Conf. Dr. R. Kastelov 1, dr. At. Andreev 2, Dr. B. Lazov 1
1 Clinica de ortopedie și traumatologie, Ministerul de Interne, Ministerul de Interne, Sofia; 2 UMBALSM „N. I. Pirogov ”, Sofia

osteoporotice

Osteoporoza este o boală caracterizată prin scăderea densității osoase și creșterea fragilității osoase. Osteoporoza poate fi cauzată și de malnutriție, sindrom de malabsorbție, boli endocrine, procese maligne, medicamente (utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor) [12], hemodializă și altele. Osteoporoza postmenopauză afectează femeile după vârsta de 50-55 ani și progresează odată cu vârsta. Cele mai frecvente leziuni datorate slăbirii oaselor sunt fracturile coloanei vertebrale, șoldului, încheieturii mâinii, humerusului proximal. Tratamentul este de obicei operativ și vizează recuperarea timpurie a mobilității și funcției.

Fracturile la nivelul coloanei vertebrale, șoldului, încheieturii mâinii și umărului sunt cele mai frecvente fracturi datorate densității osoase reduse (BD Mineral Density - BMD). Una din trei femei cu vârsta peste 50 de ani dezvoltă o fractură osteoporotică, iar una din fiecare bărbat din cinci [4-6] .

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) [1], osteoporoza este o scădere a densității osoase (scor T) de peste 2,5 ori. Măsurarea se efectuează prin osteodensitometrie. Există diferite metode pentru determinarea densității osoase și criterii diferite. Cea mai fiabilă este considerată a fi realizată de Absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA).

Valoarea "T" este definită ca valoarea medie a abaterilor standard (SD) ale densității osoase la femeile tinere și albe sănătoase. Se bazează pe evaluarea DMO a șoldului sau a vertebrelor. „Z” (scor Z) este definit ca media abaterilor standard ale densității osoase atunci când sunt folosiți pentru comparație indivizi de o anumită vârstă și sex. Odată cu vârsta, numărul pacienților crește, ajungând la 30% la femeile albe de peste 50 de ani [2], iar după vârsta de 80 de ani incidența ajunge la 80%. Scăderea densității osoase este definită ca osteopenie. OMS determină următoarele grade de osteoporoză (Tabelul 1).

Tabelul 1: Gradele de osteoporoză

Densitatea oaselor

Gradul de osteoporoză (scor T)

Scor T între +1 și -1

Scor T între -1 și -2,5

Scor T mai mic de -2,5

Scorul T mai mic de -2,5 și prezența uneia sau mai multor fracturi osteoporotice

Fracturile osteoporotice sunt cu energie scăzută, cum ar fi declanșare și cădere sau o fractură cauzată de o contractură a mușchilor din jur. Aceste leziuni nu cauzează de obicei fracturi la persoanele cu oase sănătoase.

Factorii de risc pentru fracturile osteoporotice sunt:

  • In varsta.
  • Femeie.
  • Rasă caucaziană.
  • Adinamia, sedentarism [14] .
  • Nașteri multiple.
  • Consumul excesiv de alcool [11] .
  • Fumatul [10] .

Unele boli pot fi, de asemenea, cauza, precum malnutriția, sindromul de malabsorbție, bolile endocrine, procesele maligne, medicamentele (utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor) [12], hemodializa și altele. Capătul proximal al femurului, coloanei vertebrale, încheieturii mâinii și umărului este cel mai frecvent afectat (Tabelul 2). [2] .

Tabelul 2: Frecvența fracturilor conform OMS

Tipul fracturii

Bărbați

femei


Diagnosticul și tratamentul

Scopul tratamentului pentru fracturile osteoporotice este de a readuce pacientul la activitate fizică pre-traumatică. În funcție de natura fracturii, tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. În mod conservator, este adecvat să se trateze fracturile care, după debutul aderenței osoase, nu afectează activitatea fizică și capacitățile funcționale ale pacientului. Acest lucru este de obicei posibil în cazul fracturilor neplasate sau minim deplasate. Fracturile osteoporotice ale articulației șoldului pun în pericol viața victimelor și le limitează la un pat. În aceste cazuri, este necesar un tratament chirurgical urgent.

Pentru a determina abordarea tratamentului, este necesar să se cunoască starea generală a victimei, prezența bolilor concomitente, medicația, activitatea motorie pre-traumatică, istoricul fracturilor osteoporotice anterioare și stilul de viață. Pacienții care locuiesc cu rudele au o stare de sănătate mai bună decât cei cazați în casele sociale. Tratamentul chirurgical al unui pacient care se afla în pat înainte de accident și nu se putea mișca independent este nejustificat.

Scorul Parker Mobility (Tabelul 3) este deosebit de util pentru evaluarea activității fizice postoperatorii [3]. După câteva întrebări, puteți decide la ce să vă așteptați după operație. Pacienții cu scor Parker nu sunt indicați pentru tratament chirurgical Fracturi distale ale antebrațului

Aceasta este o leziune foarte comună cu energie scăzută. Afectează în primul rând femeile în vârstă. Adesea victimele au tulburări de vedere și auz, dezechilibru, demență. Vătămările de vârf sunt raportate între 60 și 70 de ani (Fig. 1).

Figura 1: Fractura razei distale, tratament chirurgical

Cu o fractură osoasă radială la un loc tipic, tratamentul conservator are de obicei succes. Abaterile minime de la criteriile anatomice nu afectează mișcările încheieturii mâinii, precum și durerea din aceasta. Când este necesar, repoziționarea se efectuează sub anestezie locală sau generală. În anumite cazuri, din cauza riscului luxației secundare, este adecvat să se utilizeze fixarea fragmentelor cu ace K după plasare. În caz de fracturi grave de luxație și luxație secundară, este necesar un tratament chirurgical. Acesta din urmă este indicat și pentru fracturile intraarticulare ale razei distale. Repoziționarea anatomică în aceste cazuri este importantă în special pentru funcția articulației radiocarpiene. Examinările săptămânale cu raze X sunt necesare până la apariția aderenței (de obicei, aderența este raportată după 6-8 săptămâni).


Fracturi proximale ale coapsei

Acestea sunt fracturi care pun viața în pericol. Pentru a face un diagnostic corect, se iau în considerare următoarele criterii:

  • Istoricul unei căderi, de obicei acasă sau pe stradă (traume cu energie scăzută).
  • Prezența durerii în zona TBS respectivă.
  • Mișcări active dureroase și foarte dificile sau imposibile.
  • Scurtarea și rotația externă a membrului afectat.
  • Trauma necesită spitalizare imediată, resuscitare, analgezie și clarificarea diagnosticului (Fig. 2).

Figura 2: Fractură subtrocanterică. Stabilizare cu femur proximal

Scopul tratamentului este verticalizarea timpurie. Fracturile extraarticulare sunt asociate cu pierderi mari de sânge, spre deosebire de fracturile intraarticulare. În ambele cazuri, întinderea este un factor de risc semnificativ pentru viața victimei. Prin urmare, tratamentul chirurgical trebuie efectuat imediat după stabilizarea stării generale a pacientului.

La spitalizare, radiografiile de rutină anterior-posterioare și de profil sunt de obicei suficiente. Excepție fac fracturile dislocate, care nu pot fi întotdeauna diagnosticate prin metode convenționale. Absența unei fracturi la raze X standard nu înseamnă că nu există. În caz de îndoială și atunci când există semne clinice ale deteriorării TBS, ar trebui realizate grafice suplimentare în proiecții noi, incl. fotografii mărite direct.

Radiografiile repetate, eventual completate cu proiecții noi, sunt programate în următoarele 24/48 ore. În cazuri problematice, este permisă examinarea radioizotopului sau RMN. Acesta din urmă clarifică diagnosticul și permite construirea corectă a planului de tratament.

Un diagnostic diferențial al unui istoric de traume ar trebui făcut cu o fractură acetabulară sau cu o fractură osoasă pubiană. Trebuie amintit că prezența unei fracturi este adesea observată, combinată cu antecedente de traume neconvingătoare sau fără.

Admiterea la spital pentru o fractură TBS necesită stabilizarea urgentă a funcțiilor vitale, având în vedere operația viitoare, mai degrabă decât o încercare de a trata bolile de lungă durată în contextul unei fracturi TBS și a complicațiilor rezultate.

În cazul fracturilor dislocate sau încastrate ale gâtului femural (intraarticular, Grădina I-II) este adecvată fixarea fracturii cu șuruburi, în cazul dislocării (Grădina III-IV) ar trebui să se efectueze endoproteza. Fracturile pertrocanterice stabile pot fi fixate cu placă de compresie dinamică și fracturile instabile și subtrocanteriene - cu unghia femurală proximală.


Fracturi ale coloanei vertebrale

Această fractură este tipică în primul rând pentru femeile de peste 70 de ani. Fracturile vertebrale provoacă dureri de spate, deformare, înălțime redusă, imobilitate, ședere spitalizată prelungită și deteriorarea stării pulmonare [7]. Cu toate acestea, doar aproximativ 1/3 din pacienții cu astfel de fracturi ajung în instituțiile medicale, fapt care este raportat la nivel mondial [8]. De obicei apare deformarea cifotică sau scoliotică a coloanei vertebrale. Plângerile sunt exprimate prin dureri de spate și dureri la palpare. Simptomele neurologice nu sunt tipice. Vertebrele dintre Th8 și L2 sunt cel mai frecvent afectate. Radiografiile de rutină clarifică diagnosticul. Tomografia computerizată este necesară pentru a evalua starea canalului vertebral și pentru a determina durata fracturii. Biconcava este de obicei deformată în regiunea lombară, în formă de pană în regiunea toracică și compresie simetrică în tranziția toracolombară.

Fracturile vertebrale de compresie necomplicate sunt tratate conservator prin copierea sindromului durerii. Calcitonina are un efect analgezic bun. Nu trebuie permisă întinderea prelungită. Protecția externă (lumbostat) este adecvată. Tratamentul chirurgical vizează analgezia precoce. Se aplică vertebroplastia și cifoplastia, acestea din urmă raportând mai puține complicații (Fig. 3) [13]. După aproximativ 6 luni, rezultatele clinice ale tratamentului neoperator și operator sunt în mare măsură egale.

Figura 3: (A): fractură de compresiune a vertebrei lombare, (B): cifoplastie.

A. W.

Fracturi proximale ale humerusului

Statisticile arată că aceasta este a treia fractură osteoporotică cea mai frecventă după vârsta de 65 de ani [9]. Cea mai frecventă fractură este prin gâtul chirurgical și ambii tuberculi cu două, trei sau patru fragmente, conform lui Neer. Când radiografiile de rutină AP și de profil nu furnizează informații suficiente, este necesară examinarea CT cu reconstrucție 3D (Fig. 4).

Figura 4: Fractura humerusului proximal, osteosinteza cu placa de blocare

Scopul tratamentului este realizarea unei funcții nedureroase. Acesta din urmă depinde în mare măsură de starea manșetei rotatorilor.

Cu luxație minimă, se recomandă un tratament conservator. Fracturile izolate ale tuberculului mare sau mic sunt indicate pentru repoziționarea sângelui numai în luxația care afectează o mare parte a suprafeței articulare sau afectează funcția manșetei rotatorilor. În cazul deplasării inacceptabile, se aplică repoziționarea și fixarea percutanată sau deschisă, respectiv cu ace și șuruburi K sau plăci de blocare și cuie. Rezultatele inacceptabile sunt asociate cu deteriorarea manșetei rotatorilor, vindecarea slabă și nevindecarea. Artroplastia se efectuează în caz de fracturi ireparabile și dovezi de necroză avasculară a capului humeral.

Nu există nicio îndoială cu privire la legătura dintre fracturile osteoporotice și densitatea osoasă redusă. Scopul prevenirii este de a preveni fracturile și de a preveni altele noi atunci când acestea au apărut deja. Profilaxia medicamentelor constă în utilizarea pe termen lung a bifosfonaților, preparate de calciu, vitamina D, calcitonină, raloxifen, preparate hormonale (estrogen), anticorpi monoclonali (Denosumab). Este o activitate fizică importantă, adaptată la capacitățile individuale ale pacienților, la expunerea la soare, la o nutriție adecvată.

În cazul unei fracturi osteoporotice, trebuie vizate recuperarea funcțională precoce și resocializarea. Acest lucru este de obicei asociat cu tratament chirurgical, verticalizare și mobilizare în timp util. Rezultatul maxim din prevenire și tratament este posibil cu eforturile comune ale ortopedilor, medicilor de familie și asistenților sociali.