Expert medical al articolului

  • Epidemiologie
  • Motive
  • Patogenie
  • Simptome
  • Ce s-a întâmplat?
  • Formulare
  • Complicații și consecințe
  • Diagnostic
  • Ce trebuie să studiem?
  • Cum să studiezi?
  • Ce teste sunt necesare?
  • Diagnostic diferentiat
  • Tratament
  • Pe cine să contactezi?
  • Medicamente

Hernia orificiului esofagian al diafragmei (hernia diafragmatică) este o boală cronică recurentă a sistemului digestiv asociată cu deplasarea diafragmei prin orificiul esofagian în cavitatea toracică (mediastin posterior) a esofagului abdominal, cardia, abdomenul superior și uneori abdomenul. Aceasta este o proeminență a stomacului prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Majoritatea herniilor sunt asimptomatice, dar progresia refluxului acid poate provoca simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (GERD). Diagnosticul se stabilește prin fluoroscopie cu o înghițitură de bariu. Tratament simptomatic dacă există semne de GERD.

pentru

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Hernia hiatală (hernia diafragmatică) este o boală foarte frecventă. Apare la 0,5% din populația adultă generală și la 50% dintre pacienți nu provoacă manifestări clinice și, prin urmare, nu este diagnosticată.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Provoacă hernie diafragmatică

Nu se cunoaște cauza unei hernii diafragmatice, dar se crede că o hernie hiatală poate apărea datorită întinderii conexiunilor fasciale dintre esofag și deschiderea diafragmei (deschiderea diafragmei prin care trece esofagul). Cu o hernie glisantă a orificiului esofagian al diafragmei, cel mai frecvent tip este proeminența articulației gastroesofagiene și a unei părți a stomacului deasupra diafragmei. În hernia paraesofagiană a orificiului esofagian al diafragmei, articulația gastroesofagiană se află într-o poziție normală, dar o parte a stomacului este adiacentă esofagului. Herniile pot apărea și prin alte defecte diafragmatice.

Hernia diafragmatică glisantă este frecventă și diagnosticată accidental în timpul unei examinări cu raze X la mai mult de 40% din populație. Prin urmare, asocierea herniei cu simptomele este neclară. Deși majoritatea pacienților cu GERD au un anumit procent de mii de hernii, mai puțin de 50% dintre pacienții cu hernie hiatală suferă de GERD.

[16]

Patogenie

După cum știți, esofagul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei înainte de a intra în regiunea cardiacă a stomacului. Deschiderea esofagiană a diafragmei și esofagului sunt conectate printr-o membrană foarte subțire de țesut conjunctiv care separă ermetic cavitatea abdominală de piept. Presiunea în cavitatea abdominală este mai mare decât în ​​torace, astfel încât, în anumite condiții suplimentare, această membrană se extinde și esofagul abdominal cu o parte a părții cardiace a stomacului se poate deplasa în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică.

În dezvoltarea herniei orificiului esofagian al diafragmei (hernia diafragmatică), trei grupuri de factori joacă un rol crucial:

  • slăbiciunea structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei;
  • creșterea presiunii abdominale;
  • tracțiunea esofagului în diskinezie a tractului digestiv și boli ale esofagului.

Slăbiciunea structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei

Slăbiciunea aparatului ligamentar și a țesutului orificiului esofagian se dezvoltă odată cu creșterea vârstei din cauza proceselor involutive, datorită cărora hernia orificiului esofagian (hernia diafragmatică) se observă în principal la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. În structurile țesutului conjunctiv, care întăresc esofagul în deschiderea diafragmei, apar modificări distrofice, pierd elasticitate, atrofie. Aceeași situație poate apărea la persoanele neantrenate, astenizate, precum și la persoanele cu slăbiciune congenitală a structurilor țesutului conjunctiv (de exemplu, picioarele plate, sindromul Marfan etc.).

Datorită proceselor distrofice involutionale din aparatul ligamentar și din țesuturile deschiderii esofagiene a diafragmei, are loc o expansiune semnificativă și se formează „uși herniale”, prin care esofagul abdominal sau partea adiacentă a stomacului pot pătrunde în cavitatea toracică .

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Creșterea presiunii intraabdominale

Creșterea presiunii abdominale joacă un rol imens în dezvoltarea herniei diafragmatice și, în unele cazuri, poate fi considerată cauza imediată a bolii. Presiunea abdominală internă ridicată contribuie la slăbiciunea aparatului ligamentar și la deschiderea esofagiană a diafragmei și la pătrunderea esofagului abdominal prin inelul de hernie în cavitatea toracică.

Creșterea presiunii intraabdominale se observă cu flatulență pronunțată, sarcină, vărsături necontrolate, tuse severă și prelungită (cu boli pulmonare cronice nespecifice), ascită, cu tumori mari în cavitatea abdominală, cu tensiune puternică și prelungită a mușchilor peretele abdominal anterior, puternic.

Dintre aceste cauze, tusea persistentă joacă un rol deosebit de important. Se știe că la 50% dintre pacienții cu bronșită obstructivă cronică se detectează o hernie a orificiului esofagian al diafragmei.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36 ]], [37]

Tracțiunea esofagului cu diskinezie a tractului digestiv și boli ale esofagului

Dischinezia tractului digestiv, în special esofagul este răspândită în populație. În dischinezia hipermotorie a esofagului, contracțiile sale longitudinale determină mișcarea (tragerea) în sus a esofagului și astfel pot contribui la dezvoltarea unei hernii a orificiului esofagian al diafragmei, mai ales dacă țesuturile sunt slabe. Bolile funcționale ale esofagului (diskinezie) sunt foarte frecvente în ulcerul gastric și ulcerul duodenal, colecistita cronică, pancreatita cronică și alte boli ale sistemului digestiv. Este posibil ca herniile orificiului esofagian al diafragmei să fie adesea observate în aceste boli.

Sunt cunoscute triada Kasten (hernia orificiului esofagian al diafragmei, colecistita cronică, ulcerul duodenal) și triada Sfântului (hernia orificiului esofagian al diafragmei, colecistita cronică, diverticulul colonului).

Mecanismul de tracțiune al formării herniei a orificiului esofagian al diafragmei este important în astfel de boli ale esofagului, cum ar fi ulcerele chimice și termice ale esofagului, ulcerul esofagian peptic, esofagita de reflux și altele. În același timp, ca rezultat al procesului inflamator al cicatricilor și al tragerii sale în sus ("tragere") în cavitatea toracică).

În procesul de dezvoltare a unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei, se observă o secvență de penetrare în cavitatea toracică a diferitelor părți ale esofagului și stomacului - mai întâi pe esofagul abdominal, apoi pe cardia și apoi pe stomacul superior . În etapele inițiale, hernia orificiului esofagian al diafragmei alunecă (temporar), adică. Tranziția esofagului abdominal în cavitatea toracică are loc periodic, de regulă, în timpul unei creșteri accentuate a presiunii intraabdominale. De regulă, deplasarea esofagului abdominal în cavitatea toracică contribuie la dezvoltarea slăbiciunii sfincterului esofagian inferior și, prin urmare, a refluxului gastroesofagian și a esofagitei de reflux.

Simptomele herniei diafragmatice

La majoritatea pacienților, hernia hiatală glisantă este asimptomatică, dar pot apărea dureri toracice și alte semne de reflux. Hernia paraizofagiană a deschiderii esofagiene a diafragmei este de obicei asimptomatică, dar spre deosebire de hernia glisantă a deschiderii esofagiene a diafragmei, aceasta poate fi limitată și complicată prin sufocare. Sângerările latente sau masive pot complica orice tip de hernie.

În 50% din cazuri, o hernie diafragmatică poate apărea latent sau cu simptome foarte minore și se poate dovedi pur și simplu o detectare accidentală în timpul unei radiografii sau a unei examinări endoscopice a esofagului și a stomacului. Foarte des (la 30-35% dintre pacienți) apar în prim plan aritmiile cardiace (extrasistole, tahicardie paroxistică) sau durerea inimii (cardiologie non-coronariană), care provoacă erori de diagnostic și eșecul tratamentului de către un cardiolog.

Cele mai caracteristice simptome clinice ale unei hernii diafragmatice sunt următoarele.

[38]

Durerea

Cel mai adesea durerea este localizată în regiunea epigastrică și se răspândește prin esofag, mai rar există dureri de radiații în zona posterioară și interstițială. Uneori apare durerea de zona zoster, ceea ce duce la un diagnostic greșit de pancreatită.

La aproximativ 15-20% dintre pacienți, durerea este localizată în zona inimii și este considerată angină pectorală sau chiar infarct miocardic. De asemenea, trebuie remarcat faptul că este posibilă o combinație de hernie diafragmatică și boală coronariană, mai ales că hernia diafragmatică este mai frecventă la vârstnici, care se caracterizează și prin boala coronariană.

Foarte important în diagnosticul diferențial al durerii rezultate din hernia diafragmatică, se iau în considerare următoarele circumstanțe:

  • durerea apare cel mai adesea după masă, mai ales din abundență, în timpul exercițiilor fizice, ridicarea greutăților, tuse, gaz, în poziție orizontală;
  • durerea dispare sau scade după eructații, vărsături, respirație profundă, îndreptare și alcalinizare, apă;
  • durerea este rareori extrem de severă; cel mai adesea sunt moderate, plictisitoare
  • durere mai rea la aplecare înainte.

Originea durerii în hernia diafragmatică se datorează următoarelor mecanisme principale:

  • compresia terminațiilor nervoase și vasculare ale cardiei și fundului stomacului în zona deschiderii esofagiene a diafragmei atunci când acestea pătrund în cavitatea toracică;
  • agresiunea acid-peptică a conținutului gastric și duodenal;
  • întinderea pereților esofagului cu reflux gastroesofagian;
  • dischinezie hipermotorie a esofagului, dezvoltarea cardiospasmului;
  • în unele cazuri, se dezvoltă pilorospasm.

În caz de complicații adăugate, natura durerii în timpul herniei diafragmatice se modifică. De exemplu, în timpul dezvoltării solarului, durerea din epigastru devine persistentă, intensă, devine arzătoare în natură, se intensifică cu presiunea asupra zonei de proiecție a plexului solar, slăbește în poziția genunchiului și atunci când se apleacă înainte. Nu s-a observat nicio modificare semnificativă a durerii după masă. Odată cu dezvoltarea perivisceritei, durerea devine plictisitoare, durerea constantă, acestea sunt localizate ridicate în epigastru și procesul xifoid al sternului.

În încălcarea sacului herniar din inelul herniar se caracterizează o durere severă constantă în spatele sternului, uneori de natură furnică, și se răspândește în regiunea interscapulară.

[39], [40], [41]

Insuficiență cardio, reflux gastroesofagian, esofagită de reflux

În hernia diafragmatică, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă în mod natural.

Acest grup include următoarele simptome ale herniei diafragmatice:

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54 ]

Examinarea obiectivă a pacientului

La locul stomacului cu bule de aer în cavitatea toracică, acesta poate fi detectat prin percuție sunet timpanic în spațiul paravertebral din stânga.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Sindromul anemic

Este recomandabil să indicați acest sindrom ca fiind cel mai important din tabloul clinic, deoarece acesta apare adesea în prim plan și maschează celelalte manifestări ale herniei diafragmatice. De regulă, anemia este asociată cu sângerări ascunse repetate din esofagul inferior și stomac cauzate de esofagită de reflux, gastrită erozivă și uneori ulcere peptice ale esofagului inferior. Anemia este un deficit de fier și se manifestă cu toate simptomele sale caracteristice. Cele mai semnificative semne clinice ale anemiei cu deficit de fier sunt: ​​slăbiciune, amețeli, întunecarea ochilor, pielea palidă și membranele mucoase vizibile, sindromul sideropeniei (pielea uscată, modificări trofice ale unghiilor, perversiunea gustului, mirosul), fier scăzut sânge, anizocitoză, anestezice, eritrocite scăzute, anisocitoză, anestezice., reducerea hemoglobinei și a globulelor roșii, cifră cu conținut scăzut de calorii.

[66], [67], [68], [69]