G. Zlatanova, M. Gaidarova, St. Янкова

practical

Clinica de Nefrologie și Dializă,

SBALDB "Prof. Dr. Ivan Mitev ”, Sofia

Purpura lui Enoch-Schonlein (HSHP), care afectează vasele de sânge mici, este cea mai frecventă vasculită în copilărie. Boala are o ușoară predispoziție sexuală - 1: 1,2 în favoarea băieților. Conform diverselor studii, frecvența acestuia variază de la 6 la 24 la 100.000 de copii din populație [1]. Este cel mai frecvent la vârsta de 2-6 ani.

Primele criterii de diagnostic au fost elaborate de Colegiul American de Reumatologie (ACR) în 1990. Ele au 87,1% sensibilitate și 87,7% specificitate, sunt prezentate în masa. 1 [2].

Masa. 1. Criterii pentru diagnosticarea HPV conform ACR (1990).

Prezența a cel puțin două dintre următoarele:
1. Vârsta sub 20 de ani la debutul bolii
2. Purpura palpabilă nu datorată trombocitopeniei
3. Durerea abdominală - se agravează după ce ai mâncat; sângerări gastro-intestinale (GIT)
4. Biopsie care arată prezența granulocitelor în peretele vaselor de sânge mici (arteriole/venule)

În 2010, Liga Europeană împotriva Reumatismului (European League Against Rheumatism/Pediatric Rheumatology European Society - EULAR/PReS) a revizuit criteriile ACR, atingând 100% sensibilitate și 87% specificitate, masa. 2 [3].

Masa. 2. Criterii pentru diagnosticarea HSP conform EULAR/PReS (2010).

proteinurie peste 0,3 g/24 ore sau proteină/creatinină peste 30 mg/mmol; hematurie - peste 5 cilindri Er./field sau eritrocitari,

Boala este considerată autolimitată, dar implicarea renală poate afecta negativ prognosticul pe termen lung. Aproximativ 36% dintre copiii afectați (18 până la 75%) au glomerulonefrită, de obicei după apariția altor simptome (rareori hematuria poate fi principala manifestare clinică). La aproximativ 85% dintre pacienți, afectarea renală se manifestă prin a 4-a săptămână de la debutul bolii, iar la 100% - în primele 6 luni. Acest lucru necesită ca copiii cu HSP să fie monitorizați de un nefrolog pediatric în această perioadă, examinând urina simplă (proteine, sânge și sedimente) și monitorizând tensiunea arterială (TA).

Factorii de risc pentru dezvoltarea nefritei sunt: ​​vârsta mai mare a copilului la debutul bolii, erupție persistentă (purpură) peste 1 lună, afectare severă a tractului gastro-intestinal (ischemie/sângerare), focare recurente ale bolii, factor XIII nivel sub 80% din normă [4, 5].

Tablou clinic și variante histologice

Variantele clinice ale afectării rinichilor sunt cinci: hematurie izolată; proteinurie cu hematurie micro/macroscopică; sindromul nefritic acut; sindrom nefrotic; manifestări mixte - semne ale sindromului nefritic și nefrotic. Cea mai frecventă manifestare clinică este hematuria microscopică izolată sau proteinuria ușoară cu funcție renală normală (variante clinice ușoare).

Clasificarea histologică include șase tipuri de implicare. Este imposibil să se determine varianta histologică numai prin manifestarea clinică. ÎN masa. 3 sunt prezentate indicații pentru biopsia renală percutanată (PBB) la copiii cu nefrită HS [6].

Masa. 3. Indicații pentru PBB (Nefrologie pediatrică, presa Universității Oxford, 2007).

Sindrom acut nefritic sau nefrotic la debutul bolii - (PBB de urgență)
Creatinină crescută, hipertensiune arterială sau oligurie (PBB de urgență)
Proteinurie persistentă/proteinurie cretinină în urină până la 4 săptămâni> 100 mg/mmol
Functie renala afectata retinuta (GF 2)

ÎN masa. 4 este prezentată clasificarea histologică a glomerulonefritei în HSP. Principala constatare histologică este proliferarea mezangială cu diferite grade de hipercelularitate și expansiunea matricei mezangiale - 30-35% (similar cu nefropatia IgA). Adevărata proliferare endocapilară segmentară este, de asemenea, observată la aproximativ 20%. Semiluna este observată la aproximativ 40% din biopsii. Aproximativ 32% dintre acești pacienți au o semilună sub 50%, iar aproape toți ceilalți au o semilună de aproximativ 50 până la 75%. Spre deosebire de implicarea focală și segmentară a glomerulilor în microscopia ușoară, microscopia cu imunofluorescență prezintă o implicare largă a glomerulilor - depunerea granulară în principal a complexelor imune care conțin IgA (în mezangiu, subepitelial și subendoteliu) și într-o măsură mai mică C3.

Masa. 4. Clasificarea histologică a glomerulonefritei în HSP (Studiul internațional al bolilor renale la copii).

Hematuria este observată în toate tipurile histologice. Aproximativ 25% dintre copiii cu tipul I, II și III au o manifestare clinică a sindromului nefrotic [2, 3]. S-a demonstrat că pacienții cu tipul I, II și III A au un prognostic mai bun. Pacienții cu tipul III B, IV, V și VI au adesea proteinurie și hematurie persistente sau progresează către boala renală în stadiu final (ARF) [7, 8].

Au fost efectuate multe studii pentru a determina factorii de prognostic cu privire la severitatea afectării renale. Factorii clinici cu prognostic mai slab așteptat includ: vârsta mai mare de debut; manifestarea clinică a afectării renale sub formă de sindrom de edem sever, hematurie macroscopică, hipertensiune arterială; inițierea întârziată a terapiei. Factorii paraclinici cu un prognostic mai scăzut preconizat includ: albumina serică scăzută, raportul proteinelor/creatininei urinare la sfârșitul primului an peste 144 mg/mmol, stadializarea morfologică a biopsiei renale de tip III B, IV, V și VI, proliferare mezangială pronunțată, inflamația interstițială și fibroza.

Tratament

În cazurile de simptome renale ușoare, cum ar fi microhematuria, hematuria macroscopică tranzitorie și proteinuria ușoară, imunosupresia nu se efectuează din cauza riscului scăzut de a dezvolta boli renale cronice (CKD), dar pacienții trebuie monitorizați [9]. Este obișnuit ca aceștia să înceapă tratamentul cu un inhibitor ECA.

În 1948. corticosteroizii (CS) sunt utilizați pentru prima dată în tratamentul HPV. În prezent, CS este utilizat la aproximativ 56% dintre copiii internați, cu diferențe uriașe între centre (de la 31 la 71%) [10]. Rolul lor în prevenirea nefritelor și în tratamentul bolii nu este încă pe deplin înțeles. Datele din literatură sunt extrem de contradictorii. Unul dintre cele mai citate studii a fost realizat de Chartapisak și colab. în 2009, iar în scopurile sale, pacienții cu BCR au fost împărțiți în două grupuri. În lotul A, pacienții au fost tratați cu CS (prednison) la o doză de 1 mg/kg timp de două săptămâni, iar ulterior doza a fost redusă treptat în următoarele două săptămâni. În grupul B, pacienții sunt „tratați” cu placebo sau altă terapie nespecifică. Rezultatele arată că nu există nicio diferență semnificativă statistic în afectarea renală la 1, 3, 6 și 12 luni între cele două grupuri [11]. Conform analizei Cochrane (2015) și KDIGO (2018), cursurile scurte de tratament CS nu împiedică dezvoltarea nefritei în primul an [12, 13].

Cu toate acestea, studii efectuate de Goldstein (1992), Reinehr (2000) și Saulsbury (1999) au constatat că tratamentul precoce cu CS a redus riscul apariției nefritelor [9, 14, 15]. În studiul său (2006), Ronkainen a arătat, de asemenea, că implicarea renală a fost semnificativ mai puțin frecventă la 6 luni în grupul de pacienți pe care i-a tratat cu CS comparativ cu placebo. De asemenea, durerile abdominale și articulare din primul grup sunt semnificativ mai puțin pronunțate. Rezumatul autorului în cel de-al optulea an de urmărire a celor două grupuri de pacienți a arătat că nu a existat nicio diferență semnificativă în hematurie, proteinurie, hipertensiune și scăderea GF [8].

Potrivit unui alt studiu, terapia precoce cu CS în afectarea renală ușoară (tip I și II) a dus la dispariția simptomelor în 61% din cazuri, comparativ cu 34% în absența terapiei timpurii cu CS [16].

Majoritatea clinicienilor respectă recomandarea revizuirii Cochrane (2015) pentru a adapta tratamentul copiilor cu nefrită HS în funcție de severitatea afectării renale. Este important să alegeți între riscul de a dezvolta boli renale cronice (CKD) și consecințele imunosupresiei inutile.

Oportunitățile pentru terapia imunosupresoare includ:

  • CS - impulsuri cu metilprednisolonă, CS p.o .;
  • inhibitori ai neurinei de calciu (CNI) - ciclosporină A (CiA), micofenolat mofetil (MFM);
  • amigdalectomie;
  • plasmafereză (singură sau în combinație cu medicamentele enumerate);
  • Rituximab [17].

Trebuie avut în vedere faptul că regimurile de tratament oferite pentru tratament se bazează adesea pe studii efectuate pe grupuri mici de pacienți, nu sunt controlate și sunt retrospective.

În 2010, a fost publicat un studiu clinic amplu la pacienți adulți, care a arătat că adăugarea ciclofosfamidei la CS nu a avut niciun avantaj față de tratamentul cu CS singur în nefritele HS severe [18]. Singura indicație pentru utilizarea ciclofosfamidei rămâne glomerulonefrita care progresează rapid, unde este administrată sub formă de terapie cu puls (6-10 impulsuri în doză de 500-1000 mg/m2 la fiecare 3 până la 4 săptămâni) în combinație cu trei impulsuri cu metilprednisolon 500 mg/m2 [19].

Terapia cu CS și imunosupresoare este recomandată numai în cazul insuficienței renale severe [20-24]. Pe de altă parte, atunci când este necesar, tratamentul nu trebuie întârziat, deoarece s-a demonstrat că agravează prognosticul pe termen lung [20, 24-27]. În cazurile de sindrom nefritic sau nefrotic, chiar și fără manifestări clinice semnificative, tratamentul trebuie inițiat din cauza unui risc de 15% de a dezvolta BCR [21, 28]. Se oferă terapia cu impulsuri cu metilprednisolonă și se continuă cu CS p.o. Se recomandă adăugarea altor imunosupresoare atunci când ameliorarea este întârziată sau există un risc ridicat de a dezvolta BCR. În cele mai severe forme de nefrită HS (tip IV, V și VI), plasmafereza (singură sau în combinație cu alte medicamente) are un efect bun dovedit. Aplicat de un specialist și cu ajutorul tehnologiei moderne, garantează complicații minime [24, 25].

La pacienții cu sindrom nefrotic care sunt rezistenți la tratamentul cu CS, se inițiază terapia cu CNI. CIA s-a dovedit a fi eficient atât în ​​combinație cu CS, cât și singur. Park și colab. au tratat 29 de copii cu nefrită HS cu o clinică a sindromului nefrotic, cărora le lipsea efectul tratamentului cu CS, cu CIA - 23 dintre ei au obținut remisie stabilă la urmărirea a 3,2 ani și 6 au dezvoltat dependență de terapia CIA [29].

În legătură cu efectele secundare grave cunoscute ale tratamentului cu CNI, FMI a fost de asemenea propus pentru tratamentul copiilor cu nefrită HS.. În 2012, Du Y și colab. publica rezultatele tratamentului cu inhibitor MMF + ACE la 12 copii cu nefrită HS și proteinurie de înaltă calitate. Tratamentul cu CS nu a avut succes la toți pacienții. Autorii i-au urmărit pe copii timp de 3,9 ani. Toți pacienții răspund la tratament în termen de 2,5 luni. Copiii sunt tratați timp de 10, 12 și 15 luni. La sfârșitul tratamentului, toți sunt lipsiți de proteine ​​în urină [30].

În literatura medicală există doar articole individuale cu cazuri izolate de tratament cu rituximab în nefritele HSH severe și refractare, în care se raportează un efect bun [31, 31].

Concluzie

HSP este cea mai frecventă vasculită în copilărie. Implicarea rinichilor sub formă de glomerulonefrită determină prognosticul bolii. La 1,8-2% dintre pacienți, aceasta progresează până la stadiul final al bolii renale. Judecata clinicianului privind inițierea terapiei imunosupresoare este extrem de importantă. Abordarea trebuie să fie individuală, luând în considerare manifestarea clinică a bolii, varianta histologică și riscul de progresie la BCR.

Bibliografie

1. Gardner-Medwin, JM, Dolezalova, P, Cummis, C și colab. Incidența purpurii Henoch-Schönlein, a bolii Kawasaki și a vasculitidelor rare la copii cu origini etnice diferite. Lancet. 360: 1197-202, 2002.

Bibliografia completă este disponibilă în redacție.

  •