Dr. D. Dimitrov 1, Dr. A. Gotseva 2
1 Departamentul de Gastroenterologie, MHAT "Spitalul Uni"; 2 Laborator de virologie, MHAT "Uni Hospital"

Helicobacter pylori (H. pylori, HP) este o bacterie micro-anaerofilă gram-negativă, elicoidală, cu tropism pronunțat la nivelul mucoasei gastrice (Fig. 1). Atașarea și invazia mucoasei gastrice sunt mediate de molecule adezive speciale exprimate pe suprafața bacteriană. H. pylori are capacitatea de a supraviețui într-un mediu gastric foarte acid și se poate dezvolta mult timp fără a provoca simptome specifice. Infecția cronică HP duce la atrofie și, uneori, la modificări metaplastice în stomac. Este izolat de fecale, saliva și placa dentară.

Figura 1: H. pylori (medportal.ru)

eradicarea

Helicobacter pylori este răspândit pe toate continentele, iar rata de infecție a populației de astăzi este de aproximativ 50%. După identificarea sa în 1982 de către Marshall și Warren și scepticismul inițial în rândul comunității gastroenterologice, a existat o avalanșă de dovezi în favoarea patogenității sale. Acum este general acceptat faptul că H. pylori este un agent patogen uman care se răspândește de la persoană la persoană și provoacă gastrită cronică activă la toți subiecții colonizați. Evoluția infecției poate fi asimptomatică sau poate duce la dezvoltarea ulcerului peptic, a gastritei atrofice, a adenocarcinomului gastric și a limfomului asociat cu țesutul limfoid (MALT). H. pylori este considerat un factor etiologic major la 90-100% dintre pacienții cu ulcer duodenal și la 60% dintre cei cu ulcer gastric. Incidența bolii ulcerului peptic este de 6-10% din populație, iar raportul dintre ulcerul duodenal și cel gastric este de 4: 1. Eradicarea H. pylori (HP) vindecă gastrita și poate afecta progresia complicațiilor tardive sau recidivelor. Din aceste motive, gastrita asociată cu H. pylori este considerată o boală infecțioasă, indiferent de stadiul bolii sau de prezența simptomelor.

Testele de diagnostic moderne pentru infecția cu HP sunt împărțite în invazive (luând material pentru examinare după gastroscopie) și neinvazive (Tabelul 1).

Metode invazive

Metode neinvazive

Test rapid de uree

Testul antigenului fecal

Testul respirației ureazei 13C (UBT)

Terapiile standard pentru infecția cu H. pylori se bazează pe antimicrobiene în combinație cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP, IPP). Rezistența primară poate afecta semnificativ eficacitatea schemelor de eradicare.

Eradicarea H. pylori în ulcerul peptic, gastrită atrofică, limfom MALT de grad scăzut, rude de primă linie ale pacienților cu adenocarcinom gastric pozitiv pentru H. pylori, este absolut indicată și consacrată în practica medicilor generaliști și a specialiștilor. În plus, tratamentul pentru H. pylori este recomandat pentru unele indicații mai puțin definite, cum ar fi dispepsie, AINS, anemie vagă cu deficit de fier, anumite boli extragastrice.

Tratamentul H. pylori este recomandat la pacienții tineri cu dispepsie nespecificată în comparație cu monoterapia PPI sau cu endoscopia superioară directă. Eradicarea are ca rezultat ameliorarea pe termen lung a simptomelor dispeptice la aproximativ 10% dintre acești pacienți, comparativ cu placebo sau cu un antisecretor auto-prescris. Debutul simptomelor durează până la 6 luni și acest lucru este atribuit timpului necesar pentru vindecarea gastritei. Această recomandare nu se aplică în cazurile în care există simptome alarmante - scădere în greutate, disfagie, hemoragie manifestă din GIT, anemie feriprivă (IDA), masă palpabilă în abdomen. Apoi este necesară esofagogastroduodenoscopia (EGDS). Cazurile de dispepsie neexaminată trebuie distinse de cele cu dispepsie funcțională. Sunt definite cazuri funcționale în care există simptome dispeptice, dar endoscopic nu sunt detectate modificări ale mucoasei. Dispepsie funcțională există în absența H. pylori, caz în care poate fi excluderea gastritei asociate cu H. pylori sau eradicarea cu succes.

Utilizarea aspirinei și AINS crește riscul apariției ulcerului peptic la pacienții cu H. pylori.

Medicamentul și noxa bacteriană au un efect aditiv asupra riscului de hemoragie a ulcerului peptic. Eradicarea H. pylori a fost asociată cu o incidență redusă a bolii ulcerului peptic cu utilizarea incidentală, dar nu cronică, a AINS. Deoarece AINS, aspirina și H. pylori sunt factori de risc independenți pentru ulcerul peptic și complicațiile acestuia, testarea pentru H. pylori este recomandată în tratamentul AINS la pacienții cu antecedente de boală de ulcer peptic și tratamentul obligatoriu al persoanelor cu infecție pozitivă.

Asocierea H. pylori cu JDA idiopatică a fost demonstrată în mod repetat la adulți și adolescenți.

O serie de studii au arătat că eradicarea H. pylori crește nivelul hemoglobinei, în special în cazurile de anemie moderată sau severă și a unei descoperiri EGDS normale sau a colonoscopiei.

La adulții cu purpură trombocitopenică idiopatică (ITP), eradicarea H. pylori are ca rezultat o creștere a numărului de trombocite. Pacienții cu ITP și gastrită atrofică răspund mai bine la tratamentul cu antibiotice. Se recomandă ca, în cazurile de ITP, să se efectueze teste pentru H. pylori (testul respirației cu urează, testul fecal pentru antigenul H. pylori sau examen endoscopic + histologie) și pacienții cu test pozitiv să fie îndrumați pentru eradicare.

Eradicarea H. pylori este prima linie de tratament pentru pacienții cu limfom gastric localizat MALT. În stadiile incipiente (Lugano I/II) limfomul poate fi vindecat prin eradicare în 60-80% din cazuri. Cu toate acestea, la pacienții cu translocație, tratamentul de eradicare este de obicei ineficient și apoi este necesară o terapie adjuvantă sau alternativă. Toți pacienții trebuie monitorizați îndeaproape după eradicare și, în absența unui răspuns sau progresie la MALT, trebuie să fie direcționați pentru chimioterapie sau radioterapie.

Se discută asocierea infecției cu H. pylori și pozitivitatea CagA cu o serie de afecțiuni în afara domeniului gastro-intestinal. Au fost descrise asociații cu ateroscleroză, accident vascular cerebral ischemic, boala Alzheimer, boala Parkinson idiopatică, precum și o asociere negativă cu astmul bronșic și alte afecțiuni atopice. Cu toate acestea, aceste relații nu sunt suficiente în acest stadiu pentru o teză cauzală sau terapeutică.

La nivel global, de mai bine de un deceniu, combinația triplă care conține PPI și claritromicină a fost tratamentul standard de primă linie (Tabelul 2).

Tabelul 2: Regimuri terapeutice pentru eradicare

Tratamentul de prima linie

Mod

Medicamente/Doze

Durata (zile)

RECOMANDAT

Triplu cu claritromicină

IPA (doză standard sau dublă de două ori pe zi) +

Claritromicină (500 mg de două ori) + Amoxicilină (1 g de două ori) sau Metronidazol (500 mg de trei ori)

IPA (doză standard sau dublă de două ori pe zi) + subcitrat de bismut (120-300 mg de patru ori) sau subsalicilat (300 mg de patru ori) + tetraciclină (500 mg de patru ori) + metronidazol (250 mg de patru ori sau 500 mg de 3-4 ori o zi)

PPI (doză standard sau dublă de două ori pe zi) + Claritromicină (500 mg de două ori) + Amoxicilină (1 g de două ori) + Metronidazol sau Tinidazol (500 mg de două ori)

SUGERATȘi

IPP (doză standard de două ori pe zi) + amoxicilină (1 g de două ori) URMATĂ DE

PPI + Claritromicină (500 mg de două ori) + Metronidazol sau Tinidazol (500 mg de două ori)

IPP (doză standard de două ori pe zi) + Amoxicilină (1 g de două ori) URMĂRIT DE

PPI + Amoxicilină + Claritromicină (500 mg de două ori) + Metronidazol sau Tinidazol (500 mg de două ori)

Triple cu Levofloxacină

PPI (doză standard de două ori pe zi) + Levofloxacină (500 mg pe zi) + Amoxicilină (1 g de două ori)

Secvențial cu levofloxacină

PPI (doză standard sau dublă de două ori pe zi) + Amoxicilină (1 g de două ori) URMĂRIT DE

PPI + Levofloxacină (500 mg pe zi) + Metronidazol sau Tinidazol (500 mg de două ori)

În ultimii ani, a existat o scădere a eficacității acestui regim. Explicațiile posibile pentru acest lucru sunt: ​​complianța pacientului, aciditate gastrică ridicată, încărcare bacteriană ridicată, caracteristicile tulpinilor bacteriene, dar cel mai important este rezistența crescândă a H. pylori la antibioticele utilizate în regimurile de eradicare. Conform unui studiu din 2016 al populației bulgare, valorile stabilite pentru rezistența H. pylori la agenții antibacterieni au fost următoarele: Amoxicilină 4%, Metronidazol 33,8%, Claritromicină 28,1%, Levofloxacină 19,4%, Tetraciclină 3,7%, Rifampină 8,3 %. Conform recomandărilor Agenției Europene pentru Medicamente (EMA), speciile bacteriene sunt împărțite în trei categorii în funcție de sensibilitatea lor la anumite antibiotice: în mod normal susceptibile (0-10% rezistență), nu persistente (10-50% rezistență) și în mod normal rezistent (> 50% rezistență). H. pylori se încadrează în prezent în a doua categorie pentru Bulgaria.

Conform recomandărilor consensului Maastricht V, eficiente din 2016, pentru țările cu rezistență ridicată (> 15%) la Claritromicină, se recomandă combinații cvadruple care conțin săruri de bismut sau regimuri cvadruple concomitente (IPP, Amoxicilină, Claritromicină, nitroimidazol). În zonele în care există o rezistență duală ridicată la Claritromicină și Metronidazol, se recomandă o combinație cvadruplă care conține bismut ca tratament de primă linie. Pe măsură ce crește frecvența tulpinilor de H. pylori rezistente dublu, crește și importanța regimurilor care conțin bismut. O meta-analiză a 35 de studii cu 4.763 de pacienți a arătat că sărurile de bismut (singure sau în combinație cu agenți antibacterieni) au fost sigure și bine tolerate de către pacienți. Eficacitatea regimurilor cvadruple care conțin bismut timp de 1-3 zile, 4 zile sau 7 zile a fost mai puțin eficientă decât cele pentru 10-14 zile. O serie de studii în diferite domenii au raportat eradicarea cu succes> 90% cu omeprazol, bismut, metronidazol, tetraciclină în 10 zile.

Cu datele disponibile, așteptările terapeutice pot fi prezise atunci când se cunosc proporțiile de rezistență dintre tulpinile de H. pylori. În zonele în care rezistența la Metronidazol este cuprinsă între 30% și 40%, rezistența la Claritromicină trebuie să fie între 50% și, respectiv, 40%, pentru a face lipsită de sens eficacitatea terapiei concomitente. Potrivit populației bulgare, regimul concomitent fără bismut prescris timp de 14 zile este o alternativă validă la tratamentul de primă linie atunci când bismutul nu poate fi prescris dintr-un motiv sau altul, deoarece frecvența tulpinilor dublu-rezistente este de așteptat să fie mai mică de 15%.

Terapia secvențială a obținut o rată de succes mai mare împotriva tulpinilor rezistente la claritromicină comparativ cu regimul triplu de 7 și 10 zile, dar nu și împotriva regimului triplu de 14 zile. De asemenea, regimul secvențial a avut mai puțin succes în cazurile cu tulpini rezistente la Claritromicină, comparativ cu terapia concomitentă.

În plus, este mai complex și necesită o schimbare a antibioticelor în timpul tratamentului, ceea ce reduce complianța pacientului. Terapia concomitentă, la rândul său, este mai ușor de realizat și este tolerată în mod similar cu regimul triplu.

Utilizarea de doze mari de IPP de două ori pe zi crește eficacitatea eradicării. Pe măsură ce pH-ul stomacului crește, bacteriile intră în faza replicativă, ceea ce crește sensibilitatea la amoxicilină și claritromicină. Rolul IPP este susținut de mai multe meta-analize care arată frecvențe semnificativ mai mari de eradicare în regimurile triple cu claritromicină și amoxicilină sau metronidazol și administrare dublă de IPP comparativ cu un singur IPP. De asemenea, caucazienii, datorită frecvenței ridicate a metabolizatorilor rapidi (56-81%), obțin rezultate mai bune cu utilizarea Esomeprazolului și Rabeprazolului, în special în cazurile de aport dublu de 40 mg Esomeprazol.

În cazurile în care se utilizează o combinație triplă IPA-Claritromicină-Amoxicilină ca terapie de primă linie și nu se realizează eradicarea, trebuie așteptată rezistență primară sau dobândită la Claritromicină și, prin urmare, trebuie evitată repetarea aceluiași regim de tratament. În schimb, se recomandă tratamentul cu o combinație care conține cvadruplu-bismut sau un regim triplu sau cvadruplu care conține fluorochinolonă. O analiză comparativă a PPI-Levofloxacină-Amoxicilină versus terapie cvadruplă care conține bismut după eșecul PPI-Amoxicilină-Claritromicină a arătat rate de eradicare de 76%, respectiv 78%, și în grupul cu Levofloxacină, totuși, scăzute. De asemenea, frecvența eradicării la o doză de Levofloxacină 500 mg/zi. (2x250 mg) a fost comparabilă cu cea la o doză de 1000 mg/zi. (2x500 mg), care determină preferința pentru regimurile cu doze mici. Pe de altă parte, din cauza raportărilor crescânde de rezistență primară la levofloxacină, terapia cvadruplă care conține bismut rămâne un tratament valid de a doua linie. În plus, combinația de levofloxacină și săruri de bismut într-o terapie cvadruplă de 14 zile este o strategie validă, eficientă (> 90% succes), simplă și sigură în a doua linie după eșecul unei terapii triple standard.

În urma eșecului unei combinații cvadruple fără bismut, se recomandă numirea unei combinații cvadruple care conține bismut sau a unei combinații triple sau cvadruplă care conține fluorochinolonă. Aceleași considerații se aplică ca mai sus, și anume că Levofloxacina și Moxifloxacina obțin peste 78% și respectiv 71% rate de succes, cu excepția cazurilor de rezistență primară la fluorochinolone. Din nou, datorită efectului sinergic al sărurilor de bismut cu antibiotice, adăugarea de bismut învinge rezistența la claritromicină și levofloxacină.

În caz de eșec cu regimul cvadruplu care conține bismut, se recomandă regimul triplu sau cvadruplu care conține fluorochinolonă. Sa raportat că o combinație triplă cu Moxifloxacină a avut 67% succes ca tratament de linia a doua după eșecul unei combinații cvadruplă cu bismut. Alternativ, combinația cu Levofloxacina s-a dovedit a fi eficacitatea de a doua linie după eșecul regimului care conține claritromicină.

În cazul eșecului tratamentului de linia a doua, se recomandă un test de cultură cu antibiogramă sau detectarea moleculară a rezistenței genotipice în vederea selectării agenților antibacterieni. În cazurile în care aceste studii nu sunt disponibile, este permisă repetarea unui regim deja utilizat pentru o perioadă mai lungă, o combinație clasică cvadruplă care conține bismut sau combinație de IPP, sare de bismut și două antibiotice neutilizate până acum.

Infecția cu Helicobacter pylori este cea mai frecventă infecție la om. Apare în principal în vârstă activă și este asociată cu dezvoltarea unei patologii gastroduodenale semnificative. Rolul H. pylori în etiopatogenia bolii ulcerului peptic a fost definitiv stabilit. Regimurile terapeutice moderne au schimbat radical prognosticul și comportamentul bolii ulcerului peptic. Eradicarea H. pylori este o provocare pentru clinicieni, deoarece capacitățile terapeutice și comportamentul sunt direct dependente de rezistența acestui agent patogen la antibiotice.