ≥80 cm pentru femei;
  • Niveluri crescute de trigliceride ≥1,7 mmol/l (sau medicamente pentru trigliceride crescute);
  • Niveluri reduse de colesterol HDL: ≤1,0 mmol/l la bărbați; ≤1,3 mmol/l pentru femei (sau care iau medicamente pentru a reduce colesterolul HDL);
  • Tensiune arterială crescută: sistolică ≥130 și/sau diastolică ≥85 mmHg (sau administrarea de medicamente antihipertensive cu antecedente de hipertensiune arterială);
  • Glicemie plasmatică crescută la jeun: ≥5,6 mmol/l (sau administrarea de medicamente pentru glicemie crescută).

Prevalența sindromului metabolic la nivel mondial crește progresiv. Acest lucru este direct legat de îmbătrânirea populației. Studiile din ultimii ani au raportat o pandemie datorită frecvenței sale ridicate - între 20% și 30% din populația lumii [10]. Criteriile de diagnostic utilizate în Europa (DECOD) se bazează pe diferite definiții în determinarea prevalenței sindromului metabolic. Atunci când se aplică criteriile Federației Internaționale a Diabetului (IDF), care definesc obezitatea ca un factor major în diagnostic [12], incidența sindromului metabolic este cuprinsă între 27% și 35,9% la bărbați și între 19,7% și 34,1% la femei. Aceste rezultate sunt mai mari decât cele obținute folosind alte criterii. Acest lucru se datorează faptului că IDF are o circumferință a taliei mult mai mică. La pacienții cu sindrom metabolic, 91% dintre bărbați și 90% dintre femei au hipertensiune; ratele de hiperglicemie sunt de 73%, respectiv 64%; pentru trigliceride crescute și/sau HDL-colesterol scăzut - 77% și, respectiv, 77%. În ceea ce privește distribuția în funcție de vârstă, la bărbați incidența crește până la 60 de ani și apoi rămâne stabilă, iar la femei crește constant odată cu vârsta.

Sindromul metabolic și afectarea cognitivă

Sindromul metabolic este asociat cu manifestarea proceselor patologice care duc la creșterea toxicității celulare și a inflamației, ducând la un risc crescut de boli vasculare.

Un număr de autori raportează efectul sindromului metabolic asupra cunoașterii. Un studiu prospectiv longitudinal publicat în 2000 a constatat o corelație semnificativă între sindromul de incluziune metabolică (când pacienții aveau 55,8 ± 4,7 ani) și demența 25 de ani mai târziu (vârsta medie 77,8 ± 4,6 ani) [13]. Studiile ulterioare au arătat că adulții diagnosticați cu sindrom metabolic au o afectare cognitivă mai severă, așa cum a fost evaluată de MMSE, decât cei fără sindrom metabolic [29]. .

Alte câteva studii au citat sindromul metabolic ca fiind cauza deficitelor funcției executive prin încetinirea vitezei de procesare a informațiilor. Van den Berg și coautorii [26] au studiat două grupuri de pacienți, unul cu diabet zaharat de tip 2 și celălalt în stadiul pre-diabetic (acoperind criteriile pentru sindromul metabolic), constatând că ambele grupuri aveau atenție afectată, funcția executivă și afectarea cognitivă.mobilitate comparativ cu martorii. Într-un studiu realizat de Fergenbaum și colab., Pacienții obezi și metabolici au prezentat rezultate mai slabe atunci când sunt combinați cu testul Trail Making (părțile A și B). Sindromul metabolic este, de asemenea, asociat cu insuficiență fronto-subcorticală cu îmbătrânirea [21], dependență funcțională mai pronunțată în activitățile zilnice, depresie, tulburări cognitive și o calitate slabă a vieții la persoanele cu vârsta peste 60 de ani.

Pacienții cu diabet zaharat de lungă durată, hiperglicemie cronică, rezistență la insulină și sindrom metabolic prezintă un risc crescut de declin cognitiv, demență și depresie. Trebuie remarcat faptul că hiperglicemia este asociată cu modificări funcționale ale fluxului sanguin cerebral care sunt reversibile cu un bun control glicemic restabilit. Aceste constatări au fost raportate într-o serie de studii, indicând faptul că durata diabetului duce la afectarea cognitivă mai severă. Episoadele recurente de hipoglicemie pot duce, de asemenea, la tulburări cognitive permanente la vârstnici, iar tulburările cognitive, la rândul lor, reprezintă un factor de risc pentru hipoglicemie la aceștia [7]. În cazurile severe de hiperglicemie, funcția cognitivă este în continuare afectată de tulburări hiperosmolare și electrolitice.

Tratamentul hiperglicemiei a fost asociat cu prevenirea microangiopatiei și, într-o oarecare măsură, a macroangiopatiei, conform meta-analizelor recente. Cu toate acestea, nu există studii specializate care să evalueze posibilul efect protector al reducerii hiperglicemiei în insuficiența cognitivă vasculară ușoară și în stadiile incipiente ale demenței.

În studiul ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), abordarea combinată a tratamentului hiperglicemiei și hipertensiunii s-a dovedit a fi extrem de eficientă în reducerea evenimentelor și mortalității macrovasculare. Insuficiența cognitivă este raportată ca fiind un predictor independent al progresiei clinice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Nu există dovezi convingătoare din publicațiile sistematice privind tipul sau intensificarea tratamentului pentru diabetul cu debut la adulți pentru a influența afectarea cognitivă. Este un factor de risc important pentru simptomele mentale și disfuncția cognitivă, dar datele disponibile se bazează în principal pe observații științifice. De asemenea, ar trebui investigați noi agenți antidiabetici pentru prevenirea afectării cognitive și a demenței. Conform recomandărilor recente, eficacitatea tratamentului cu diabet zaharat/hiperglicemie în reducerea riscului de demență vasculară nu este bine stabilită (clasa IIb; nivel C) [9] .

Obezitatea prezintă interes ca factor de risc datorită numeroaselor rapoarte recente despre impactul acesteia asupra demenței. O incidență mai mare a demenței vasculare a fost găsită la indivizii cu un indice de masă corporală (IMC) în afara valorilor normale (mai mici sau mai mari) decât cei din intervalul de referință. IMC crescut la vârsta mijlocie este asociat cu manifestări ale afectării cognitive vasculare. Metaanalize recente au arătat că o creștere a raportului abdominal/talie este asociată cu un risc crescut de demență [9]. .

Potrivit studiului finlandez Factori de risc cardiovascular Aging and Dementia (CAIDE), colesterolul total crescut la vârsta mijlocie este un predictor semnificativ al declinului cognitiv, incluzând demența vasculară până la 21 de ani mai târziu, iar acest efect este redus cu statinele. Hiperlipidemia sau dislipidemia este o tulburare metabolică care afectează funcția cognitivă. Meta-analizele și studiul de prevenire a accidentului vascular cerebral prin reducerea agresivă a nivelurilor de colesterol (SPARCL) indică faptul că terapia cu statine are un rol protector în funcționarea cognitivă.

Hipertensiunea arterială este un factor de risc important pentru bolile cerebrovasculare și are un rol în dezvoltarea afectării cognitive vasculare și a demenței. S-a dovedit legătura dintre hipertensiune și fluxul sanguin redus și demența vasculară. Studiile arată că tensiunea arterială trebuie menținută la 140/90 mm pentru a preveni accidentele cardiovasculare și cerebrovasculare, precum și pentru a menține perfuzia adecvată și pentru a păstra funcția cognitivă. Studiile longitudinale au arătat că hipertensiunea de vârstă mijlocie este asociată cu tulburări cognitive în viața ulterioară. Bejot și colab. [3], rezumând datele dintr-o urmărire de 24 de ani a 3.948 pacienți cu primul accident vascular cerebral, au constatat, de asemenea, că hipertensiunea arterială a fost asociată cu o incidență crescută a demenței post-accident vascular cerebral și că medicația antihipertensivă a redus incidența acesteia.

rezumat

Aceste tulburări metabolice și deficitele cognitive concomitente sunt relativ frecvente și au un impact semnificativ asupra activității și independenței funcționale a pacienților. Identificarea persoanelor cu risc de afectare cognitivă vasculară poate fi un factor fiabil în întârzierea sau chiar prevenirea demenței și consecințele grave ale acesteia, precum și reducerea costurilor pentru sănătatea publică. Funcțiile cognitive sunt un predictor important al morbidității și mortalității, în special la populația vârstnică, dar nu sunt de obicei incluse în practica clinică ca parte a riscului cardiovascular global și evaluarea afectării organelor țintă. Aceste date subliniază importanța clarificării factorilor de risc asociați cu dezvoltarea tulburărilor cognitive vasculare, precum și oferă motive să ne concentrăm asupra prevenirii primare și secundare a bolilor vasculare și asupra declinului cognitiv rezultat.

Obiectivele terapeutice ar trebui direcționate către o examinare și mai detaliată a „creierului cu risc vascular”. Este oportun să se dezvolte un program pentru progrese mai semnificative în acest domeniu, care ar trebui să includă:

  • Stabilirea și îmbunătățirea bateriilor cognitive practice pentru evaluarea persoanelor cu tulburări cognitive vasculare;
  • Studiu detaliat și studiu al relației dintre localizarea, severitatea și gradul de afectare a creierului vascular și dezvoltarea afectării cognitive, luând în considerare bolile existente și rezerva cognitivă;
  • Studiul intenționat al factorilor cheie de risc și influența lor activă pentru prevenirea demenței vasculare.