Dr. Vessela Georgieva
MHAT MC „Sf. Ivan Rilski”, Stara Zagora

inima

Rezistența la insulină, o legătură majoră în patogeneza diabetului zaharat de tip 2, afectează negativ funcția metabolică atât a mușchiului cardiac, cât și a țesutului adipos epicardic. Cardiomiopatia diabetică se datorează modificărilor metabolice, structurale și funcționale ale miocardului în diabetul de tip 1 și tip 2, care determină dezvoltarea disfuncției diastolice și sistolice cu insuficiență cardiacă ulterioară în absența altor boli cardiovasculare cunoscute. Datorită simptomelor discrete din fazele inițiale, ecocardiografia joacă, de asemenea, un rol major în diagnostic. Afectarea țesutului adipos epicardic în condiții de rezistență la insulină dăunează cardiomiocitelor prin diferite mecanisme. Modificările mușchiului inimii în stadiile incipiente ale cardiomiopatiei diabetice sunt parțial reversibile, astfel încât controlul îmbunătățit al diabetului și reducerea greutății îmbunătățesc funcția miocardică.

Cuvinte cheie: cardiomiopatie diabetică, insuficiență cardiacă, rezistență la insulină, țesut adipos epicardic

Conform definiției OMS: „Termenul de diabet zaharat descrie o tulburare metabolică cu etiologii multiple, caracterizată prin hiperglicemie cronică și tulburări ale metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor ca urmare a defectelor secreției de insulină, a acțiunii insulinei sau a ambelor. Efectele diabetului includ leziuni pe termen lung, afectarea funcției și insuficiența diferitelor organe "[18] .

Inima este un organ unic în ceea ce privește metabolismul. Miocardul este extrem de „nepretențios” în ceea ce privește substanțele pe care le descompune pentru a obține energie. În prezența oxigenului, sistemele sale enzimatice pot produce ATP din glucoză, acizi grași liberi, cetone, lactat, piruvat și altele. Cu toate acestea, nu numai cardiomiocitele, cunoscute de mult sub numele de „omnivori”, sunt de interes, ci și țesutul adipos epicardic [13]. Procesele de lipoliză și lipidogeneză au loc în ea cu o activitate de aproximativ două ori mai mare decât în ​​țesutul adipos alb, motiv pentru care se presupune că este un tampon mic, dar situat strategic, care protejează mușchiul inimii de cantități excesive de acizi grași liberi [ 16]. În plus, țesutul adipos epicardic are propriul sistem renină-angiotensină și produce un număr de citokine [13]. .

Rezistența la insulină, o legătură majoră în patogeneza diabetului zaharat de tip 2 (diabet zaharat de tip 2), afectează negativ funcția metabolică atât a mușchiului cardiac, cât și a țesutului adipos epicardic, perturbând „relațiile armonioase” pe care le au în starea fiziologică [16]. .

În urmă cu aproape jumătate de secol, S. Rubler și colab. descrie 4 cazuri de pacienți cu diabet zaharat și insuficiență cardiacă, care s-au dezvoltat în ciuda absenței hipertensiunii și a leziunilor coronariene [3,15] .

De interes este faptul că recent s-a vorbit despre o altă unitate nosologică similară asociată cu obezitatea - cardiomiopatia, care se exprimă în disfuncții diastolice și sistolice datorate apoptozei și fibrozei datorate lipotoxicității și alterării metabolismului lipidic al cardiomiocitelor la pacienții .

Conform studiului Framingham, incidența insuficienței cardiace (IC) este de 2,4 ori mai mare la bărbați și de 5,4 ori mai mare la femeile cu diabet zaharat [9]. Lind și coautorii au observat o corelație între valorile glicate ale hemoglobinei și riscul de a dezvolta IC la pacienții cu diabet de tip 1 [15]. Un studiu realizat de Bertoni și colab. (2003) privind cardiomiopatia dilatată de etiologie neclară a arătat că 75% dintre pacienții incluși sufereau de diabet zaharat [4]. Deși bolile cardiace ischemice joacă un rol major în mortalitatea cardiovasculară la diabet, efectele metabolice ale diabetului pot afecta și funcția mușchilor cardiaci printr-un mecanism „non-coronarian” [1,2]. .


Definiție și caracteristici

Conform definiției moderne a cardiomiopatiei diabetice (DCMP), aceasta se datorează modificărilor metabolice, structurale și funcționale ale miocardului în diabetul de tip 1 și tip 2, care determină dezvoltarea disfuncțiilor diastolice și sistolice cu insuficiență cardiacă ulterioară, subliniind din nou absența bolii cardiace ischemice, hipertensiune arterială, afectarea valvei sau alte boli cardiace cunoscute [1,2]. Principalele caracteristici patomorfologice sunt hipertrofia ventriculară stângă concentrică, care în etapele inițiale este oarecum reversibilă și fibroza interstițială.

Tabloul clinic corespunde semnelor caracteristice insuficienței cardiace congestive, dar în etapele inițiale acestea sunt exprimate discret, motiv pentru care evaluarea cu ultrasunete a funcției ventriculare stângi este de primă importanță pentru diagnostic [12,16]. Imaginea cu ultrasunete a DCMP este similară cu cea a cardiomiopatiei datorate hipertensiunii arteriale, dar excluderea clinică a acesteia din urmă, prezența diabetului și absența îngroșării bazale a septului pot confirma diagnosticul de cardiomiopatie diabetică [15]. .

În termeni funcționali, se dezvoltă mai întâi disfuncția diastolică, care se observă și la pacienții tineri cu diabet fără plângeri subiective. Poate fi evaluat folosind Doppler tisular. Studiile au arătat că disfuncția diastolică în cardiomiopatia diabetică se corelează cu nivelurile de hemoglobină glicată și insulină [9]. .

Disfuncția sistolică, care se exprimă printr-o fracție de ejecție redusă, este observată în stadiul avansat al bolii - mai întâi în timpul exercițiului sub ecocardiografie de stres, și apoi în repaus.

Dezvoltarea este determinată atât de rezerva de energie insuficientă a miocardului, cât și de creșterea țesutului fibros [6] .

Standardul de aur pentru dovedirea fibrozei este imagistica prin rezonanță magnetică îmbunătățită prin contrast, dar poate fi detectată și folosind Doppler tisular. Există o corelație pozitivă între durata cardiomiopatiei diabetice și cantitatea de țesut fibros. Un alt studiu a constatat că, cu cât masa miocardului este mai mare, cu atât este mai mare. Important pentru diagnosticul cardiomiopatiei diabetice este calculul indicelui de performanță miocardic, cunoscut și sub numele de indicele Tei, care este un indicator combinat al funcției sistolice și diastolice [15]. .


Mecanisme patogenetice

Dezvoltarea DCMP este asociată cu diverse tulburări care însoțesc diabetul zaharat și sindromul metabolic, ducând la deficiență energetică, afectarea funcției, apoptoza cardiomiocitelor și înlocuirea acestora cu țesut fibros. Modificări ale mușchiului inimii, sub influența produselor glicozilate finale, lipotoxicitate, homeostazie de calciu afectată, care se reflectă asupra activității contractile a miofilamentelor, stresului oxidativ, prevalenței tonusului simpatic, disfuncție autonomă în țesutul diabetic autonom etc. [1,3,6,16] .


Rolul țesutului adipos epicardic

Proliferarea țesutului adipos epicardic este asociată cu un risc cardiovascular crescut. Țesutul adipos epicardic este extrem de activ din punct de vedere metabolic - împreună cu funcția sa de tamponare în ceea ce privește producția și secreția de acizi grași liberi, secretă, de asemenea, o serie de citokine și hormoni tisulari. Comportamentul este similar comportamentului țesutului adipos visceral - crește odată cu obezitatea și scade odată cu scăderea în greutate. Studiile asupra culturilor de celule cardiomiocitare au arătat că adipocitele din țesutul adipos epicardic al pacienților cu diabet zaharat de tip 2 secretă mediatori care au efect cardiodepresiv [12,18,20] .

La pacienții cu diabet de tip 2 și sindrom metabolic, crește producția de IL-1β, IL-6 și TNF-α din țesutul adipos epicardic. Au un puternic efect pro-inflamator și pot afecta direct mușchiul inimii, iar factorul de necroză tumorală alfa este, de asemenea, considerat a fi implicat în formarea fibrozei miocardice [3,17,19] .

Adipocitele care alcătuiesc țesutul adipos epicardic au propriul lor „sistem renină-angiotensină-aldosteron, a cărui activitate crește pe măsură ce cresc”. Drept urmare, se observă efectele negative ale angiotensinei și aldosteronului asupra mușchiului inimii, manifestate prin hipertrofie și fibroză [23]. .

Producția de adiponectină din țesutul visceral și, în special, adipos cardiac este foarte redusă în obezitate, iar adiponectina prezintă efecte antiinflamatorii, antiaritmice și cardioprotectoare. În schimb, restricția calorică sau activitatea fizică măresc producția de adiponectină, iar acesta este unul dintre mecanismele care explică îmbunătățirea funcției sistolice și diastolice la pacienții cu sindrom metabolic și insuficiență cardiacă care au trecut la o dietă reducătoare [5]. Adiponectina reduce atât apoptoza, cât și hipertrofia cardiomiocitelor, îmbunătățește rezistența lor la ischemie și supraviețuirea lor în condițiile de ischemie-reperfuzie. Stimulează producția de mitocondrii în celulele musculare ale inimii și crește activitatea enzimelor care efectuează beta-oxidarea acizilor grași, reducând astfel lipotoxicitatea și îmbunătățind producția de energie [16]. Efectele sale de protecție au fost demonstrate prin experimente cu modele animale adiponectin knockout, care arată hipertrofie miocardică concentrică crescută, funcție contractilă afectată și rezistență redusă la ischemie și stres [17]. .

În plus față de hormoni tisulari, țesutul adipos epicardic produce, de asemenea, microvesicule care conțin microARN (șiruri scurte de ARN necodificatoare care se leagă de regiunile genomului celular și joacă un rol de reglementare în exprimarea genelor).

Diferite tipuri de micro-ARN au proprietăți diferite, iar producția unora dintre ele este reglementată de adiponectină. Studiile efectuate la șobolani cu diabet indus de streptozotocină au arătat că exprimarea unor tipuri de microARN în inima diabetică este activată și are efecte negative: stres oxidativ crescut, apoptoza cardiomiocitelor și celulelor endoteliale cu creșterea ulterioară a colagenului și dezvoltarea fibrozei interstițiale [14]. ] .

În diabet, crește activitatea proceselor de lipoliză și eliberare a acizilor grași liberi din adipocitele țesutului adipos epicardic și absorbția acizilor grași liberi de către mușchiul inimii datorită rezistenței la insulină [13]. SMC au un efect aritmogen potențial datorită efectului lor destabilizator asupra sarcolemei cardiomiocitelor, iar prin supraîncărcarea sistemelor metabolice pot induce apoptoza [1,3,16] .


Strategia terapeutică

Deoarece diabetul este o boală a întregului corp, o abordare interdisciplinară a pacienților este importantă pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor sale. În stadiul său inițial, modificările metabolice, funcționale și morfologice caracteristice cardiomiopatiei diabetice sunt potențial reversibile, cu condiția ca controlul diabetului să fie optimizat și supraponderalitatea să fie redusă [5] (la care poate contribui metformina, terapia cu receptorii SGLT-2). Antagoniști și BPL -1 agoniști ai receptorilor) [7]. Alegerile preferate sunt medicamentele care scad glucoza, care s-au dovedit a avea efecte superioare în studiile de siguranță cardiovasculară (liraglutidă, empagliflozină) [8,11,12,21]. Din punct de vedere cardiologic, tratamentul cardiomiopatiei diabetice nu diferă de tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție conservată (în etapele inițiale) și de tratamentul insuficienței cardiace cu fracțiune de ejecție scăzută (după dezvoltarea disfuncției sistolice) [22]. Potrivit unui studiu realizat de Giannetta și coautori pe pacienți cu DCMP fără manifestare clinică a insuficienței cardiace, inhibarea cronică a PDE5 cu sildenafil are un efect anti-remodelare și îmbunătățește cinetica miocardică [10]. .

Cooperarea dintre endocrinologi și cardiologi, evaluarea ecocardiografică timpurie a pacienților, inclusiv evaluarea disfuncției diastolice și a țesutului fibros prin Doppler tisular, formarea de obiceiuri sănătoase în ceea ce privește dieta și exercițiile fizice, tratamentul optim al diabetului și insuficiența cardiacă îmbunătățesc calitatea.