Prof. Dr. Tsv. Ivanova Tankova, MD.

diabet

Steatoza nealcoolică (NASD) este cea mai comună formă de afectare a ficatului care se găsește la persoanele care nu abuzează de alcool și devine o problemă clinică de mare importanță la nivel mondial. NASB este considerat o manifestare hepatică a sindromului metabolic, deoarece este strâns asociat cu rezistența la insulină. NASB include o gamă largă de afecțiuni clinice, de la steatoza hepatică simplă la triada steatozei, necroza hepatocelulară și inflamația denumită steatohepatită nealcoolică (NASH).

Diabetul zaharat este un factor de risc pentru NASB, dar NASB este, de asemenea, asociat cu un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. În ultimii ani, s-a stabilit o legătură între NASB și bolile cardiovasculare. NASB este asociat cu un risc cardiovascular crescut, care crește odată cu progresul afectării ficatului. NASB are un risc egal de deces din cauza bolilor cardiovasculare și a cirozei și a complicațiilor sale.

Tratamentul NASB/NASH trebuie să fie cuprinzător și să includă dieta, reducerea treptată a greutății, renunțarea la fumat, realizarea și menținerea unui control glicemic bun, controlul lipidelor și al tensiunii arteriale.

Definiția steatoză non-alcoolică
Steatoza nealcoolică (NASB) este cea mai frecventă formă de afectare a ficatului. Este acumularea de grăsime în ficat la persoanele care nu consumă sau consumă cantități minime de alcool și la care nu există altă cauză de boală hepatică [1]. NASB include o gamă largă de afecțiuni clinice, variind de la steatoza hepatică simplă la o combinație de steatoză cu inflamație și necroză și până la ciroză. Steatohepatita nealcoolică (NASH) este cea mai severă formă de NASB, în care, pe lângă steatoză, există inflamație și fibroză [2].

Date epidemiologice despre diabetul zaharat și NASB
Diabetul zaharat și NASB sunt probleme semnificative de sănătate la nivel mondial. În prezent, există aproximativ 366 de milioane de oameni în lume cu diabet zaharat, iar numărul este de așteptat să ajungă la 522 de milioane în 2030. [3] Se estimează că NASB apare la 17-30% din populație în Europa și Statele Unite, iar NASH - la 2-3% [2,4]. NASB este observat la persoanele de ambele sexe, în toate grupele de vârstă, dar cu cea mai mare frecvență între 40 și 49 de ani [1,2].

Factori de risc pentru NASB
Principalul factor de risc pentru dezvoltarea NASB este obezitatea abdominală, deoarece incidența NASB la IMC 30 kg/m2 - 75,8% și IMC> 35 kg/m2 - 96%. Steatoza nealcoolică apare la 27% dintre persoanele cu zahăr din sânge la jeun normal, iar incidența acesteia crește progresiv cu toleranța la glucoză afectată - 43% la glucoza la jeun afectată și 62% la diabetul zaharat de tip 2 nou diagnosticat. asociat cu un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Într-o perioadă de 14 ani de urmărire a pacienților cu NASB, dezvoltarea diabetului zaharat sau a toleranței afectate a glucozei a fost constatată la 78% dintre aceștia [5]. NASH apare la aproximativ 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sau cu toleranță la glucoză afectată. Se consideră că toleranța la glucoză afectată este un predictor independent al NASH și al fibrozei. Prin urmare, screening-ul pentru diabetul zaharat este necesar la NASB. Alți factori de risc importanți pentru NASB sunt dislipidemia (hipertrigliceridemie, colesterol HDL scăzut), istoricul familial al diabetului de tip 2 și NASB, hiperuricemia, hipertensiunea, care sunt și factori de risc pentru diabet. Prezența sindromului metabolic crește de 4 până la 11 ori riscul de a dezvolta NASB [4,6].

În prezent există suficiente dovezi care să susțină teza conform căreia NASB este o manifestare hepatică a sindromului metabolic, care este o combinație de factori de risc - obezitate abdominală, dislipidemie, toleranță afectată la glucoză, hipertensiune. Legătura dintre NASB, NASH și sindromul metabolic este importantă, deoarece persoanele cu sindrom metabolic prezintă un risc crescut de diabet de tip 2 și boli cardiovasculare.

Diagnosticul NASB
În multe cazuri, diagnosticul de NASB este dificil, deoarece boala este asimptomatică. Plângerile pacienților sunt de obicei nespecifice - greutate sau disconfort în hipocondrul drept, oboseală, slăbiciune, greață. Examinarea obiectivă în 75% din cazuri a relevat hepatomegalie, precum și prezența elementelor sindromului metabolic - obezitate viscerală (creșterea circumferinței taliei) [12]. Dintre testele de laborator, aminotransferazele sunt de cea mai mare importanță, nivelurile ALT depășind de obicei nivelurile AST; cu toate acestea, nivelurile normale de enzime hepatice nu exclud un diagnostic de NASB [1]. Se găsesc niveluri ridicate de saturație de fier, feritină, transferină. Ecografia a relevat infiltrarea grasă moderată sau severă a ficatului. Biopsia hepatică este „etalonul de aur” pentru a distinge steatoza (numai acumularea de grăsime în ficat) de NASH (acumularea de grăsime combinată cu necroză, inflamație și/sau fibroză).

Dezvoltarea și prognoza NASB
Diferite forme de NASB progresează în moduri diferite - steatoza obișnuită progresează către NASH în 10-20% din cazuri; 10-20% din cazurile dovedite de NASH progresează spre ciroză și complicațiile acesteia - insuficiență hepatică, carcinom hepatocelular [2]. Factorii de risc pentru progresia de la steatoză la NASH sunt IMC> 30 kg/m2, diabetul zaharat de tip 2, vârsta peste 45 de ani și raportul AST: ALT> 1. Pentru progresia NASH la ciroză, vârstă mai înaintată, modificări ale raportului AST: ALT ≥1, IMC> 30 kg/m2, toleranță redusă la glucoză sau diabet zaharat de tip 2, albumină serică scăzută, număr scăzut de trombocite, nivel scăzut de adiponectină.

Urmărirea pe termen lung a pacienților cu NASH a constatat că persoanele cu NASH au o rată de supraviețuire redusă [9]. Se consideră că mortalitatea din diferite forme de NASB este în mod egal legată de complicațiile cirozei hepatice și ale bolilor cardiovasculare [13].

Asocierea NASB cu bolile cardiovasculare
În ultimii ani, relația dintre NASB și bolile cardiovasculare a fost discutată pe larg [14,15]. O mortalitate cardiovasculară mai mare a fost observată la persoanele cu NASB/NASH comparativ cu pacienții selectați în mod corespunzător cu ciroză sau hepatită C [16]. S-a dovedit că NASB este un factor de risc independent pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu diabet de tip 2 [17]. O incidență ridicată a steatozei indusă de ultrasunete a fost observată la persoanele cu boli coronariene sau accident vascular cerebral documentate. Cele mai probabile cauze ale riscului cardiovascular crescut în NASB/NASH sunt prezența metabolismului lipidic afectat cu dislipidemie aterogenă, rezistența la insulină hepatică, stresul oxidativ cu producție crescută de radicali liberi, eliberarea de adipocitokine, care dăunează direct și.

Tratamentul NASB
Tratamentul NASB ar trebui să fie cuprinzător și să includă dieta, reducerea greutății, renunțarea la fumat, activitatea fizică, realizarea și menținerea unui control glicemic bun, controlul lipidelor și al tensiunii arteriale (Tabelul 1) [1,21]. Această abordare va reduce semnificativ riscul cardiovascular, care este crescut la pacienții cu NASB. Se recomandă scăderea treptată în greutate de 0,5 până la 1,0 kg pe săptămână, deoarece scăderea rapidă în greutate poate exacerba boala hepatică [22]. Fumatul este un factor de risc pentru fibroza hepatică și trebuie oprit.

Deoarece rezistența la insulină este baza NASB/NASH, utilizarea medicamentelor pentru îmbunătățirea sensibilității la insulină este crucială în abordarea terapeutică. O serie de studii au constatat o scădere a nivelurilor de aminotransferază, precum și inflamație hepatică și necroză (prin biopsie hepatică) după administrarea metforminei [1,21,23,24]. Efectul benefic al metforminei este asociat cu o sensibilitate îmbunătățită la insulină, scăderea nivelului de insulină, inhibarea lipogenezei hepatice, oxidarea crescută a acizilor grași. În studiile efectuate în Bulgaria, am observat o scădere a nivelului de aminotransferaze după administrarea de metformină la persoanele cu NASB/NASH [23].

Administrarea de senzori de insulină (pioglitazonă) a condus la o scădere a țesutului adipos visceral, markeri de inflamație (hsCRP, TNF, Il-6), o creștere a nivelurilor de adiponectină, precum și un efect benefic asupra fibrozei, steatozei și balonului degenerescență. NASH [25].

Statinele nu sunt contraindicate la pacienții cu niveluri crescute de aminotransferază, iar utilizarea lor poate duce la scăderea nivelurilor [26]. Studiile pilot au arătat îmbunătățirea enzimelor hepatice cu atorvastatină în NASB [27]. Fibrații sunt extrem de importanți pentru metabolismul lipidic la nivelul ficatului - reglează oxidarea SMC și răspunsul inflamator. Studiile clinice cu fibrate (gemfibrozil, bezafibrat, fenofibrat) au găsit un efect benefic în NASB [1,21].

Efectele medicamentelor care acționează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) sunt în prezent analizate, deoarece RAAS joacă un rol important în dezvoltarea afecțiunilor legate de sindromul metabolic. Yokohama și colab. au constatat că losartan 50 mg zilnic timp de 48 de săptămâni reduce fibroza hepatică, markerii biochimici ai afectării ficatului și duce la o îmbunătățire parțială a constatărilor histologice [28].

Se știe că pentoxifilina inhibă producția de TNFα și s-a demonstrat că îmbunătățește parametrii biochimici la pacienții cu NASH la o doză de 1,2-1,6 g pe zi; nu există date despre răspunsul histologic [29].

Un efect benefic al acidului urso-deoxicolic (UDCA) a fost raportat în NASB [30]. A existat o îmbunătățire semnificativă a nivelurilor transaminazelor și a gradului de steatoză determinată de biopsie la pacienții cu NASH după un an de administrare UDCA [31]. Doi ani de UDCA în combinație cu vitamina E au condus la o îmbunătățire a funcției hepatice și a gradului de steatoză în NASH [32]. Doar vitamina E a fost asociată cu un efect similar în NASH, dar trebuie avut în vedere faptul că dozele mari sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate și insuficiență cardiacă [6,32].

Îmbunătățirea rezistenței la insulină

Inhibitori ai producției de adipocitokine - TNFα

Blocante RAAS

În concluzie, steatoza nealcoolică este o boală frecventă care afectează până la 30% din populația adultă și este o manifestare hepatică a sindromului metabolic. NASB este adesea asociat cu prediabet sau diabet de tip 2. Mai mult, NASB și forma sa cea mai severă, NASH, au atras atenția cercetătorilor datorită faptului că sunt un factor de risc independent pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Riscul de deces prin NASB este același din cauza complicațiilor cirozei și a bolilor cardiovasculare. În NASB și diabet este necesară aplicarea unei abordări terapeutice complexe, incluzând dieta, reducerea greutății, renunțarea la fumat, activitatea fizică, realizarea și menținerea unui control glicemic bun, controlul lipidelor și tensiunii arteriale.