L. Demirevska, I. Daskalov, D. Gochev, S. Ivanov

hipotiroidiană

Prezentăm trei cazuri clinice de miopatie hipotiroidiană la pacienții cu diagnostic anterior de insuficiență cardiacă sau angină pectorală. Sunt discutate manifestările clinice ale bolii, mecanismul de afectare musculară a mușchilor striați și miocardului, diagnosticul diferențial și comportamentul.

Cuvinte cheie: hipotiroidism, miopatie hipotiroidiana, insuficienta cardiaca, boala coronariana.

Noțiuni de bază
Miopatia tiroidiană este o tulburare musculară în hipotiroidism. Hormonii tiroidieni reglează expresia genelor care sunt responsabile pentru sinteza și funcția proteinelor miofibrilare rapide în mușchii striați transversal. De asemenea, controlează enzimele miocardice specifice implicate în procesele de contracție și relaxare [8]. Aceste enzime reglează fluxurile de calciu, ATPaza dependentă de calciu și fosfolambanul. Întârzierea contracției musculare este asociată cu scăderea activității miozinei ATPaza și o modificare a transportului de sodiu și potasiu prin membrana sarcolemei. Scăderea ratei de relaxare este asociată cu revenirea întârziată a calciului la reticulul sarcoplasmatic [2,30].

Studiile au arătat că există o modificare a compoziției miofibrilelor cu o predominanță a proteinelor miofibrilare lente [24]. În hipotiroidism, inclusiv subclinic, producția de energie în mușchi este redusă datorită glicogenolizei întârziate, metabolismului oxidativ mitocondrial, metabolismului trigliceridelor și eliberării excesive de lactat [16,25]. Cu un efort fizic semnificativ, producția de energie este mai mică decât este necesar. Acest lucru duce la leziuni extinse ale celulelor și rabdomioliză [29]. Creșterea creatin fosfokinazei se datorează permeabilității crescute a membranei celulare și poate fi prezentă în absența simptomelor clinice sau a tulburărilor musculare structurale [22,10].

Manifestările clinice ale miopatiei hipotiroidiene sunt mialgia, slăbiciunea musculară și rigiditatea cu sau fără o creștere a enzimelor musculare serice. Se pot observa hipertrofie musculară difuză, crampe musculare dureroase.

FIG. 1. Un pacient cu hipertrofie musculară pronunțată a ambilor mușchi gastrocnemius. Inversarea completă a hipertrofiei musculare după o perioadă de înlocuire de șase luni.
(Lang, Gr, Endocrinologie, 2002)

Pielea și țesuturile subcutanate sunt compactate, cu o consistență de testare și un aspect palid.

FIG. 2. Aspectul caracteristic al unui pacient cu hipotiroidism idiopatic. Expresia feței asemănătoare unei măști, edemul periorbital și buzele îngroșate sunt impresionante. (Lang, Gr, Endocrinologie, 2002)

Enzimele musculare serice sunt de obicei crescute. Au fost raportate cazuri de rabdomioliză odată cu apariția insuficienței renale acute după tulpina musculară extinsă [27,28]. Unii pacienți dezvoltă slăbiciune musculară proximală simetrică și o creștere puternică a enzimelor musculare serice, ceea ce necesită un diagnostic diferențial de polimiozită [3,14,23]. Faza întârziată de relaxare a reflexelor tendinoase profunde, electromiografia normală, lipsa semnelor de inflamație în biopsia musculară și TSH crescută stau la baza distincției miopatiei hipotiroidiene de polimiozita.

Cercetare
Electromiografia poate fi normală sau poate prezenta modificări miopatice cu activitate inserțională crescută și potențiale polifazice cu amplitudine mică [11].

FIG. 1. EMG în miopatie: potențial de acțiune polifazic cu amplitudine redusă, pe termen scurt. (M. Al-Lozi, Jurnalul EMG, 2007)

Biopsia musculară poate fi, de asemenea, normală sau poate prezenta necroză focală ușoară și degenerare a fibrelor musculare, în cazuri izolate infiltrate inflamatorii mici și/sau atrofie de tip II a miofibrelor [4,17].

FIG. 2. Biopsia musculară a mușchiului pectoral major, prezentând modificări degenerative ușoare în miofrile, polinucleoză și un mic infiltrat inflamator în interstitiu. (Ucl, JR, Endocrinologie 2006)

O cicatrice clasică pe ECG este bradicardia sinusală. În cazuri rare, pot fi raportate aritmii ventriculare și/sau tahicardie ventriculară lungă (torsada vârfurilor). ECG poate arăta tensiune joasă și modificări nespecifice în segmentul ST și unde Q. Unele dintre aceste semne se pot datora revărsării pericardice, care este rareori semnificativă din punct de vedere hemodinamic. Terapia de substituție hormonală timp de șase luni crește frecvența cardiacă cu aproximativ 10% [9].

Analize de laborator
O constelație obișnuită de laborator este dislipidemia cu colesterol total crescut și subfracție LDL. Creșteri ale VLDL și ale trigliceridelor predomină la unii pacienți. Modificările colesterolului LDL seric sunt asociate cu scăderea expresiei receptorilor LDL și scăderea clearance-ului hepatic și biliar [7,26,32]. Pacienții cu miopatie hipotiroidiană au concentrații serice ridicate de IBS în detrimentul fracției MM, cu mai puțin de 4% MB. Acesta este un semn de laborator sigur că originea revărsării enzimei este musculară, nu miocardică. Cu toate acestea, aproximativ 14% dintre cei chestionați au niveluri crescute ale fracției MB, ceea ce poate fi confuz în prezența durerii toracice. Dilema de diagnostic poate fi rezolvată examinând troponina I, ceea ce este normal în acest grup specific de pacienți [1].

Comportament
Simptomele miopatiei hipotiroidiene și modificările funcției cardiovasculare răspund bine la terapia de substituție [5]. Nu sunt necesari corticosteroizi. Timpul terapeutic efectiv aproximativ pentru normalizarea nivelurilor de enzime musculare crescute și afectarea mialgiei și rigidității este de la 4 la 10 săptămâni, iar pentru hipertrofia musculară - de la 6 la 10 luni [21].

Efectul terapiei de substituție hormonală asupra contractilității miocardice, prezentat ca raportul dintre perioada de pre-ejecție (PEP) și timpul de ejecție (LVET) al LC. Contractilitatea crește (scade raportul PEP/LVET) într-un model dependent de doză.
(Crowley, WF și colab., N Engl J Med 1977; 296: 1)

La pacienții adulți cu antecedente de angină pectorală, tratamentul inițial trebuie inițiat la doze mici de 12,5 sau 25 µg pe zi. Dozele mai mari pot provoca aritmie sau exacerbarea simptomelor anginoase. Creșterea dozelor ar trebui să fie lentă și treptată la fiecare 4 sau 6 săptămâni [18].

Cazuri din practica clinică
Primul caz clinic
Un pacient în vârstă de 50 de ani a fost internat în clinică cu probleme de oboseală ușoară și dificultăți de respirație cu efort fizic minim, slăbiciune generală, umflarea membrelor și a ochilor, voce răgușită, hipertensiune arterială de vârstă necunoscută și control nesatisfăcător al tensiune arteriala. Diagnosticul ambulator al insuficienței cardiace a fost pus pe baza hipertensiunii arteriale tratate nesistematic pe termen lung și tratamentul a fost început cu o combinație de diuretice.

Stare fizică: Stare generală slabă. Bună ziua și auto psihic cu bradipsihie ușoară. Fără stază venoasă cervicală, glanda tiroidă mărită la gradul I (conform OMS), ganglionii limfatici periferici nedureroși nu sunt palpați. Piele palidă și uscată, turgor ușor crescută și elasticitate redusă, testează umflarea fără dinamică la nivelul extremităților inferioare și superioare, edem periorbital. Bătăi ritmice ale inimii, tonuri cardiace surde, murmur sistolic în punctul Erb și vârful inimii cu intensitate 3/6 și iradiere la axila stângă, frecvență aproximativ 66/min., Tensiune arterială 160/100 mmHg. Ficatul la 3 cm sub arcul costal, splina nu este mărită. Succusio renalis - negativ bilateral.

Cercetări de laborator: Numărul sanguin normal, teste biochimice normale, cu excepția colesterolului total 10.9, LDL - 7.2, VLDL - 2.5, HDL - 1.2, trigliceride 2.0, IBS 3450 cu MB fracțiune 74, Troponin I normal. TSH 253, FT4 2.7, TRO - normă, ASAT - 40, ALAT - 70, NT? proBNP - valori limită superioare.

Cercetare instrumentală: ECG? ritm sinusal, poziție electrică indiferentă, criteriu de tensiune pozitivă pentru hipertrofia ventriculară stângă. EchoCG: LC cu dimensiune normală și cinetică segmentară conservată, hipertrofie concentrică moderată de aproximativ 14 mm, fracție de ejecție - 66%. Valva mitrală - degenerativă cu regurgitație moderată și date Doppler pulsat pentru disfuncția diastolică tip de relaxare afectată. Limitați dimensiunile LP. Revărsit pericardic nesemnificativ hemodinamic aproximativ 160 ml. Asc. valva aortică, aortică, tricuspidă și pulmonară normală. DC este normal. TDE - date indirecte pentru valorile normale ale PKN. Indicele Deltad - date indirecte pentru LCTD ușor crescute.
Ecografia glandei tiroide: mărirea generală ușoară a glandei cu o structură omogenă, fără noduli formați.
Ecografia organelor abdominale - hepatomegalie de până la 150 mm, steatoză hepatică.
Electromiografie: reacție miopatică a tuturor grupelor musculare studiate.

Discuţie: Pe baza datelor anamnestice, a stării clinice, a testelor de laborator și instrumentale, se pune diagnosticul? hipotiroidism idiopatic primar, miopatie hipotiroidiană, hipertensiune arterială, insuficiență mitrală degenerativă, steatoză hepatică, dislipidemie combinată secundară. Există cel puțin două cauze sigure în geneza plângerilor pacientului: disfuncție diastolică a VS bazată pe hipertensiune arterială pe termen lung și disfuncție musculară ca urmare a miopatiei tiroidiene. Dovezile implicării disfuncției diastolice a VS în simptomele clinice sunt datele complexe de la examenul ecocardiografic în combinație cu valorile limită superioare ale NT-proBNP. Sindromul edematos cu modificări cutanate caracteristice, bradipsihie, revărsat pericardic, steatoză hepatică și dislipidemie sunt rezultatul hipotiroidismului. După terapia de substituție cu L-tiroxină, diuretică, antihipertensivă, hepatoprotectoare, antilipemică și dietetică, manifestările clinice ale bolii au fost controlate timp de câteva luni.