Daniel Doikov 1, Vladimir Andonov 1, Stoyanka Dzhumerkova 1, Katya Doikova2, Irina Angelova 3
1 II Departamentul de Medicină Internă, MU-Plovdiv, Spitalul Universitar Kaspela, Clinica de Gastroenterologie, 2 Spitalul Universitar Kaspela, Departamentul de Diagnostic Imagistic, Plovdiv, 3 Departamentul de Diagnostic Imagistic, Alergologie și Fizioterapie Dentară, Facultatea de Medicină Dentară, MU-Plovdiv

Evaluarea exactă a gradului de fibroză hepatică la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice este necesară pentru a determina prognosticul, pentru a monitoriza dezvoltarea bolii și pentru a formula decizii de tratament [18]. În prezent, stadializarea histologică a biopsiei hepatice este cel mai utilizat standard de referință în acest scop. Cu toate acestea, biopsia hepatică prezintă anumite riscuri, precum și erori în eșantionare și monitorizare. Aceste constrângeri stimulează căutarea de noi abordări neinvazive [20]. Numeroase tehnici, inclusiv markeri serici, elastografie prin rezonanță magnetică și elastografie cu ultrasunete, au fost dezvoltate în ultimul deceniu pentru a prezice fibroza la pacienții cu boli hepatice cronice.

Metodele de elastografie cu ultrasunete sunt utilizate pentru a evalua fibroza hepatică prin determinarea densității ficatului și transformarea acestei valori într-un parametru cuantificabil pentru analiză. Deoarece aceste teste sunt neinvazive, fără efecte secundare sau disconfort, este posibil să se efectueze examinări ulterioare la intervale mult mai scurte decât o biopsie. Cele mai studiate trei metode elastografice cu ultrasunete sunt elastografia tranzitorie (TE), elastografia în timp real (RT/SE) și impulsul de radiație acustică (ARFI). În ciuda progreselor semnificative în dezvoltarea tehnologiei, nu s-a stabilit încă un sprijin puternic pentru elastografie ca înlocuitor al biopsiei. Scopul prezentei lucrări este de a evalua avantajele, limitările și semnificația clinică a acestor trei tehnici pe baza utilizării undelor cu ultrasunete. În plus, examinarea va evalua aplicarea clinică actuală și posibilă viitoare a tehnicilor atât separat, cât și împreună cu biopsia hepatică.

Elastografia cu ultrasunete în timp real (RT Elastography) cu accent gastroenterologic este introdusă pentru prima dată în Bulgaria la Spitalul Universitar „Kaspela” din cadrul Departamentului II de Medicină Internă din MU-Plovdiv (Departamentul de Gastroenterologie).


Leziuni hepatice focale

SE (Strain Elastography) și SWE (Share Wave Elastography) sunt metode tehnologice diferite de elastografie prin compresie și pot fi utilizate pentru a evalua leziunile hepatice focale. Deoarece SE este calitativ în natură, leziunea poate fi comparată cu un ficat „normal” pentru a determina dacă zona de interes este mai densă sau mai moale decât țesutul hepatic din jur. Cu toate acestea, această tehnică are o limitare, care provine din faptul că țesutul hepatic din jur poate avea o densitate variabilă în funcție de gradul de steatoză sau fibroză [19]. .

În plus, atât leziunile benigne cât și cele maligne pot fi mai moi sau mai dense decât țesutul hepatic normal. În SWE, se efectuează măsurarea densității; totuși, datorită variabilității largi a gradului de densitate al unei deviații patologice date, definirea unei leziuni ca benignă sau malignă este problematică. De exemplu, în FIG. 2 hemangioame au un interval de viteză Vs de la 0,87 la 4,01 m/s și o valoare medie de 0,71 m/s, HCC este în intervalul de la 0,77 la 4,34 m/s cu o valoare medie de 1,01 m/s. În general, diferența de viteză Vs în leziunile maligne 2,57 ± 1,01 m/s și în leziunile benigne 1,73 ± 0,8 a fost semnificativă statistic (P Boală hepatică difuză

Fibroza hepatică este o problemă globală semnificativă. Pe măsură ce fibroza progresează, pierderea funcției hepatice crește și riscul de cancer hepatic crește.

Această boală hepatică cronică se caracterizează prin depunerea de țesut fibros în ficat [15] .

Stadiul fibrozei hepatice este important în stabilirea opțiunilor de prognostic, monitorizare și tratament [16]. Fibroza în stadiu incipient este reversibilă, în timp ce boala care a progresat spre ciroză este puțin probabil să fie reversibilă [17]. În prezent, singura metodă de stadializare a fibrozei este metoda biopsiei hepatice. Biopsia hepatică este considerată o regulă de aur atunci când se evaluează gradul de fibroză și stadializare, fiind în același timp capabil să evalueze procesele necro-inflamatorii [21]. Pe lângă faptul că este o metodă invazivă cu potențial de complicații care pot fi severe în 1% din cazuri, biopsia hepatică reprezintă doar aproximativ 1/50.000 din volumul ficatului și există variabilitate în rezultatele diferiților cercetători la examenul microscopic. Din aceste motive, metodele neinvazive pentru evaluarea fibrozei hepatice reprezintă un câmp pentru examinarea activă, incluzând metode elastografice care utilizează tehnici cu ultrasunete și imagistica prin rezonanță magnetică.

Există o mare varietate de metode diferite de elastografie hepatică pentru evaluarea fibrozei hepatice care nu sunt echivalente, ceea ce înseamnă că valorile limită depind de sistemul specific și nu se poate face o comparație ușoară între sistemele individuale. Diferite cazuri clinice efectuate la Spitalul Universitar Kaspela de la Secția a II-a de Medicină Internă (Secția Gastroenterologie) sunt prezentate în Fig. 3 și FIG. 4.

Figura 3: Elastograma de undă a unui bărbat de 67 de ani cu ciroză alcoolică în ciroză avansată confirmă un ficat marcat dens cu o valoare de 55,9 kPa. Cercurile albe sunt FOV, unde se efectuează măsurarea densității. Măsurarea în partea laterală a FOV nu trebuie utilizată, deoarece precizia în zonele laterale ale ROI scade.

prin

Figura 4: Tehnica SE la un pacient sănătos (A) și la un pacient cu ciroză hepatică compensată (B). ROI elastografic codificat prin culori este suprapus atunci când este afișat în modul convențional B. Roșul indică faptul că țesătura este moale, iar albastrul indică faptul că este mai densă. Sunt prezentate histograma de compresie și fibroza hepatică.

La pacienții cu boală hepatică cronică de etiologie virală și non-virală, este necesară o stadializare precisă a fibrozei atât pentru a evalua prognosticul, cât și pentru a lua decizia corectă de tratament [1]. În prezent, pentru majoritatea pacienților cu boală hepatică parenchimatoasă probabilă, biopsia hepatică este metoda de alegere pentru evaluarea fibrozei hepatice la prezentarea inițială și pentru monitorizarea dezvoltării ulterioare a bolii [2]. Biopsia hepatică este o procedură invazivă și implică riscuri specifice, restricții și costuri financiare. Efectele adverse variază de la disconfortul tranzitoriu și durerea pacientului la complicații mai atipice, dar grave, cum ar fi hemoragia intraperitoneală, peritonita biliară și formarea abcesului subfrenic [3,4]. Rata mortalității după biopsia hepatică percutanată este de aproximativ unul din 10.000 de cazuri [5]. În plus, este important să se țină seama de percepția pacientului asupra procedurii: pentru pacienții care nu sunt siguri de consecințele pe termen lung ale bolii hepatice cronice, perspectiva unei proceduri invazive poate crește adesea nivelul deja ridicat de anxietate generală .

Erorile de eșantionare și variațiile în citirea histologică afectează determinarea histologică a biopsiei hepatice și, prin urmare, stadializarea bolii [6]. Se știe că fibroza hepatică este distribuită inegal și biopsia hepatică evaluează doar un volum mic de ficat (aproximativ 1/50000) [7]. Regev și colab. [6] indică faptul că probele obținute laparoscopic din lobii stâng și drept într-un studiu au diferit în evaluarea histologică la 33% dintre pacienți. Acuratețea diagnosticului poate fi compromisă și de dimensiunea inadecvată a eșantionului de biopsie, de un număr insuficient de tracturi portale complete și, în ciuda sistemelor de calcul bine stabilite pentru a evalua gradul de afectare a ficatului, variabilitatea repetării rezultatelor de la unul sau mai mulți operatori independenți [7,8 ]. Deși recunoașterea acestor limitări duce la căutarea unei metode neinvazive fiabile și reproductibile pentru clasificarea gradului de fibroză hepatică, aceleași limitări fac dificilă evaluarea markerilor neinvazivi.

Adesea, pentru analiza statistică a potențialilor markeri neinvazivi, este formulată o curbă caracteristică (ROC) pentru a compara un marker cu o biopsie hepatică, standardul de referință actual. Zona de sub curba caracteristică (AUROC) de 1,0 ar oferi 100% sensibilitate și 100% specificitate, prin urmare un test ideal, în timp ce o valoare de 0,5 indică un test care nu are valoare de diagnostic. Deoarece testul este comparabil, chiar și la un nivel "ridicat" de precizie pentru biopsia hepatică (sensibilitate și specificitate de 90%), valorile AUROC calculate pentru un marker perfect nu pot depăși niciodată o valoare de 0,9 (precizie reală de 99%). modul în care există o potențială mascare a adevăratei validități a testului neinvaziv. Prin urmare, biopsia poate fi considerată doar ca cel mai bine acceptat standard, spre deosebire de standardul de referință [9]. .

Un marker neinvaziv ideal ar trebui nu numai să permită o evaluare inițială precisă a stadiului fibrozei, ci și să joace un rol în determinarea dezvoltării bolii și în determinarea eficacității regimurilor de tratament utilizate. Studiile preliminare ale markerilor neinvazivi au evaluat în principal pacienții cu hepatită cronică C, deși în ultimii ani a existat o predominanță a mișcării către alte boli hepatice. Aceste metode neinvazive evaluate includ markeri fibroși serici, elastografie cu tomografie computerizată (CT), elastografie cu rezonanță magnetică (MR) și elastografie cu ultrasunete (SUA) [10]. .

Utilizarea imagisticii cu ultrasunete a elasticității țesuturilor pentru a monitoriza bolile hepatice a evoluat pe ipoteza că modificările densității țesuturilor sunt strâns legate de patologia țesutului subiacent [11-14]. Recent, au apărut o serie de tehnologii bazate pe măsurarea cu ultrasunete a variantelor de elastografie și apoi pe densitatea ficatului.

Noi, gastroenterologii de la Secția a II-a de Medicină Internă de la MU-Plovdiv (Departamentul de Gastroenterologie) de la Spitalul Universitar Kaspela, Plovdiv, am introdus cu succes și am început clinic - științific utilizarea elastografiei RT, ceea ce contribuie foarte mult la un diagnostic mai precis. și pentru un tratament adecvat.

Elastografia cu compresie cu ultrasunete poate oferi informații suplimentare în comparație cu ultrasunetele convenționale în detectarea leziunilor sau determinarea naturii maselor din ficat și alte organe abdominale. Cu toate acestea, există unele suprapuneri în valorile densității leziunilor abdominale benigne și maligne comparativ cu leziunile mamare și de prostată, ceea ce limitează utilizarea acestei tehnici. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina aplicabilitatea elastografiei cu ultrasunete în evaluarea maselor abdominale. Studiile preliminare sugerează că elastografia poate fi utilă în diferențierea stricturilor fibroase de cele inflamatorii din boala Crohn.

Evaluarea densității ficatului utilizând elastografie cu ultrasunete a fost supusă unor cercetări ample și a demonstrat că este o metodă precisă neinvazivă de stadializare a fibrozei hepatice. Mai multe tehnici, inclusiv TE și SWE, au arătat capacitatea de a stadi fibroza hepatică și pot fi utilizate pentru a evalua în cazurile de hipertensiune portală. Recomandările pentru utilizarea tipurilor de elastografie la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice au fost publicate în diferite linii directoare, incl. și în EFSUMB și EASL și este de așteptat ca odată cu creșterea utilizării elastografiei cu ultrasunete, numărul de biopsii hepatice efectuate pentru diagnosticarea și stadiul fibrozei hepatice să fie redus semnificativ. Aplicarea elastografiei va îmbunătăți capacitatea de a monitoriza eficacitatea metodelor de tratament a bolilor hepatice cronice.