Forme ereditare de trombofilie și sarcină

Dr. Rositsa Koleva

Ce sunt trombofilii ereditare (NFT)?
Trombofilia este o afecțiune în care există o tulburare sistemică în procesul de hemostază, care iese din mecanismele de control. Acest lucru duce la evenimente trombotice care afectează atât sistemul venos, cât și sistemul arterial și reprezintă o problemă socială și terapeutică importantă. Cauzele trombofiliei sunt prezentate în tabel. 1 și sunt clasificate în următoarele două categorii:
1. Forme ereditare de trombofilie - datorate mutațiilor genelor care codifică sinteza factorilor de coagulare sau a enzimelor cheie la om.
2. Forme dobândite de trombofilie.

În ultimii ani, importanța formelor ereditare de trombofilie pentru dezvoltarea evenimentelor tromboembolice venoase și a complicațiilor obstetricale a crescut odată cu descoperirea mutației factorului de coagulare V (FV Leiden), mutația genei care codifică enzima metilenetetrahidrofolat Mth reducta.

Diagnosticul formelor ereditare de trombofilie are o mare importanță clinică datorită posibilităților de răspuns terapeutic și de prevenire a complicațiilor în timpul sarcinii.

Forme ereditare de trombofilie

Forme dobândite de trombofilie

Deficiența inhibitorilor naturali de coagulare

Deficitul de proteine ​​S (Pr S D sau Pr S def.);
Deficiență de proteină C (Pr C D sau Pr C def.);
Deficitul de antitrombină III (def. AD sau AT III).

Sindromul antifosfolipidic

Rezistența la proteina C activată (APCR)
Factor V Leiden (FLM sau PV L).

Boală autoimună
Lupus eritematos sistemic;
Colita ulcerohemoragică cronică.

Mutația genei care codifică sinteza protrombinei
Alela protrombinei G20210A (protrombina G20210A).

Boli hematologice
Policitemia rubra vera;
Trombocitemie esențială.

Deficitul de metilenetetrahidrofolat reductază (MTHFRD)

Bolile endocrine
Diabet;
Sindromul Cushing.

Tulburări ale sistemului fibrinolitic:
Creșterea activității inhibitorului activatorului plasminogenului tisular;
Deficitul de plasminogen;
Secreția redusă a activatorului plasminogenului tisular.

Alții
Trombocitopenie indusă de heparină;
Contracepție orală;
Sindrom nefrotic;
Boală de ficat.

Polimorfismul genei care codifică sinteza trombomodulinei

Expresia crescută a receptorilor plachetari (glicoproteinele IIb și IIIa)

Varianta moleculară a genei care codifică sinteza angiotensinogenului

Defecte combinate

Hemostaza și fibrinoliza în timpul sarcinii
Toate modificările sistemului de coagulare, anticoagulare și fibrinolitic în timpul sarcinii vizează o tendință crescută de coagulare a sângelui - hipercoagulare.

Acest fapt este asociat în sine cu un risc crescut de 2-4 ori de apariție a evenimentelor trombotice în comparație cu cele care nu sunt gravide.

De aceea, sarcina este un factor de risc și un mecanism „declanșator” pentru manifestarea clinică timpurie a formelor ereditare de trombofilie.

Mecanisme de acțiune patogenetice la purtătorii de NFT și sarcină și care pot fi complicațiile obstetricale la femeile gravide - purtători de NFT
Trombofilia la femeile gravide a fost citată de mulți cercetători ca un factor de risc pentru tromboembolismul venos în timpul sarcinii și în perioada puerperială, precum și pentru dezvoltarea următoarelor complicații obstetricale, rezumate în literatura mondială ca rezultat advers al sarcinii:

1. Preeclampsie (PE), Eclampsie (Ecl), sindrom HELLP;
   
2. Întârziere fetală intrauterină (DIU);
   
3. Abruptio placentae (AP);
   
4. Pierderi fetale - trimestrul II (FZVT);
   
5. Făt mort (MR).

Formele ereditare de trombofilie și combinația lor cu factori de risc suplimentari, de ex. sarcină, determină creșterea coagulării sângelui. Acest lucru duce la formarea de microtrombi în vasele de sânge uteroplacentare cu ischemie ulterioară, vasoconstricție și disfuncție endotelială. Acest mecanism trombogen are un efect inhibitor asupra proceselor de implantare, invazie trofoblastă și producție hormonală.

Implantarea și tulburările de producție hormonală duc la avorturi recurente în primul trimestru (CA), iar invazia trofoblastică inadecvată și tromboza vasculară determină scăderea perfuziei placentare, rezultând insuficiență uteroplacentară. Invazia inadecvată a trofoblastului în al doilea trimestru duce la conservarea stratului muscular-elastic al arterelor spirale.

Markerii preclinici pentru insuficiența placentară sunt creșteri inexplicabile ale nivelurilor serice ale b-hCG și a-FP - al doilea trimestru, la făturile cu cariotip normal și fără anomalii structurale.

În ultimii câțiva ani, DI a circulației uteroplacentare a fost introdusă ca metodă de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de a dezvolta PE, IURP, AP. Pentru a optimiza parametrii precum sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă și valoarea predictivă pozitivă pentru dezvoltarea complicațiilor obstetricale, unii autori combină DI cu valori anormale ale nivelurilor serice de b-hCG și a-FP - trimestrul II, AFLA și unii factori genetici (de exemplu forme ereditare de trombofilie). De exemplu, Donohoe S. și colab., Au căutat o relație între curbele de undă ale fluxului sanguin patologic bilateral persistente în aa. uterine, expresie a anticorpilor antifosfolipidici și a nivelurilor serice de b-hCG și a-FP. Au descoperit că 23% dintre pacienții cu curbe de undă patologice bilaterale ale vitezei fluxului sanguin în aa. uterine în al doilea trimestru exprimă AFLA și acest lucru este asociat mult mai des cu dezvoltarea PE, IURP, IUZP, AP, MR.

Care pacienți sunt potriviți pentru screeningul NFT?
Datorită costului ridicat al cercetării, au fost introduse criterii stricte pentru screeningul NFT:
Indicații pentru screening pentru NFT