Expert medical al articolului

Nutriția parenterală este, prin definiție, administrată intravenos. Nutriția parenterală parțială asigură doar o parte din nevoile nutriționale zilnice, sporind aportul său oral. Mulți pacienți spitalizați primesc această soluție de dextroză sau aminoacizi. Nutriția parenterală completă (PPP) satisface toate nevoile nutriționale zilnice. Nutriția parenterală completă poate fi administrată în spital sau acasă. Deoarece soluțiile de nutriție parenterală generală sunt concentrate și pot provoca tromboză venoasă periferică, se folosește de obicei un cateter venos central.

complete

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicații pentru nutriția parenterală completă

Nutriția parenterală completă este prescrisă pacienților care nu au GIT. O indicație răspândită, dar încă insuficient studiată, este prevenirea malnutriției (mai puțin de 50% din necesitățile metabolice), care durează mai mult de 7 zile. Nutriția parenterală completă este prescrisă înainte și după tratament pentru pacienții cu malnutriție severă care nu pot consuma cantități mari de alimente pe cale orală și se pregătesc pentru intervenții chirurgicale, radioterapie sau chimioterapie. Nutriția parenterală completă poate reduce riscul de complicații și mortalitate după o intervenție chirurgicală majoră, arsuri severe, traumatisme craniene, în special la pacienții cu sepsis. Pacienții cu tulburări care necesită o reducere semnificativă a activității funcționale intestinale (anumite etape Crohn, colită ulcerativă, pancreatită severă) sau copiii cu tulburări (malformații congenitale, diaree prelungită datorată) răspund adesea bine la nutriția parenterală generală.

Conținutul de nutrienți

Pentru nutriția parenterală generală, aveți nevoie de apă (30-40 ml/kg/zi), energie (30-60 kcal/kg/zi, în funcție de costurile energetice), aminoacizi (1-2,0 g/kg/zi, în funcție de grad de catabolism), acizi grași esențiali, vitamine și minerale. La copiii care au nevoie de nutriție parenterală completă, necesarul de lichide poate varia, iar necesarul de energie (120 kcal/kg/zi) și aminoacizii (2,5-3,5 g/kg/zi) sunt semnificativ mai mari.

Soluțiile stoc pentru nutriție parenterală completă sunt preparate în condiții sterile, în ambalaje de litri conform formulelor standard. De obicei, este nevoie de 2 litri de soluție standard pe zi. Soluțiile pot varia în funcție de datele de laborator, prezența unor anomalii majore, hipermetabolism sau alți factori. Emulsiile lipidice disponibile în comerț sunt adesea adăugate pentru a furniza acizi grași esențiali și trigliceride; 20-30% din energia totală este umplută cu lipide. Cu toate acestea, respingerea lipidelor și a energiei lor poate ajuta pacienții obezi să mobilizeze depozitele de grăsimi endogene, crescând astfel sensibilitatea la insulină.

Soluții pentru nutriția parenterală generală

De obicei sunt utilizate diferite soluții. Se pot adăuga electroliți pentru a satisface nevoile pacientului pentru acestea.

Pacienții cu insuficiență renală și care nu sunt dializați sau care au insuficiență hepatică au nevoie de soluții cu un conținut redus de proteine ​​și un procent ridicat de aminoacizi esențiali. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau renală, volumul (lichidul) de administrat trebuie limitat. Pacienții cu emulsie lipidică cu insuficiență respiratorie ar trebui să furnizeze majoritatea caloriilor neproteice pentru a reduce producția de CO 2 în metabolismul glucidic. Nou-născuții au nevoie de concentrații mai mici de dextroză (17-18%).

Începutul procedurii pentru nutriția parenterală completă

Deoarece cateterul venos central trebuie să rămână în poziție mult timp, sunt necesare măsuri stricte de sterilitate în timpul instalării și întreținerii. Sistemul complet de nutriție parenterală nu trebuie utilizat în niciun alt scop. Tubul exterior trebuie înlocuit la fiecare 24 de ore de la momentul plasării primului sac. Utilizarea filtrelor încorporate este controversată și poate să nu ajute. Rufele trebuie păstrate sterile și de obicei schimbate la fiecare 48 de ore cu sterilitate completă. Dacă se efectuează o nutriție parenterală completă în afara spitalului, atunci pacienții ar trebui învățați să recunoască simptomele infecției și să li se acorde îngrijire la domiciliu.

Soluția este pornită încet, la o rată de 50% din cerințele calculate, folosind o soluție de dextroză 5% pentru a compensa echilibrul fluidului. Sursele de energie și azotul trebuie furnizate simultan. Numărul de unități standard de insulină adăugate direct la soluția de nutriție parenterală depinde de nivelul de glucoză din sânge; dacă nivelul este normal și soluția finală conține concentrația obișnuită de 25% de dextroză, doza inițială obișnuită este de 5-10 unități standard de insulină/litru de lichid pentru nutriție parenterală generală.

Monitorizarea nutriției parenterale generale

Dinamica procedurii trebuie să fie însoțită de o diagramă. O echipă de nutriționiști, dacă există, ar trebui să monitorizeze în mod constant pacientul. Greutatea corporală, testul total de sânge, electroliții trebuie verificați în mod repetat (pentru pacienții zilnici). Glicemia trebuie verificată la fiecare 6 ore până la stabilizare. De asemenea, absorbția și îndepărtarea lichidului trebuie verificate în mod regulat. După stabilizarea pacientului, testele de sânge pot fi efectuate mai rar.

Testele trebuie efectuate pentru a evalua funcția ficatului. Proteine ​​plasmatice (de exemplu, albumina serică, eventual transtiretină sau proteină care leagă retinolul); timpul de protrombină; osmolalitatea plasmei și a urinei; Ca, Mg și fosfatul (nu în timpul perfuziei cu glucoză) trebuie măsurate de două ori pe săptămână. Evaluarea completă a stării nutriționale (inclusiv calcularea IMC și măsurători antropometrice) trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni.

Complicații ale nutriției parenterale complete

Cu o monitorizare atentă de către echipa nutrițională, nivelul complicațiilor poate fi mai mic de 5%. Complicațiile pot fi legate de un cateter venos central sau de furnizarea de substanțe nutritive.

Abaterile de la nivelurile normale de glucoză sunt destul de frecvente. Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea continuă a nivelului de glucoză din sânge, ajustând doza de insulină într-o soluție pentru nutriție parenterală completă și administrând insulină subcutanat, dacă este necesar. Hipoglicemia poate fi eliminată prin administrarea imediată de dextroză concentrată. Tratamentul, în funcție de gradul de hipoglicemie, se administrează intravenos într-o soluție de perfuzie 50% de dextroză sau 5% sau 10% soluție de dextroză timp de 24 de ore înainte de continuarea nutriției parenterale generale printr-un cateter venos central.

Abaterile de la nivelurile normale de electroliți și minerale din sânge trebuie corectate prin schimbarea perfuziei ulterioare sau, dacă este necesară o corecție urgentă, prin inițierea perfuziei corespunzătoare în venele periferice. Deficiențele de vitamine și minerale sunt rare atunci când soluțiile sunt aplicate corect. Deshidratarea poate fi corectată prin introducerea de apă și 5% dextroză în vena periferică.

Hipervoleemia (prezența sa poate fi presupusă dacă creșterea în greutate este mai mare de 1 kg/zi) poate apărea atunci când necesitățile mari de energie zilnice necesită volume mari de lichid.

Deteriorarea osoasă metabolică sau demineralizarea osoasă (osteoporoză sau osteomalacie) se dezvoltă la unii pacienți care primesc nutriție parenterală completă mai mult de 3 luni. Mecanismul este necunoscut. Progresia bolii poate provoca dureri periarticulare severe, dureri la nivelul extremităților inferioare și a spatelui inferior. Încetarea temporară sau definitivă a nutriției parenterale complete este singura metodă cunoscută de tratament.

Reacțiile adverse la emulsiile lipidice (inclusiv dispnee, reacții alergice ale pielii, greață, cefalee, dureri lombare, transpirații, amețeli) sunt rare, dar pot apărea rapid, mai ales dacă rata lipidelor este mai mare de 1,0 kcal/kg/oră. hiperlipidemie temporară, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică; de obicei nu este necesar niciun tratament. Efecte secundare tardive la emulsiile lipidice: hepatomegalie, creșterea moderată a enzimelor hepatice în sânge, splenomegalie, trombocitopenie, leucopenie și în special la sugarii prematuri cu sindrom de detresă respiratorie - funcție pulmonară. Întârzierea sau oprirea temporară sau definitivă a perfuziei cu emulsie lipidică poate preveni sau minimiza aceste reacții adverse.

Complicațiile hepatice includ disfuncție hepatică, hepatomegalie dureroasă și hiperamonemie. Se pot dezvolta la orice vârstă, dar sunt cele mai frecvente la sugari, în special la copiii prematuri al căror ficat este imatur funcțional. La început, nutriția parenterală completă este o disfuncție hepatică tranzitorie, în care există o creștere a nivelurilor de transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină. Creșterea târzie sau prelungită se poate datora unei cantități excesive de aminoacizi. Patogeneza este necunoscută. Contribuția lor se datorează probabil colestazei și inflamației. Uneori se dezvoltă fibroza progresivă. Reducerea aportului de proteine ​​în astfel de situații poate fi utilă. Hepatomegalia dureroasă indică acumularea de grăsime; aportul de carbohidrați trebuie redus. Sugarii pot dezvolta hiperamoniemie. Simptomele includ somnolență, zvâcniri convulsive, paralizie generală. Ajustarea este adăugarea de arginină într-o cantitate de 0,5-1,0 mmol/kg/zi. La sugarii cu complicații hepatice, este necesar să se limiteze aminoacizii la 1,0 g/kg/zi.

Complicațiile vezicii biliare includ colelitiaza, staza biliară și colecistita. Aceste complicații pot fi cauzate sau agravate de congestia biliară prelungită a vezicii biliare. Este ajutat prin stimularea reducerii acestuia prin furnizarea de 20-30% energie din grăsimi și oprirea perfuziei de glucoză timp de câteva ore pe zi. Mâncarea orală și nutriția enterală ajută, de asemenea. Unii pacienți cu colelitiază sunt susținuți de utilizarea metronidazolului, acid ursodeoxicolic, fenobarbital, colecistochinină.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]