farmacoterapie

Insuficienta cardiaca

Este un sindrom clinic care se dezvoltă progresiv. Se caracterizează prin incapacitatea inimii în repaus sau sub sarcină de a furniza organelor periferice o cantitate suficientă de sânge sau oxigen. Principalele semne clinice caracteristice insuficienței cardiace sunt:

  • retenție de lichide în cercul mare și mic al circulației sângelui (edem pulmonar, dispnee, hemoragie pleurală, ascită, edem la nivelul membrelor)
  • scăderea perfuziei (de exemplu, puls slab, lene, oboseală, cianoză, tahicardie).

Gradarea insuficienței cardiace

Există scheme în care, pe baza manifestării anumitor semne clinice, este posibil să se determine aproximativ gradul de insuficiență cardiacă.

  • În medicina umană, a fost adoptată schema New York Heart Association (NYHA), în care insuficiența cardiacă este împărțită în 4 etape (vezi Tabelul 1).
  • Conform clasificării Consiliului internațional pentru sănătatea cardiacă a animalelor mici (ISACHC), insuficiența cardiacă la animale este împărțită în trei etape (a se vedea tabelul 1).

Aceste scheme sunt convenabile pentru a lucra în practică. Acest lucru face posibilă determinarea și direcționarea terapiei mai ușor și mai rapid.

Fiziopatologia insuficienței cardiace

Cauzele principale ale sindromului clinic de insuficiență cardiacă sunt de natură endo și extracardiacă (vasculară). Sunt:

  • Ereditar. La câini, cardiomiopatia dilatată este cea mai importantă, în timp ce la pisici, cardiomiopatia hipertrofică este cea mai importantă.
  • Dobândi. La ambele specii de animale, insuficiența valvei mitrale este una dintre cele mai frecvente boli de inimă dobândite. De asemenea, pot fi congenitale.

Insuficiența cardiacă se caracterizează prin scăderea puterii contractile a mușchilor ventriculari, ceea ce duce la scăderea fracției sistolice și la creșterea presiunii diastolice. Proporționalitatea afectată între presiune și volum determină dilatarea ventriculară compensatorie asociată cu remodelarea ventriculară, adesea însoțită de hipertrofie a mușchiului cardiac, pentru a menține volumul accidentului vascular cerebral.

Indiferent de tipul de leziune, supraîncărcarea ventriculului stâng duce la activarea mecanismelor neurocrine compensatorii cu stimulare:

  • a părții simpatice a sistemului nervos
  • sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA).

Cu expunere prelungită, aceste mecanisme adaptive duc la progresia insuficienței cardiace. Stimularea sistemului nervos simpatic crește puterea (contractilitatea) și ritmul cardiac. Cu toate acestea, acest lucru este asociat cu o tendință crescută la aritmii și un consum crescut de oxigen. Activarea sistemului RAA duce la creșterea producției de angiotensină II. La rândul său, aceasta provoacă vasoconstricție periferică, reactivitate vasculară crescută, iar acest lucru - la stres suplimentar și slăbirea inimii.

Octapeptida angiotensina II este formată din angiotensina I sub influența:

  • a enzimei de conversie a angiotensinei (ECA),
  • sau de către alte enzime, de exemplu chimaze

Angiotensina II este un mediator care contribuie cel mai mult la creșterea tensiunii arteriale

Rolul biologic al angiotensinei II este mediat de receptorii relevanți ai angiotensinei (AT1 și AT2), a căror expresie în țesuturile și organele individuale este (mușchiul neted, glandele suprarenale, inima) este diferită.

AT1 are un efect crucial pentru apariția insuficienței cardiace. Este în două direcții:

  • vasoconstricția arterială și venoasă apare direct (prin activarea sistemului nervos simpatic);
  • indirect

o Retenție de sodiu și apă datorită eliberării crescute de aldosteron de către glandele suprarenale,

o hipertrofie și hiperplazie a fibrelor musculare cardiace.

Nivelurile crescute de angiotensină II și activarea beta-adrenoreceptorilor contribuie la moartea celulelor miocardice. Vasoconstricția și reținerea fluidelor induse de angiotensina II conduc la o creștere a presiunii intracardiace (creșterea presiunii venoase). Aceste procese dinamice sunt asociate cu supraîncărcarea miocardică pe termen lung la pacienții cu insuficiență cardiacă și provoacă un cerc vicios și deteriorarea ulterioară a stării (Fig. 1).

Obiective și principii ale terapiei

Scopul principal în tratamentul insuficienței cardiace este de a preveni dezvoltarea progresivă a bolii sau cel puțin de a o încetini, îmbunătățind în același timp rezistența pacienților și prelungind supraviețuirea acestora.

Tratamentul insuficienței cardiace include punerea în aplicare a unor măsuri generale care afectează dieta, reproducerea, precum și măsuri de medicație împotriva cauzei principale și a consecințelor acesteia. Dacă cauza insuficienței cardiace existente este remediabilă (sau poate fi corectată), terapia cauzală este un succes complet. Dacă cauza nu poate fi eliminată, prognosticul final este nefavorabil.

Principiile terapiei medicamentoase și principalele puncte care trebuie abordate sunt următoarele:

  • Reducerea activării neuroendocrine și a consecințelor acesteia (antagoniști ai ECA, beta-blocante).
  • Reducerea presiunii intracardiace și a rezistenței periferice (substanțe care contracarează ECA, diuretice, Primobendan)
  • Creșterea puterii și rezistenței sarcinii miocardice și optimizarea consumului de oxigen prin utilizarea substanțelor cu efect inotrop pozitiv *.
  • Cel mai bine este dacă sistemul hemodinamic este îmbunătățit în timp util. Acest lucru se face prin reducerea reactivității vasculare periferice și a stazei venoase, deoarece inducerea farmacologică a rezistenței contractile crescute în insuficiența cardiacă decompensată are consecințe negative.

Succesul terapiei este controlat prin urmarea schemelor de mai sus. Mutarea pacientului la un nivel superior este un indicator de îmbunătățire. Deteriorarea sa este motivul extinderii imediate a spectrului de măsuri de tratament. În caz de insuficiență manifestată clinic (NYHA II - IV sau ISACHC 1-3), în funcție de gradul de deteriorare a stării generale, se efectuează următoarele: farmacoterapie bazată pe grad

Pentru terapia de bază se utilizează:

  • Antagoniști ai ECA sau blocanți AT1 intoleranți;

în caz de efect insuficient pot fi combinate cu diuretice sau Pimobendan.

Dacă după utilizarea acestei terapii nu se realizează îmbunătățirea medicamentelor (glicozide cardiace, Dobutamin). Acestea sunt utilizate în principal în insuficiența cardiacă manifestată clinic, cu riscul existent de decompensare, precum și în fibrilația atrială.

În cardiomiopatia hipertrofică la pisici, medicamentele inotrope sunt contraindicate.

În aceste cazuri, ca și în cazurile de aritmie însoțită de insuficiență cardiacă cronică, se folosesc în primul rând antagoniști ai beta-adrenoceptorilor.

Farmacoterapie

  • Inhibitori de curent alternativ sau blocanți AT1 în caz de intoleranță
  • Inhibitori ai ECA

După cum sa menționat, preparatele acestui grup inhibă sau blochează acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei. Acestea sunt utilizate în medicina umană pentru scăderea tensiunii arteriale prin realizarea vasodilatației neselective. În insuficiența cardiacă, acestea sunt utilizate pentru terapia de primă linie. În ultimii ani, ei au deplasat din ce în ce glicozidele. Multe publicații și studii au confirmat semnificația clinică favorabilă a acestor mecanisme vasoprotectoare ale inhibitorilor ECA. Spre deosebire de glicozidele cardiace, utilizarea lor nu numai că îmbunătățește simptomele insuficienței cardiace, dar prelungește durata și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții afectați.

Mecanismul de acțiune este de a reduce activitatea sistemului renină-aldosteron-angiotensină (RAAS), precum și de a spori efectele kininelor și sintezei prostaglandinelor mediate de kinină (PGI2), cu rolul specific al inhibitorilor ECA asupra acestor două sistemele nu sunt încă pe deplin înțelese. Inhibitorii ECA inhibă sistemic și/sau local inhibarea conversiei Angiotensinei I la Angiotensina II patogenetic mai activă și, în același timp, reduc degradarea kininelor (de exemplu, bradichinine). În acest fel, toate efectele cauzate de Angiotensina II sunt reduse.

Scăderea activității Angiotensinei II are următoarele consecințe:

  • Reduce reactivitatea venoasă și arterială, reducând astfel presiunea intracardiacă și anomaliile hemodinamice;
  • Eliberarea de aldosteron este redusă și, prin urmare, reabsorbția de sodiu și apă este limitată;
  • Tonul simpatic scade, iar acest lucru limitează eliberarea de norepinefrină, ceea ce duce la o scădere a vasoconstricției periferice datorită alfa-adrenoceptorilor, care la rândul său reduce tahicardia așteptată din cauza vasodilatației.

Din punct de vedere fiziopatologic, Angiotensina II este un factor central care determină remodelarea cardiacă în hipertrofia miocardică și/sau ischemie, ducând la proliferarea țesutului conjunctiv și la fibroza miocardică. Prin utilizarea antagoniștilor ACE, aceste procese sunt încetinite.

O serie de studii controlate în medicina umană la pacienți cu insuficiență cardiacă au confirmat efectul bun al inhibitorilor ECA, deoarece simptomele și rezistența la exerciții fizice ale pacienților se îmbunătățesc dramatic, indiferent de severitatea manifestării clinice a insuficienței cardiace (conform acestei scale) . O condiție importantă pentru un succes mai mare este să începeți să luați medicamentul cât mai devreme posibil. Studiile comparative la câini confirmă ceea ce a fost găsit la om.

Primele experimente cu pisici dau rezultate fiabile la această specie. Administrarea timpurie timpurie a inhibitorilor ECA în medicina veterinară limitează dezvoltarea progresivă a insuficienței mitrale. Prin urmare, la câini, această terapie trebuie începută la cel mai mic grad de decompensare (NYHA I).

În scopuri veterinare, pot fi utilizați următorii inhibitori ECA medicinali, care sunt utilizați atât în ​​forme ușoare până la severe de insuficiență cardiacă (insuficiență cardiacă congestivă, hipertrofie, cardiomiopatie dilatată, insuficiență valvulară mitrală):

  • Enalapril (Cardiovet® Renitec®)
  • Benazepril (Fortekor ®)
  • Imidapril (Prilium®)
  • Rampiril (Vasostop®)

Unele dintre aceste preparate sunt utilizate ca tablete și altele ca pulvis pentru prepararea soluțiilor. Enalaprilul este, de asemenea, disponibil ca terapie adjuvantă pentru diuretice.

În tratamentul bolilor sistemului cardiovascular însoțite de insuficiență cardiacă, inhibitorii ECA sunt combinați cu diuretice. Această combinație este recomandată pentru cardiomiopatia hipertrofică neobstructivă, caz în care un regim de medicamente poate fi adăugat un beta-blocant sau un blocant de calciu.

Tabelul 2 rezumă doza și mecanismele de acțiune ale diferiților inhibitori ai ECA la câini și pisici.

În general, inhibitorii ECA sunt foarte bine tolerați. Aplicat în doze mari, datorită scăderii bruște a tensiunii arteriale, pot apărea sedare și suprimarea funcției renale cu o creștere reversibilă a creatininei și amoniacului din sânge. În mod special pe cale de dispariție sunt:

- animale cu insuficiență cardiacă severă;

- cu funcție renală afectată;

- în cazuri de deshidratare.

În astfel de cazuri, terapia trebuie să înceapă cu doze foarte mici și apoi să monitorizeze funcția renală, pentru a controla posibila apariție a acetonemiei. În anumite cazuri, utilizarea diureticelor trebuie limitată. Există un risc de hiperkaliemie în terapia combinată cu inhibitori ai ECA și diuretice care economisesc potasiul (cum ar fi amilorida sau triamterenul).

În cazuri foarte rare, poate apărea tuse uscată deoarece inhibitorii ECA determină o creștere a bradikininelor.

Se iau contraindicații absolute pentru utilizarea antagoniștilor ECA:

- stenoza arterei renale;

- boala renală în stadiul final,

- boli de inimă asociate cu stenoză hemodinamică (cardiomiopatie obstructivă hipertrofică).

Schema 2 Măsuri terapeutice în insuficiența cardiacă