Prof. M. Konstantinova

SBALDB „Prof. Ivan Mitev ”- Sofia

Prof. S. Petrova, L. Rangelova

Centrul Național de Sănătate Publică și Analiză

1. Definiție și criterii de diagnostic pentru obezitate și slăbiciune

Slăbiciunea și obezitatea sunt cele două extreme nedorite în dezvoltarea fizică atât pentru corpul copilului în creștere, cât și pentru adulți. Slăbiciunea este insuficientă, iar obezitatea este o acumulare excesivă de grăsime corporală. Ambele afecțiuni pot fi detectate la examinarea externă a pacientului, dar este încă necesar să se utilizeze criterii pentru a clarifica diagnosticul și urmărirea pacienților.

Un indicator comun al dezvoltării fizice este indicele de masă corporală (IMC) sau indicele de masă corporală (IMC) conform formulei, inclusiv greutatea și înălțimea pacientului:

IMC = greutatea în kg/înălțimea în m²

Pentru adulții maturi, valorile limită ale IMC au fost stabilite, distingând:

Slăbiciune - IMC sub 18,5 kg/m2

Normă - IMC de la 18,5 la 25 kg/m2

IMC în exces de la 25 la 30 kg/m2

Obezitate - peste 30 kg/m2

Cu toate acestea, pentru copiii în creștere, limitele IMC care disting copiii sănătoși de cei subponderali sau supraponderali variază în funcție de vârstă și sex. Din acest motiv, este necesar să se compare datele din măsurătorile individuale ale copiilor cu standarde dezvoltate (OMS sau standarde naționale) pentru a evalua starea fiecărui copil (medic generalist, asistent medical școlar) [1, 2].

2. Epidemiologie

Obezitatea a fost inclusă pentru prima dată în Clasificarea internațională a bolilor în 1948. De atunci, epidemia de obezitate a început la nivel mondial. Obezitatea infantilă a atins, de asemenea, proporții epidemice în ultimele decenii ale secolului trecut și continuă să fie o problemă serioasă. Potrivit celebrului endocrinolog pediatric german M. Wabisch, curba ascendentă a incidenței crescânde a obezității la copiii din Jena este paralelă cu cea care arată aportul caloric în creștere observat din 1880 până în 2006. [3].

Pentru țara noastră, între 1968 și 1988, au fost publicate 26 de studii epidemiologice [4], dar nu toate sunt comparabile datorită diferitelor metode de calcul al obezității, grupelor de vârstă incluse, precum și părților din țară cu urban și/sau populația rurală. Studiile comparative pentru Pleven într-un interval de 15 ani (1973 și 1988) arată că, în ciuda menținerii procentului mediu de supraponderalitate și obezitate la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani (între 12 și 13%), există o creștere semnificativă a frecvență în grupa de vârstă inferioară (sub 5 ani) - de la 5,2% la 7,9% și pentru vârsta de peste 15 ani - de la 10,9% în 1973 la 15,5% în 1988 [4].

Din 1998, mai multe anchete transversale naționale au fost efectuate de Centrul Național de Sănătate Publică și Analiză a populației din Bulgaria cu vârsta peste 1 an. In masa. 1. sunt prezentate rezultatele studiului lui M. Marinova pentru copii cu vârsta cuprinsă între 1,0 și 3,0 ani, iar următoarele date sunt pentru o parte din studiile NCPHA [5, 6].

Masa. 1. Frecvența IMC subponderală, normală, supraponderală și IMC care identifică obezitatea în studiile la copii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 18 ani în Bulgaria, publicate între 1983 și 2009.

Sondajele din Bulgaria pentru cea mai mică vârstă, sub 6 ani, sunt izolate. M. Marinova (1983) a studiat 4325 de copii cu vârste cuprinse între 1,0 și 3,0 ani, frecventând 18 creșe din Sofia și a constatat că 11,1% dintre copii sunt supraponderali și obezi [6].

Pentru perioada de 20 de ani care a urmat acestui studiu - până în 2004, acest procent a rămas pentru copiii din mediul urban cu vârsta de până la 4 ani (11,4%), în timp ce copiii care trăiesc în zonele rurale au crescut semnificativ procentul de supraponderalitate și acest lucru a condus la o creștere din incidența totală a obezității - 18,2%. În timp ce în primul sondaj 83,1% dintre cei mai mici copii erau normali, în 2004 doar 52,1% dintre copiii chestionați cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani din sate erau normali. Deoarece procentul subponderal nu s-a modificat semnificativ în perioada de 20 de ani, scăderea procentului de copii cu IMC normal între 1983 și 2004 s-a datorat creșterii semnificative a proporției copiilor supraponderali și obezi [5]. Din masa. 1 Se poate observa că pentru vârsta cuprinsă între 5 și 18 ani s-a constatat o creștere semnificativă a procentului de supraponderalitate și obezitate - de la 22,2% în 2004 la aproape 29% în 2009.

Cele mai recente și mai actualizate date cu privire la incidența supraponderabilității și obezității au fost obținute în sondajul național al unui eșantion reprezentativ dintr-un total de 4227 studenți cu vârste cuprinse între 7 și 18 ani (2132 băieți și fete).

In masa. 2. sunt prezentate rezultatele acestui studiu. Datele sunt atât pentru incidența slăbiciunii, IMC normal, cât și pentru determinarea supraponderalității și a obezității [7].

Tabelul 2. Ponderea relativă (%) a copiilor chestionați cu vârste cuprinse între 7 și 18 ani, defalcate pe sexe, vârstă și indicele de masă corporală pentru vârstă conform Cole și colab. (2000 - pentru supraponderalitate și obezitate și 2007 - pentru slăbiciune).

M+Ž

M + F

M + F

Datele privind copiii chestionați din cea mai mică grupă de vârstă, în care fiecare al treilea copil (indiferent de sex) este supraponderal sau obez, sunt deranjante. De asemenea, este impresionant faptul că în acest interval de vârstă fetele prezintă o frecvență mai mare, în timp ce în următoarele perioade de vârstă sexul masculin are o frecvență mai mare atât a supraponderabilității, cât și a obezității.

În ceea ce privește datele pentru slăbiciune/subponderalitate în același studiu, am putea rezuma următoarele:

  • Incidența medie a IMC în funcție de vârstă pentru țară este de aproximativ 6%.
  • In mod deosebit fetele în vârstă de 14-18 ani sunt pe cale de dispariție în țara noastră ani, când un vârf de 2% pentru tinerii de 16 ani și 14,4% pentru tinerii de 17 ani fetelor.
  • Greutatea corporală redusă a acestei grupe de vârstă a fetelor este o expresie a tulburărilor psihologice tipice acestei vârste și sexe la nivel mondial, mai degrabă decât „malnutriție” în sensul restrâns al cuvântului.
  • Accelerarea stabilită a problemei „slăbiciunii” necesită măsuri serioase pentru diagnosticarea la timp a copiilor cu IMC scăzut pentru vârstă și sex, ca diagnosticul tardiv și tratamentul agravează prognosticul vieții.

3. Clasificarea obezității în funcție de tipul depunerii de țesut adipos

În plus față de criteriile pentru prezența și gradul de supraponderalitate, este necesar să se diferențieze tipul de obezitate în funcție de depunerea de preselecție a țesutului adipos.

Obezitate abdominală este un factor general recunoscut și independent de indicele de masă corporală (IMC) asociat cu riscul cardiovascular în populația generală. Asocierea dintre obezitatea abdominală și riscul cardiovascular se datorează funcției endocrine și paracrine specifice a țesutului adipos abdominal, determinând secreția crescută a citokinelor proinflamatorii (TNFα, IL-6, CRP, PAI-1). În schimb, secreția de adipokină-adiponectină antiaterogenă este redusă în obezitatea abdominală. Există, de asemenea, date despre adolescenți care leagă nivelurile scăzute de adiponectină și sensibilitatea scăzută la insulină de obezitatea viscerală, după cum a demonstrat tomografia computerizată la nivelul L4-L5.

Mărimea taliei peste percentila 90 pentru sex și vârstă este unul dintre criteriile general acceptate pentru obezitatea abdominală, dar la fel ca toate celelalte măsurători antropometrice, nu este posibil să se stabilească o valoare limită pentru un copil în creștere, așa cum este și pentru adulți. In masa. 3. arătăm valorile de referință pentru talie la copiii bulgari cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 ani, realizate în ultimul sondaj național, realizat în 2010/2011 (medie, deviație standard și valorile percentilelor 90 și 95 ).

Valorile de referință pentru mărimea taliei de la 2 la 18 ani pentru copiii bulgari au fost, de asemenea, publicate într-un sondaj la nivel național efectuat în 2006-2008 [8]. La compararea valorii percentilei 50 între cele două studii, s-a constatat o creștere semnificativă statistic pentru vârsta de peste 11 ani (Fig. 1 și Fig. 2).

FIG. 1. Evoluția dimensiunii percentilei 50 pentru talie între 2006/2008 și 2010/2011 la băieții cu vârsta cuprinsă între 6-18 ani.

epidemiologia

FIG. 2. Evoluția dimensiunii percentilei 50 pentru talie între 2006/2008 și 2010/2011 la fetele cu vârsta cuprinsă între 6-18 ani.

Mai mult, în analiza grupului de copii examinați al căror IMC se încadrează în normă - adică. nu sunt supraponderali sau obezi conform criteriului IMC, p mărimea taliei peste percentila 90 (unul dintre criteriile pentru prezența sindromului metabolic) este de 4,3% din copiii studiați (conform criteriilor OMS) și 6% (conform standardelor Cole). Aceasta înseamnă că unii dintre copii au o acumulare de preselecție a țesutului adipos, în special în zona abdominală. Astfel, confirmăm opinia altor autori că obezitatea abdominală la copii nu poate fi evaluată dacă se utilizează doar criteriul IMC [9]. Din FIG. 3 se poate observa că o proporție semnificativă a copiilor de ambele sexe (în majoritatea grupelor de vârstă până la 10%) au o talie peste percentila 90.

Creșterea semnificativă a dimensiunii medii a taliei doar pentru o perioadă de aproximativ 5 ani arată, că tendința de creștere a obezității generale și abdominale continuă mai ales la vârsta de peste 11 ani.

Masa. 3. Mărimea taliei în cm pentru băieți și fete - valoarea medie pentru fiecare vârstă și abaterea standard, precum și valorile pentru percentilele 90 și 95 (2010/2011)

Aceste descoperiri sugerează că măsurarea taliei ar trebui să facă parte din antropometria de rutină la copii (și adulți) pentru a evalua profilul de risc al fiecărui individ.

În ultimii ani, s-au căutat alți indicatori ai obezității abdominale, mai ales ca criterii de risc cardiovascular. S-a dovedit ca Raportul talie-înălțime (WHtR) este un criteriu mai ușor de calculat și indicativ pentru riscul cardiovascular, inclusiv pentru copii [10, 11, 12]. În acest sens, în masa. 4 sunt prezentate valorile de referință bulgare pentru raportul talie/înălțime, calculate pe baza măsurătorilor din Studiul Național din 2010/2011. Lipsa diferențelor semnificative atât între cele două sexe, cât și între diferitele vârste facilitează interpretarea acestui indicator.

Masa. 4. Valorile raportului T/R pentru diferitele niveluri de nutriție (evaluate conform criteriilor lui Cole și colab. 2000) la copiii bulgari între 6-18 ani în funcție de sex și grupe de vârstă.

Similar cu indicele raportului T/P acceptat ca criteriu pentru supraponderalitatea la adulți peste 0,5, la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 18 ani, aceeași valoare a acestui indice poate fi corectă indicator al IMC excesiv, și la valoare peste 0,55 și pentru obezitate, după cum arată cercetările noastre (Tabelul 2).

Cu toate acestea, scopul acestui indice este de a identifica pacienții cu risc cardio-metabolic crescut. Există publicații care confirmă importanța sa în această direcție. Conform Kuba VM și colab., Un raport talie/înălțime peste 0,5 a identificat cel puțin un criteriu pentru sindromul metabolic la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-10 ani. Datele noastre privind pacienții cu vârsta cuprinsă între 6-18 ani cu supraponderalitate sau obezitate au arătat acest lucru talie/înălțime peste 0,6 este legat de crescut tensiunii arteriale sistolice sau sistolice și diastolice, precum și niveluri crescute de enzime hepatice [7]. De asemenea, am constatat o dimensiune a taliei semnificativ mai mare și un raport T/R mai mare la subgrupurile de pacienți cu enzime hepatice crescute, comparativ cu cei cu niveluri normale de transaminaze hepatice și GGT (Tabelul 5).

Masa. 5. Relația dintre nivelurile enzimelor hepatice și dimensiunea taliei și/sau raportul talie/înălțime