M. Stankev, A. Dramov, D. Lukanova, G. Dimitrov

insuficiență

Insuficiența venoasă cronică a membrelor (HVENK) este, de asemenea, cunoscută sub numele de sindrom posttrombotic sau postflebită. Este un sindrom care apare patogenetic cu hipertensiune venoasă la nivelul membrului datorită obstrucției venoase sau refluxului venos. Termenii „postflebitic” și „posttrombotic” sunt cazuri speciale de HVENK și sunt o consecință a flebotrombozei sau flebitei trecute, dar HVENK se poate dezvolta și la pacienții cu vene varicoase sau cu obstrucție congenitală sau reflux în vene.

Incidența HVENC variază de la 20 la 100% în cazul flebotrombozei experimentate și, conform studiilor recente (pentru Bulgaria - Triunghi, Detectarea I și II, Veimconsult), simptomele sistemului venos au 55 până la 80% din populație.

Mecanismul de dezvoltare a modificărilor cutanate este strâns legat de apariția hipertensiunii venoase sub nivelul afectării venoase. Poate fi obstrucție venoasă după tromboză nerecanalizată sau reflux venos cu afectarea valvelor venoase prin tromboză sau varice. O combinație a celor doi factori este adesea observată. Modificările relevante se pot dezvolta în venele superficiale, profunde și/sau perforante ale membrului inferior.

Ca urmare a hipertensiunii arteriale, se creează condiții pentru deteriorarea endoteliului venei, activarea leucocitelor, aderența lor la peretele venos și eliberarea factorilor și mediatorilor inflamației. Astfel, leucocitele activate migrează în interstitiu și transmit inflamația către structurile de colagen și elastină din jurul venei, precum și cresc stagnarea limfatică prin afectarea drenajului limfatic și a circulației. Deteriorarea elastinei și a colagenului duce la modificări ale peretelui venos și ale varicelor secundare.

Un diagnostic bun și identificarea cauzelor patogenetice ale HVENC la fiecare pacient sunt esențiale pentru alegerea tratamentului potrivit.

Pentru specificarea detaliată a bolii și, cel mai important, pentru specificarea localizării anatomice și a detectării patogeniei bolii, este necesar să se utilizeze metode de laborator și instrumentale pentru diagnostic.

Diagnosticul de laborator are o importanță mai limitată pentru diagnosticul CVI. VSH, proteină C reactivă, PKK cu DCC, parametri biochimici în procesul infecțios activ, de ex. ulcer venos infectat. Testul dimerului D este efectuat pentru a exclude tromboembolismul venos acut - valorile sub 0,5 μg/ml exclud în 95% tromboza activă - TVP și/sau BTE (specificitate 90% și sensibilitate scăzută 59%).

Diagnosticul microbiologic este utilizat în studiul secrețiilor plăgii pentru flora patogenă și pentru pregătirea unei antibiograme pentru direcția corectă a posibilului tratament antibiotic pentru ulcerele venoase.

Unele măsurători sunt utile și pentru diagnosticarea CVI - de ex. a diametrelor și a zonei de necroză a pielii în ulcerul venos - cartografiere; pe circumferința piciorului inferior și a coapsei în locuri simetrice ale membrului afectat și sănătos pentru a evalua umflarea - o diferență mai mare de 1,5-2 cm este considerată patologică; a volumului piciorului inferior - prin măsurarea cantității de apă în ml, care este deplasată de membrul examinat atunci când este scufundat într-un vas de apă.

Metodele hardware sunt esențiale pentru diagnosticarea CVI. Ecografia Doppler cu triplu codificat cu ultrasunete este metoda de alegere pentru diagnosticul bolilor venoase, deoarece oferă informații despre cursul, dimensiunea și forma vasului venos, prezența fluxului sanguin în acesta, caracteristicile fluxului sanguin - direcția și viteza, umplerea lumenului trombozei, funcția valvelor venoase. Un dispozitiv modern cu ultrasunete Triplex este utilizat cu capabilități Doppler și Pulsewave cu coduri de culoare cu traductoarele respective: frecvență înaltă 7-13 MHz liniară pentru examinarea sistemului venos periferic și convex 3-5 MHz pentru examinarea venei cave inferioare și venele iliace.

La ultrasunetele sistemului venos superficial, cea mai frecventă constatare patologică este varicele. Varicele sunt văzute ca vase venoase dilatate umplute cu flux de sânge, au adesea multe curbe sau sunt pliate în spirală (Fig. 2). Se observă adesea reflux venos la sistemul venei safene (Fig. 3) și ramurile sale sau la vena safenă parva.


Fig.2 Varice - imagine cu ultrasunete.


Figura 3. Reflux prin gura v. saphena magna - imagine cu ultrasunete

Venele perforante insuficiente sunt descrise ca vase venoase cu un diametru mai mare de 2-3 mm care străpung fascia și fluxul sanguin în ambele direcții.

Găsirea ultrasunetelor în HVENK a venelor profunde poate fi tromboza cronică, care se prezintă sub formă de umbre hipo- sau hiperecogene care umplu lumenul venei, adesea cu o natură eterogenă, îngroșarea peretelui venos, aderențe, reducerea lumenului venei cu recanalizarea parțială a vena. stenoză reziduală (Fig. 4), elasticitate redusă a peretelui, reflux prin valvele cu rezistență, dimensiune și durată diferite.


FIG. 4 Recanalizarea inițială în tromboza v. poplitea - ultrasunete

Alte metode imagistice includ flebografia, CT și angiografia RMN.

Flebografia a fost considerată în trecut standardul „de aur” în diagnosticul bolilor venoase. Se utilizează un laborator angiografic special cu un angiograf cu braț C, care umple vasele venoase cu material de contrast cu raze X printr-o venă periferică sau centrală. Poate fi ascendent sau descendent. Avantajele flebografiei sunt subiectivitatea mai redusă a metodei (imaginea obținută nu depinde de artistul cu ultrasunete care efectuează ultrasunetele), valvele venoase sunt ușor mai bine imaginate și oferă un diagnostic mai bun al bolilor venoase congenitale și al malformațiilor. Dezavantajele acestei metode constau în faptul că este un test invaziv care nu este complet sigur pentru pacient, în ciuda utilizării de materiale moderne de contrast neionice iodate. Este costisitor și necesită un laborator și o echipă specială, nu este potrivit pentru screeningul în masă, nu prezintă țesuturile moi înclinate în jurul lumenului venei, nu oferă o imagine completă a localizării procesului (de exemplu, ilustrează venele numai un membru inferior atunci când este efectuat unilateral).), nu poate reapărea frecvent și nu urmărește dezvoltarea bolii venoase în timp (de exemplu, flebotromboză).

În diagnosticul modern, flebografia este indicată numai atunci când sonografia cu ultrasunete nu oferă informații bune pentru diagnosticul sindromului venei cave superioare și inferioare și ca examen preoperator, în special în bolile venoase congenitale și malformațiile care fac obiectul tratamentului chirurgical.

Examenul CT (tomografie computerizată) sau efectuat cu un program pentru CT - angiografia este o alternativă la angiografie ca examen preoperator al pacientului - sensibilitatea metodei este aproape de 100%. Este realizat prin tomografie computerizată spirală modernă cu mai multe felii, cu reconstrucție 3D a imaginii, oferind o imagine perfectă a vaselor venoase, a fluxului de sânge în ele și a raportului lor cu țesuturile din jur.

RMN (imagistica prin rezonanță magnetică) este un alt tip de tomografie utilizat în diagnosticul CVI. Similar cu CT, aparatele RMN moderne au un program de angiografie RMN care utilizează semnale T1 pentru a detecta cheaguri de sânge în vasele venoase. Imaginea totală este RMN - flebografie. Sensibilitatea metodei este între 60 și 100%.

Examenul RMN și CT prezintă un avantaj în examinarea simultană a sistemului venos și a arterei pulmonare, precum și în diagnosticul pacienților cu tumori și sindromul de compresie cauzat de acestea.

Recent, alte două metode de cercetare au fost utilizate din ce în ce mai puțin pentru diagnosticul CVI - pletismografie și măsurarea presiunii venoase ambulatorii.
Pletismografia este o metodă care reflectă modificările de volum ale piciorului inferior sau ale coapsei atunci când se efectuează compresia proximală cu o manșetă și în funcție de detector poate fi: pletismografie de impedanță, pletismografie aeriană, mercur (gabaritul de tensiune) sau fotopletismografie. Au fost examinați timpul de umplere venoasă (VRT), volumul de ejecție (EV) și volumul rezidual (RVF). Metoda este dificil de reprodus și are multe posibilități de eroare. Recent, este utilizat numai în scopuri experimentale și științifice.

Măsurarea presiunii venoase în ambulator este o măsurare invazivă a presiunii venei în partea din spate a piciorului în poziție verticală în repaus și când piciorul este încărcat. O reducere a presiunii sub 20% sub sarcină dovedește CVI. Datorită invazivității examinării (canularea venei periferice a piciorului) și a informațiilor foarte generale pe care le oferă, aproape că nu mai este folosită pentru diagnostic.

Diagnosticul diferențial al ulcerului venos se face cu ulcere în: ischemie arterială și stadiul HANK IV de către Fontaine, ulcer venos neuropat în polineuropatia diabetică așa-numita mal perforans, plăgi neoplazice în carcinom și sarcom al piciorului, ulcere vasculite. Ulcerul venos este cel mai adesea localizat într-un loc tipic deasupra maleolei mediale, afectând de obicei pielea și țesutul subcutanat, fără pierderea membrului. Frecvența ulcerațiilor piciorului este la 0,18-2% din populație, dintre care 85% sunt în detrimentul ulcerelor venoase, 10% - ulcerele în ischemie arterială și 5% - ulcerele neuropatice etc.

În diagnosticul diferențial al varicelor, acesta este împărțit în primar - dezvoltându-se treptat și fără a afecta venele profunde ale membrului, secundar - după tromboză (obstrucție) a venelor profunde, cel mai adesea după flebotromboză ca expresie a mecanismelor compensatorii colaterale și congenital (congenital).) - în caz de malformații venoase în dezvoltarea embrionară a fătului, de ex. Sindromul Klippel-Trenaunay.

În planul de diagnostic diferențial, examinarea sistemului venos profund cu un dispozitiv Doppler triplex pentru a exclude obliterarea și refluxul este extrem de importantă. Venele profunde intacte vor permite chirurgului vascular să intervină chirurgical pe venele superficiale superficiale și perforante și astfel să reducă semnificativ staza venoasă a membrului.

Tratamentul HVENK ar trebui să fie complex, adică. a fi un set de mijloace și tehnici neinvazive și invazive pentru a obține un efect maxim în influențarea simptomelor HVENK.

Este extrem de important pentru pacient să urmeze un regim igienico-dietetic adecvat. Include mișcarea și sportul (toate activitățile care mișcă extremitățile inferioare - mersul pe jos, alergatul, înotul, mersul cu bicicleta, dansul, exercițiile cu exerciții în poziția în scădere a picioarelor); evitarea hipertermiei; proceduri de apă și fizioterapie (fără proceduri hiperemice); dieta pentru reducerea greutății corporale (IMC sub 30 kg/m2), măsuri anti-constipație, aport adecvat de lichide; îmbrăcăminte și încălțăminte confortabilă (înălțimea tocului între 3 și 5 cm); odihnă cu poziția în declin a membrului - 10-15 cm deasupra nivelului pieptului; vizite regulate ale medicului [4,19].

Un alt element cheie în tratamentul HVENK este terapia cu elastocompresie. Se efectuează prin diferite mijloace:
- șosete (colanți) cu compresie gradată. Acest grup include, de asemenea, mănuși elastice și mâneci pentru tratamentul HVENK al extremităților superioare. De asemenea, au fost create sisteme speciale bicomponente cu compresie crescută pentru tratamentul ulcerelor venoase.
- bandaje elastice - cu grad diferit de elasticitate a țesutului - inelastic, cu lungime diferită a fibrelor elastice, sisteme cu patru straturi pentru tratamentul ulcerelor venoase, bandajul mai vechi de zinc-gelatină.
- dispozitive pentru compresie elastică intermitentă - tratamentul este efectuat de un kinetoterapeut.
- dispozitive de compresie statice intermitente tip "baie cu mercur".

Acțiunea elastocompresivelor este de a reduce edemul, de a înmuia lipodermatoscleroza, de a reduce volumul venos, de a accelera fluxul sanguin venos, de a redistribui sângele venos către alte zone, de a reduce refluxul venos, de a îmbunătăți efectul circulației pompei arterelor musculare - ca în HANK, o astfel de terapie nu trebuie aplicată la toate sau în cazuri mai ușoare de elastocompresie HANK trebuie aplicat până la 20 mm Hg; îmbunătățirea microcirculației și îmbunătățirea drenajului limfatic.

Conform Comisiei Europene pentru Standarde, distingem 4 grade de compresie:
- clasa I - 15 - 22 mm Hg - prevenirea plângerilor subiective de ortostatism (CE0 C0);
- clasa II - 23 - 32 mm Hg - varice, edem, prevenirea trombozei;
- clasa III - 33 - 48 mm Hg - varice severe, PTSD, limfedem;
- clasa IV - peste 49 mm Hg - PTSD sever cu ulcer, limfedem sever.
Gradul de compresie poate fi judecat după densitatea firelor elastice din țesătură - de la 40 la 140 den.

Terapia modernă cu elastocompresie se bazează pe produse de înaltă calitate, cel mai adesea pe măsură de către pacient și prescrise de un specialist - angiolog sau chirurg vascular.

Tratamentul medicamentos al HVENK se efectuează cu mai multe grupuri de medicamente: anticoagulante, flebotonice, antibiotice, antiinflamatoare - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și glucocorticosteroizi (GCS), terapie topică.

Anticoagulantele sunt utilizate numai în anumite cazuri.

Anticoagulante cumarinice - Sintrom 4 mg (INR între 2,5 și 4) se administrează în cazuri după flebotromboză acută - timp de 4 până la 12 luni sau după BTE - până la 1 an; în flebotromboză recurentă, la pacienții cu risc, în alte indicații pentru anticoagulante indirecte (de exemplu boli de inimă), în trombofilie dovedită.

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt utilizate ca profilaxie a TEV în intervențiile chirurgicale.
Produsele topice care conțin heparină își pierd din ce în ce mai mult relevanța.
Flebotonica reduce edemul, permeabilitatea capilară, îmbunătățește drenajul limfatic, mărește tonusul peretelui venos, reduce activitatea leucocitelor și a mediatorilor inflamației. Acestea includ următoarele substanțe:
- diosmin - Detralex 2 500 mg [18], Phlebodia 600 mg; Dioket 600 mg.
- extract din semințe de struguri - oligomeri de porcianidol - Endotelon 2 150 mg;
- troxerutină (Troxevasin, Venalot, Venoruton) 2 300 mg;
- dobezilat de calciu (Doxium) 2 500 mg;
- extracte de sunătoare, salvie, comuniune galbenă - Peflavit, CYCLO-3 FORT;
- care conține extract de castane, ginkgo biloba etc.

Acest grup include, de asemenea, preparate care îmbunătățesc microcirculația și trofismul țesuturilor, precum și reologia:
- preparate de prostaglandine - administrate intravenos - alprostadil (Pg E1) - Prostavasin, Alprostapint 20 μg; prostacicline - iloprost (IGP 2) Ilomedin 20 μg;
- pentoxifilină - Trental, Agapurin - p.o. și i.v. până la 1200 mg pe zi.

Antibioticele se administrează foarte atent și sunt direcționate numai după o antibiogramă. Administrarea parenterală este preferată, mai rar pe cale orală. Terapia cu antibiotice topice nu are un efect bun - duce la rezistență și alergii.

AINS își au locul lor în tratamentul HVENK ca agenți orali și topici. GCS sunt utilizate mai rar, în principal local în eczeme venoase.

Pentru terapia locală a gelurilor și unguentelor HVENK se utilizează, care conțin:
- heparină - Heparoid, Viatromb, Lioton 1000;
- extracte de castan, calendula, troxerutin - Venoruton, Dr. Gelul Theiss Venen, Venoplant, gelul Troxevasin și altele.

Tratamentul ulucului venos include pansamente cu:
- preparate cu iod - Braunovidon, Iodasept, Iodpovidon;
- lizarea țesuturilor necrotice în fundul plăgii - Iruxol, Granugel, gel Intrasite; Gel hidrosorb.
- bandaje coloidale de argint;
- pansamente absorbante;
- pansamente hidrocoloide - Granuflex, Alevin.

Tratamentul modern al ulcerelor venoase exclude medicamentele agresive care pot perturba formarea granulațiilor, cum ar fi apa oxigenată, rivanolul și altele. Administrarea topică a antibioticelor nu este de asemenea eficientă.


Tratamentul chirurgical al bolilor venoase

În tabel. 1 prezintă un algoritm propus pentru comportamentul terapeutic în HVENK. Când efectul tratamentului conservator este epuizat, în cazurile mai severe se trece la tratamentul chirurgical sau endovascular.

Trombectomia chirurgicală timpurie pentru TVP ilio-femurală este indicată la pacienții simptomatici și cu o durată de 50% a trombozei venelor profunde în segmentul ilio-femural sunt o indicație pentru tratamentul chirurgical. În ultimii ani, stentarea în obstrucția ilio-femoro-cavală a devenit metoda de alegere. Pe baza experienței acumulate până în prezent, se recomandă utilizarea stenturilor flexibile auto-expandabile cu un diametru mare (14-16 mm). Prevalența unei leziuni venoase este adesea mai mare decât cea constatată de venografie. În aceste cazuri, utilizarea sonografiei intravasculare contribuie la un tratament adecvat - evitând obstacolele de intrare și ieșire care pot compromite succesul procedurii și permeabilitatea pe termen lung.

Cele mai frecvent utilizate tehnici chirurgicale sunt încrucișarea femoro-femurală și bypassul unilateral femoro-caval în ocluziile ilio-femurale. Operația clasică Palma cu rotație peste simfiza venei donatoare, către anastomoza sfeno-femurală, dă rezultate bune cu permeabilitatea bypass-ului în decurs de 2 ani, 83%.