Fibroza chistică (M) este o boală autozomală recesivă, cu o incidență medie pentru Europa de 1: 2500 la 1: 3500 nașteri vii. 2 Cele mai frecvente la caucazieni în Europa, America de Nord, Australia. Frecvența variază în funcție de etnie și/sau geografie. Numărul total de pacienți cu fibroză chistică în Bulgaria este de aproximativ 180. 3

Gena Regulator de Conductanță Transmembranară a Fibrozei Chistice (CFTR) este gena responsabilă pentru boală - clonată în 1989 și mapată la brațul lung al cromozomului 7 (7q31.2). Codifică proteina TR mecoviscidă, care acționează ca un canal ionic selectiv pentru ioni Cl. Proteina TR este localizată pe membrana apicală a celulelor epiteliale ale canalelor biliare și pancreatice, în criptele intestinale, în arborele traheobronșic, canalele renale, canalele deferente și glandele sudoripare. Mutațiile genei CFTR conduc la: transportul ionului afectat și o scădere accentuată a permeabilității la clor a celulelor epiteliale absorbante și secretoare; deshidratare; risc crescut de colonizare cu microorganisme multirezistente. Până în prezent, peste 1.300 de mutații ale genei CFTR au fost detectate la nivel mondial, împărțite în 6 grupuri majore (dintre care majoritatea sunt rare). Cea mai frecventă mutație detectată este delF508 (peste 64%). Diferite mutații genetice duc la o severitate diferită a fibrozei chistice, iar cantitatea de CFTR funcțională care este produsă este legată de starea clinică (vezi Tabelul 1).

tabelul 1. Relația dintre cantitatea de CFTR funcțional produsă și expresia fenotipică (clinică) (Conway și colab., 2008)

Este posibil ca unii pacienți cu fibroză chistică să nu prezinte simptome respiratorii 5. Diagnosticul fibrozei chistice este, de asemenea, complicat de prezența așa-numitelor forme atipice. Mutația cel mai frecvent detectată este delF508, dar datorită variabilității fenotipice, homozigotii delF508 au fost identificați cu funcție pancreatică păstrată. Detectarea genotipului F508/A455E este asociată cu un test de transpirație anormal și un debut ulterior al afectării pulmonare, P205S a fost descris și la pacienții cu simptome ușoare ale bolii 8.9. O relație clară între gradul de afectare pulmonară și tipul de mutație nu a fost încă stabilită. În practică, există pacienți homozigoti pentru delF508 cu un curs relativ ușor până la moderat al bolii și pacienți cu aceeași mutație și un curs extrem de sever al bolii cu un rezultat letal precoce. Diferitele manifestări clinice ale fibrozei chistice sunt sistematizate în tabel. 2.

Descrierile de afectarea oaselor la pacienții cu fibroză chistică, acceptate ca cazuistică până acum 20-30 de ani, în literatura modernă sunt descrise din ce în ce mai mult 13. Elkin și colab. în 2002 a rezumat datele mai multor studii care demonstrează că fracturile la femeile cu vârste cuprinse între 16 și 34 de ani au fost de 2 ori mai mari la populația pacienților cu fibroză chistică decât la populația generală. Situația este aceeași pentru pacienți - bărbați cu vârste cuprinse între 25 și 45 de ani.

Masa. 2. Simptome ale fibrozei chistice (conform Gibson, RL, 2003) 7

În legătură cu speranța de viață crescută a pacienților cu fibroză chistică, o problemă relativ „nouă” este crearea unei generații a acestor pacienți. Regimul terapeutic și multe medicamente luate de mame cu fibroză chistică sunt discutate ca fiind motivul ratei mai ridicate de anomalii fetale la nou-născuți, comparativ cu populația generală. Femeile cu fibroză chistică nu sunt mai puțin fertile decât altele. Cu toate acestea, pentru a duce sarcina fără a afecta în mod semnificativ funcția pulmonară, este necesar un FEV1 de bază> 50% și greutatea optimă a viitoarei mame. Prezența diabetului zaharat, colonizarea cu B. cepacia, insuficiența exocrină pancreatică severă și testele funcției respiratorii scăzute (FID) sunt factori prognostici slabi pentru întreruperea cu succes a sarcinii. Bărbații cu fibroză chistică au funcție sexuală normală, dar aproape toți au afectat fertilitatea.

Simptome respiratorii

Simptomele respiratorii predomină în tabloul clinic la pacienții cu fibroză chistică și determină prognosticul la peste 90% dintre pacienți. Primele simptome respiratorii ale fibrozei chistice la 60% dintre copii apar la vârsta de 6 luni, până la sfârșitul primului an - la 80% și până la al doilea an - la 91% dintre pacienți. La 2% dintre copii boala poate apărea după vârsta de 2 ani. Simptomele și manifestările respiratorii includ cel mai adesea:

- căile respiratorii superioare - rinită cronică/rinoree (> 90% la> 8 luni), polipoză nazală - 10-32%, sinuzită;

- tractul respirator inferior: simptom precoce - tuse cronică (tuse dureroasă, convulsivă, nocturnă), diferite rale umede, boli pulmonare obstructive (respirație șuierătoare, tah dispnee) cu hiperreactivitate bronșică în 50% din cazuri și un test bronhodilatator pozitiv la unii pacienți.

Simptomele respiratorii tardive includ: insuficiență respiratorie, exacerbarea suferinței respiratorii, hipercapnie, hipertensiune pulmonară, cor pulmonale.

Patogenul predominant de colonizare la pacienții cu fibroză chistică cu vârsta de până la 10 ani este S. aureus, urmat de P. aeruginosa, care este izolat la 80% dintre pacienți după vârsta de 18 ani.

Masa. 3. Caracteristicile dietei la un pacient cu CFRD comparativ cu alți diabetici

Diabet Diabetul zaharat în M.
Energie 100% calorii 120-150% din calorii
Gras 30% (limită saturată) 40% (fără limită)
Glucidele limitat de plan Doar o ușoară reducere a
zaharuri
Fibră DA Nu este recomandat
sol Importuri reduse Creșterea importurilor

Al treilea microorganism cel mai frecvent întâlnit la pacienții mai tineri este H. influenzae. O mică parte din pacienți sunt infectați cu complexul B. cepacia și S. maltophilia. Microorganismele patognomonice pentru fibroza chistică sunt considerate a fi P. aeruginosa și bacterii gram-negative (Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Burkholderia pickettii, Burkholderia gladioli).

Aspectul pacienților cu fibroză chistică este tipic - dezvoltarea fizică întârziată, modificări distrofice ale pielii și părului, piept mărit, adesea deformat, abdomen mare (uneori hernie ombilicală), membre subțiri cu falange de capăt deformată a degetelor cu „toiaguri” și ceas cuie de sticlă. În bolile severe, procesele din plămâni progresează constant, exacerbările apar mai des, sputa este purulentă, cu miros putrid. Sindromul bronhoobstructiv este sever și este asociat cu lumenul bronșic îngust, ca urmare a modificărilor inflamatorii ale peretelui bronșic și a acumulării secrețiilor vâscoase.

În evoluția bolii crește treptat simptomele hipoxiei - dificultăți de respirație în repaus, cianoză, tahicardie, clinica cor pulmonale, insuficiență respiratorie și cardiacă.

FID obiectivează o combinație de tulburări obstructive și restrictive. Există, de asemenea, o încălcare a raportului de ventilație/perfuzie, precum și difuzia gazelor, ceea ce duce la hipoxemie hipercapnică. Alcaloza metabolică este un semn prognostic slab.

Complicații

Cele mai frecvente complicații sunt atelectazia - la 5% (lobar și segmentar), pneumotorax (5-10%), hemoptizie - cel mai adesea în bronșiectazii, aspergiloză alergică: A. fumigatus, osteoartropatie hipertrofică - „degete de tambur”, sticlă de ceas tip unghii ”(100% pentru simptome peste 4 ani).

Modificările cu raze X nu sunt specifice și sunt precoce și tardive.

Modificări timpurii - ușoară umflare excesivă a plămânilor (inițial reversibilă, obstrucții mucoasei), îngroșare bronșică minimă a pereților (infiltrare submucoasă cu celule inflamatorii).

Odată cu dezvoltarea bolii sunt obiectivate și radiologic târziu schimbări:

Atelectazie - mai frecventă la copii, uneori cu prognostic slab, bronșiectazie, pneumonie consolidată sau, rareori, revărsat pleural, limfadenie ilară sau arterele pulmonare mărite, inimă mică (hiperinflație) (Fig. 2)

Pe FIG. 3 este prezentată o radiografie a unui pacient cu fibroză chistică. Se vizualizează cele patru constatări cardinale pentru boală: hiperluminare, îngroșare peribronșică, infiltrate bilaterale și bronșiectazii.

Diagnosticul diferențial al fibrozei chistice include:

  • bronșiectazii, corp străin, anomalii, deficit imunitar;
  • diaree cronică: boală celiacă, sindroame de malabsorbție;
  • obstrucție bronșică: bronșiolită, astm, tuse convulsivă, TVS, sindroame de aspirație, GER, HF, anomalii vasculare.

Tratament

Tratamentul pacienților cu fibroză chistică este o sarcină dificilă, încă nu complet rezolvată. Este strict individualizat, farmacologic și non-farmacologic, necesită o abordare terapeutică complexă.

Scopul terapiei este controlul infecțiilor pulmonare și îmbunătățirea stării nutriționale, comportamentul adecvat precoce și întârzierea modificărilor definitive.

Evacuarea secrețiilor bronșice se realizează de către agenții mucolitici:

A) oral - N-acetilcisteina, Ambroxol și altele;

b) inhalator - ser fiziologic, inhalări cu mucolitice.

Pe măsură ce boala progresează, se observă complicații și afecțiuni care necesită intervenție urgentă. Acestea sunt atelectazie (la 5 până la 50% dintre pacienți), pneumotorax (la 5-8% dintre pacienți în copilărie și până la 16-19% la adulți), hemoragie pulmonară (la aproximativ 10% dintre pacienți peste 18 ani). În pneumotoraxul asimptomatic, limitat, descoperit întâmplător, pacientul este monitorizat activ timp de 24 de ore. Dacă nu apar simptome clinice și modificările nu progresează radiologic, poate fi întreprinsă o abordare de așteptare și vizualizare cu urmărire regulată. În toate celelalte cazuri, se efectuează drenaj, eventual intervenție chirurgicală (toracoscopie asistată video - TVA), pleurodeză, agenți sclerozanți locali, abraziune pleurală 16,17. În FIG. 4 (nu Fig. 3.) prezintă o radiografie toracică a unui pacient cu fibroză chistică și pneumotorax care necesită intervenție imediată.

diagnostic

FIG. 4. Pneumotorax la un pacient cu fibroză chistică.

Comportamentul în prezența hemoptizei poate fi așteptat (cu simptome rare) prin oprirea medicamentelor „provocatoare” (mucolitice, antiinflamatoare nesteroidiene, soluție hipertonică). Se efectuează inhalări cu vasoconstrictoare, se aplică agenți de coagulare a sângelui, dacă este necesar - transfuzie de sânge. Doza de antibiotice venoase trebuie crescută, iar bronhoscopia se efectuează conform indicațiilor. În caz de eșec al tratamentului conservator, angiografie și embolizare a. bronhializă sau rezecție lobară (măsură finală în condiții incontrolabile). Infecțiile cu micobacterii netuberculoase sunt rare, dar nu trebuie subestimate 14. Aspergiloza bronhopulmonară alergică (ABPA) este o problemă din ce în ce mai frecventă și mai gravă la pacienții cu fibroză chistică - la 1% -23% dintre pacienți, suspectată de eozinofilie și creșterea severă a concentrațiilor plasmatice de IgE> 1000 ng/ml.

Insuficiența pancreatică exocrină, care necesită terapie de substituție enzimatică, este, de asemenea, caracteristică pacienților. Determinarea dozei este individuală - pe baza simptomelor clinice și a rezultatelor de laborator. Terapia de înlocuire se efectuează cu enzime pancreatice: Kreon, Panzytrat, Pangrol - 600-2000 E lipază/kg, nutriție terapeutică. În cursul tratamentului sunt monitorizate numărul și tipul macroscopic de scaun, steatoreea.

Terapia hepatoprotectoare se efectuează și la pacienții cu fibroză chistică la care ficatul este afectat semnificativ.

Dieta pacienților trebuie să fie calorică, cât mai apropiată de normal, bogată în proteine ​​și carbohidrați, cu aport crescut de lichide și sare, vitamine liposolubile, cu mese mici și mari, de preferință cu produse disponibile fiecărei familii.

Pe măsură ce boala progresează, valorile pentru volumul expirator forțat pe secundă (FEV1) scad sub 30% din estimarea, PaO2 este permanent 50 mmHg. Aceste valori clasifică pacienții în așa-numitele. „Faza finală a afectării pulmonare”. Pacienții care au atins acest stadiu sunt candidați la transplant pulmonar (BT). În 1988, primul transplant de succes a fost efectuat la un pacient cu fibroză chistică. Indicațiile pentru transplant sunt:

  1. FEV1 30%
  2. Evoluție rapidă - cașexie, hemoptizie masivă, creșterea spitalizărilor
  3. pCO2> 6,7 kPa, pO2> 7,3 kPa

Contraindicații absolute include:

  1. Disfuncție severă a altui organ (ficat, rinichi).
  2. HIV, hepatită virală activă.
  3. MRSA polirezistent.
  4. B. cepacia gemovar III (mortalitate ridicată după transplant).
  5. Abuzul activ de țigări, alcool și droguri.
  6. Implicare psihiatrică severă.
  7. Proces malign.

În funcție de volumul grefei, transplanturile pulmonare se împart în: lobare, unilaterale, bilaterale și combinate (inimă-plămâni - SBT). Transplanturile bilaterale (cu unul sau doi donatori vii) sunt metoda preferată pentru copii și tineri.

Pentru a asigura rezultate satisfăcătoare ale transplantului pulmonar, pacienții trebuie să fie pregătiți în mod optim pentru procedură. Fizioterapia regulată pentru întărirea mușchilor, motivarea pacientului și obținerea unei stări nutriționale echilibrate sunt un element obligatoriu în preparat. Terapia cu antibiotice trebuie adaptată frecvent pentru a evita rezistența.

După transplantul reușit până la sfârșitul primului an, capacitatea funcțională a plămânilor pacienților se îmbunătățește semnificativ, activitatea fizică nu este limitată, indicatorii după efort sunt de cel puțin 2 ori mai buni decât valorile pre-transplant și există o creștere progresivă a volumelor dinamice.de la FID. Cele mai frecvent utilizate regimuri imunosupresoare sunt o combinație triplă de tacrolim sau ciclosporină A, metilprednisolonă și azatioprină sau micofenolat de mofetil. Globulina antiminfocitară/globulina antitimocitară sau unul dintre antagoniștii receptorilor interleukinei 3 este utilizat pentru inducere 20,21. În ultimii ani, s-au efectuat studii privind administrarea ciclosporinei A. inhalate.

Cei mai comuni agenți patogeni care infectează grefa sunt P. aeruginosa, CMV, Aspergillus spp., Agenți patogeni atipici și alți viruși respiratori comuni. În afară de infecții, o altă problemă majoră este respingerea grefei.

Transplantul pulmonar nu este un tratament definitiv pentru pacienții cu fibroză chistică. Este un mijloc de prelungire a vieții pacienților cu „boală pulmonară în stadiul final”. Conform datelor ISHLT din 2009, proporția relativă a pacienților cu supraviețuire de 1, 3 și 5 ani după transplantul pulmonar este de 75%, 61% și 49% 6,7, 10,11. Supraviețuirea depinde de vârsta pacientului - mai mică la copiii transplantați cu vârsta de până la 1 an, cele mai bune rezultate sunt la pacienții între 12 și 17 ani .

Fibroza chistică nu este doar o problemă clinică, ci și socială. Calitatea vieții bolnavilor cronici și a rudelor lor se deteriorează progresiv odată cu evoluția naturală a bolii. Prognosticul pentru băieți este mai bun. Diagnosticul la timp aduce claritate înțelegerii părinților și a rudelor cu privire la starea copilului, permite familiei să se adapteze la problemele asociate bolilor cronice, să rezolve problema diagnosticului prenatal în următoarea sarcină.

Urmărirea pacienților cu fibroză chistică

Conform Consensului european privind îngrijirea standard pentru pacienții cu fibroză chistică, centrul de urmărire ar trebui să fie atașat unui spital universitar, să ofere îngrijire 24 de ore pe zi, să aibă 3 până la 5 paturi în camere private și să aibă o unitate de consiliere și un ambulatoriu -unitate sus. La fiecare 3-6 luni pacientul trebuie să consulte un pneumolog, kinetoterapeut, psiholog, nutriționist. O dată pe an se efectuează: radiografie, ecocardiografie, examinarea parametrilor de laborator (hemogramă, biochimie, niveluri de vitamine).

Literatură

Conectați-vă sau înregistrați-vă gratuit pentru a accesa conținutul complet și articolele revistei în format PDF.