Prof. dr. Diana Popova, MD, conf. Dr. Sonya Varbanova, MD, Dr. Todor Popov

inflamatie

UMHAT Regina Joanna-ISUL - Sofia; Departamentul de boli ale urechii, nasului și gâtului, Universitatea de Medicină - Sofia; Revista MD, septembrie 2014

Otita purulentă acută este cea mai frecventă boală în copilăria timpurie, cu cea mai mare incidență observată între șase și doisprezece luni.

Otita medie purulentă acută este o inflamație a mucoasei cavității timpanice, cel mai adesea ca urmare a bolilor inflamatorii ale căilor respiratorii superioare.

Principalele cauze bacteriene ale bolii sunt Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis. Clinica se caracterizează printr-un debut brusc și prezența simptomelor timp de 5-7 zile. La unii pacienți cu tratament inadecvat și prematur, simptomele nu dispar, ci dimpotrivă, se agravează și apar complicații.

Diagnosticul include istoric, examen ORL, examen microbiologic, teste de sânge. Tratamentul antibacterian este determinat pe baza celei mai probabile cauze de inflamație, tabloul clinic și severitatea bolii.

Otita medie acută sau otita acută purulentă este un proces infecțios al urechii medii, care afectează în diferite grade sistemul celular al procesului mastoid. Nu există un standard de aur al simptomelor și al tabloului clinic la diagnostic.

În diagnosticul acestei boli este necesar să se confirme istoricul debutului acut, să se evalueze semnele și simptomele îndrumătoare ale infecției urechii medii, precum și prezența exsudatului.

Diagnosticul corect și în timp util stă la baza tratamentului adecvat și în timp util al bolii, care reduce durata acesteia, precum și posibilele complicații, în special în copilăria timpurie.

Epidemiologie

Otita medie acută este răspândită la toate vârstele, dar este deosebit de frecventă la copii. Motivele sunt caracteristicile anatomice și fiziologice din copilăria timpurie, și anume trompa lui Eustachian, mai scurtă și mai largă, care este, de asemenea, localizată orizontal; prezența vegetațiilor adenoide, rinofaringite frecvente la copiii care frecventează creșe și grădinițe, anomalii congenitale ale scheletului feței, palatului moale sau dur, deficiență imunitară congenitală sau dobândită, nutriție artificială, creșe și grădini, fumatul pasiv ...

La pacienții adulți, factorii predispozanți sunt septul nazal curbat, polipoza nazală, tumorile epifaringiene, sinuzita.

Etiologie

Otita acută este o boală extrem de bacteriană (1). Potrivit Asociației Bulgare de Microbiologie, cele mai frecvente cauze sunt:

1. Стр. pneumoniae - 36%

2. H. influenzae - 22%

4. M. catarrhalis - 8%

5. Beta-hemolitic p. gr. A - 8%

7. H. parainfluenzae - 2%

La sugari, prematuri și copii în unități de terapie intensivă, E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. aeruginosa.

Virușii sunt depistați la 10-20% dintre pacienți și, în majoritatea cazurilor, pot preceda invazia bacteriană sau singuri - virusul sincițial respirator, rinovirusurile, virusurile gripale, adenovirusurile, dar este important să rețineți că în infecțiile virale izolate nu este diagnosticată inflamația purulentă acută.

Patogenie

Căile de intrare ale microorganismelor sunt prin trompa Eustachian, prin sânge - în bolile infecțioase (gripă, scarlatină, rujeolă), prin membrana timpanică, de obicei după ruptură (1, 2).

Patomorfologie

Otita purulentă acută apare în mai multe etape, numărul de etape este direct dependent de reactivitatea organismului, de virulența agentului cauzal și de tratamentul aplicat. Boala se poate opri în orice stadiu al procesului inflamator, dar poate continua și duce la recidivă.

Stadiul I începe cu hiperemia membranei timpanice cu vasodilatație ulterioară, umflarea membranei mucoase a urechii medii. Otoscopia arată vasele de sânge dilatate pe mânerul ciocanului, ulterior întreaga membrană devine roșie. Cicatricile anatomice sunt încă vizibile și mobilitatea este păstrată.

Etapa II este de exsudare și proliferare. Serul este turnat din vasele de sânge, urmat de fibrină, eritrocite și leucocite. Infiltrarea cu celule rotunde apare în submucoasă și, în caz de agresivitate a procesului, se poate observa dezvoltarea polipozei mucoasei urechii medii. Unele celule epiteliale se metaplasează în celule calice care secretă mucus (3).

Otoscopia prezintă o membrană timpanică puternic înroșită, detalii anatomice obliterate și o acumulare de exudat care crește presiunea în urechea medie, ceea ce explică bombardarea membranei timpanice.

Stadiul III este supurația urmată de perforația membranei timpanice. Pe măsură ce procesul inflamator progresează, apar modificări, care se exprimă în necroză, pierderea celulelor epiteliale, formarea microabceselor în adâncimea mucoasei.

Perforația spontană apare cel mai adesea în zona pars tensa datorită topirii treptate a celor trei straturi ale timpanului. La început exsudația este abundentă, sângeroasă, apoi se îngroașă până la purulentă și scade treptat.

Vindecarea în stadiul IV este observată după evacuarea exsudatului, în care manifestările inflamatorii cedează, mucoasa se normalizează și perforația se închide. Cu perforări mici, toate cele trei straturi sunt restaurate, iar cu cele mai mari doar două. Întregul curs de otită netratată durează de la trei la patru săptămâni, la unii pacienți rămâne o perforație permanentă și procesul devine cronic.

Stadiul V este o complicație care poate implica spațiul subarahnoidian sau zona retroauriculară cu formarea unui abces retroauricular sau perisinus.

Complicațiile mai puțin frecvente, dar mai grave, sunt meningita, labirintita purulentă, petroza, paralizia nervului facial, tromboza sinusală sigmoidă ... Complicațiile se datorează cel mai adesea trombozei venelor mici.

Tablou clinic

Simptomele pot fi împărțite în (1, 2):

Simptome generale: stare generală de rău, oboseală, dureri corporale, vărsături - datorită efectului toxic al resorbției exo- și endo-proteine ​​degradate. Temperatură ridicată de până la 38 de grade Celsius, proporțională cu puterea procesului inflamator.

Simptome locale: Nu există un debut clar, dar se presupune că începe în ziua durerii și durează două-trei zile. Otoscopia prezintă hiperemie de-a lungul manubrului, care acoperă întreaga membrană ore întregi. Relieful este păstrat, precum și detaliile anatomice ale membranei timpanice.

La copii, această fază este controlată de simptomele generale, temperatura este ridicată, uneori până la nivelul convulsiilor febrile și pot exista manifestări de iritație meningo-radiculară. Se caracterizează printr-o trezire bruscă pe timp de noapte cu plâns puternic, refuz de supt. Copiii mai mari pot indica urechea dureroasă.

Adulților le poate lipsi febra, dar se plâng de tensiune, greutate și dureri de tragere în urechi, care se intensifică noaptea într-un grad intolerabil. În paralel, auzul scade în grade diferite.

Tratamentul acestei faze: picături nazale, analgezice, căldură în urechi; utilizarea antibioticelor nu este justificată din cauza tendinței de recuperare spontană, dar este necesară monitorizarea stării pacientului.

Pe măsură ce inflamația progresează, simptomele se înrăutățesc. Durerea devine foarte puternică, palpitantă, tăiată, acoperind jumătate din cap. Alte simptome sunt senzația de plenitudine și presiune la nivelul urechii, auzul scade semnificativ, șterge orice detalii anatomice.

La otoscopie, culoarea membranei timpanice este lividă, odată cu acumularea de exsudat există un bombardament al membranei timpanice și pata cea mai proeminentă devine gălbuie de la puroiul transparent.

Cea mai comună localizare este în cadranul inferior-posterior, unde apare o mică perforație pulsatorie spontană, cu un exsudat sângero-purulent care curge. Se observă pierderea conductivă a auzului, dar poate fi combinată și cu afectarea toxică.

În ceea ce privește tabloul sanguin, trăsăturile caracteristice sunt: ​​leucocitoza cu ungere, VSH accelerată. Examenul microbiologic se face imediat după paracenteză sau imediat după perforație, altfel proba microbiologică poate fi contaminată.

În cursul bolii, otoantritele recunoscute la copii ar trebui monitorizate pentru paralizia nervului facial, precum și pentru dezvoltarea simptomelor vestibulare periferice.

Diagnosticul se face prin anamneză, otoscopie, mezofaringoscopie, rinoscopie, timpanometrie.

Paracenteza (ca metodă de diagnostic) a membranei timpanice este singura metodă reală pentru determinarea tipului de infecție bacteriană (10).

Diagnostic diferentiat

1. Otita externa - și aici dureri severe, la atingerea și mișcarea timpanului și mai ales în timpul otoscopiei, atunci când mănâncă. Pot exista surditate și descărcare de la ureche. La examinare - canal auditiv extern umflat și îngustat

2. Myringita buloasă - aceasta este o boală virală, din nou durere severă la atingere, în mișcare; tipic este otoscopia unei membrane înroșite cu vezicule umplute cu escudat seros sau sângeros. Audiență și mobilitate păstrate

3. Mezotimpanită cronică acută - perforație mai mare, margini netede epitelializate, există antecedente de durere a urechii anterioară fără durere

4. Diferite tipuri de otalgie - membrană timpanică nemodificată, auz normal.

Terapie

Tratamentul este conservator (general și local) și chirurgical.

Recomandări de bază pentru un tratament conservator

Algoritmul terapeutic pentru comportamentul în prezența otitei purulente acute constă din:

1. diagnosticul corect al bolii

2. afectarea durerii

3. tratament antimicrobian - începerea imediată sau întârziată (până la 48-72 de ore) a tratamentului cu antibiotice

4. reevaluarea diagnosticului și a tratamentului prescris în absența răspunsului la terapia inițială antimicrobiană

5. prevenirea prin reducerea factorilor de risc

Tratamentul antimicrobian este determinat pe baza celei mai probabile cauze de inflamație, tabloul clinic și gravitatea bolii. Sunt recomandate două abordări principale ale tratamentului antimicrobian (4, 5, 6, 7):

1. observare fără terapie antimicrobiană timp de 48 până la 72 de ore - abordare „urmăriți și așteptați”

2. inițierea imediată a terapiei antimicrobiene

Decizia pentru antibioterapia imediată se ia în funcție de istoricul inflamației recurente - trei episoade în ultimele șase luni sau patru episoade într-un an.

Cursul bilateral și infecția în lunile de iarnă sunt, de asemenea, un factor de risc pentru evoluția mai severă a bolii și se recomandă începerea imediată a tratamentului cu antibiotice.

Alți factori care sunt, de asemenea, indicații sunt: ​​vârsta copilului sub doi ani; vizitarea unei grădinițe sau creșă; tratament cu antibiotice în ultima lună înainte de boală. În alte cazuri, puteți aștepta cu începutul terapiei antimicrobiene și puteți recurge la monitorizarea și întârzierea terapiei timp de 48 până la 72 de ore.

Durata optimă a monoterapiei cu unul dintre antibioticele amoxicilină/acid clavulanic, cefiximă, cefuroximă, claritromicină și clindamicină este de 10 zile la copiii cu vârsta de până la cinci ani, precum și la toți copiii cu boli severe, indiferent de vârstă. La copii >> = 6 ani, durata recomandată a terapiei antimicrobiene este de șapte zile.

Tratamentul chirurgical se face cu paracenteză și/sau miringotomie extinsă cu aspirație și aplicare topică de antiseptice, antibiotice, sulfonamide și rareori cu corticosteroizi.

Indicații pentru tratamentul chirurgical

1. Apariția oricăreia dintre complicațiile otitei medii - mastoidită, paralizie a nervului facial, tromboză a sinusului sigmoid, meningită acută

2. În simptomele severe de otită (durere, febră), care nu răspund la tratament în primele 48 de ore

3. Cu un timpan bombat

4. În caz de eșec al tratamentului cu antibiotice aplicat în primele trei zile

5. La sugari cu vârsta de până la 6 luni, pentru examinarea bacteriologică a exsudatului.

Erori în paracenteză

1. Zgâriați membrana fără a pierde

2. Înfășurați pielea canalului în locul membranei

3. Pentru luxarea plăcii etrierului cu labirintită ulterioară

4. Când bulbus v. jugularis în cavitatea timpanică, poate fi rănit cu sângerări ulterioare

Complicații

1. Mastoidită (mastoidită acută)

2. Labirintoneurita acută

3. pareza nervului facial (tip periferic)

4. Tromboza sinusului sigmoideu

6. Abces intracranian sau subdural

7. Simptom de gradenigo

8. Perforație persistentă care duce la otită medie cronică (mezo- sau epitimpanită)

Prognosticul vieții în era antibioticelor este bun. În ceea ce privește auzul - tratamentul adecvat în timp util duce la recuperarea completă a funcției analizorului auditiv.

Surse utilizate:

1. Academia Americană de Pediatrie. Diagnosticul și gestionarea otitei medii acute. Subcomitetul otitei medii acute. Ghid de practică clinică Pediatrics 2004; 113: 1451-1465

2. Salvadori M., Kakkar F., Sumpton J. O perspectivă canadiană asupra academiei americane de pediatrie orientări ale otitei medii acute. Pediatr Child Health 2007; 12 (7): 579-581

3. Tania M., Bricks L. Optimizarea managementului principalelor infecții acute în Orl pediatric: amigdalită, sinuzită, medii acute. Rev. Brasil Otorhinolaryngol 2008; 74 (5): 755-62

4. Finkelstein J., Metlay J., Davis R. și colab. Utilizarea antimicrobiană la o populație definită de sugari și copii mici. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,154: 395-400

5. Subcomitet pentru managementul AOM, Academia Americană de Pediatrie și AA a medicilor de familie. Ghid de practică clinică: diagnosticul și gestionarea OAM: Pediatrie 2004: 113: 1451-1465

6. Barkai G., Leibovitz E., Givon-Lavi N. Contribuția potențială a haemophilus influenzae netipabil în otita medie acută prelungită și recurentă, Pediatr. Infecta. Dis. J. 2009; 28: 466-471

7. Gilbert N., Eliopoulos G., Moellering R. Abordarea clinică a alegerii inițiale a terapiei antimicribiale. Ghidul Sanford pentru terapia antimicrobiană, ediția a 39-a, Terapia antimicrobiană, SUA, 2009: 5-60

8. Consens pentru tratamentul otitei medii acute, 2010