Știri

Actualizat la 07/10/2020

pentru

Hipertensiunea arterială în timpul sarcinii este una dintre cele mai semnificative probleme din ultimii ani, în ciuda condițiilor îmbunătățite pentru diagnosticarea precoce și urmărire în această perioadă și este asociată cu o mortalitate maternă și fetală ridicată. În prezent, incidența hipertensiunii este de aproximativ 10% în primele luni și de până la 20% în ultimul trimestru de sarcină, cu tendința de a crește acest procent din cauza creșterii vârstei femeilor cu primele sarcini. Pe de altă parte, cultura sănătății scăzute a populației în ceea ce privește prevenirea bolilor și contactul limitat al femeilor însărcinate cu îngrijirea specializată este, de asemenea, un motiv pentru întârzierea diagnosticului. Cazurile clinice severe pot duce la complicații grave pentru mamă (edem pulmonar, abruptie placentară, sindrom DIC, insuficiență renală, accidente cerebrovasculare etc.) și făt (retard de creștere, maturitate prematură, greutate mică la naștere, accidente cerebrovasculare, hemoragii, intrauterine mortalitate etc.)

Termenul „hipertensiune arterială și sarcină” include mai multe afecțiuni clinice, unite de o creștere patologică a tensiunii arteriale în timpul sarcinii, cu etiologie și patogeneză diferite. (1) Conform clasificării Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi din 1990 și 2001, revizuit în ultimii ani (2012), 20 de săptămâni de gestație s-au dovedit a fi principalele în diferențierea AH în timpul sarcinii.

Conform acestei scheme, prezența tensiunii arteriale crescute> 140/90 mmHg înainte de 20 g.s. ar permite să se distingă pacienții cu hipertensiune arterială înainte de sarcină și hipertensiune în timpul sarcinii, care se manifestă după 20 de săptămâni, și mai ales în combinație cu simptome de proteinurie, hiperuricemie, enzime hepatice crescute, trombocitopenie, ca manifestare a preeclampsiei (2)

Deși mecanismul fiziopatologic exact nu este specificat, preeclampsia este o afecțiune primară a disfuncției placentare care duce la sindromul disfuncției endoteliale asociat cu vasospasmul. În majoritatea cazurilor, evaluarea patoanatomică arată dovezi ale insuficienței placentare cu tulburări asociate, cum ar fi tromboza placentară difuză, afecțiuni inflamatorii precum vasculopatia placentară și/sau o modificare a invaziei trofoblastice endometriale. Acest lucru determină dezvoltarea anormală a placentei sau placenta este afectată de microtromboză difuză. Există dovezi care arată, de asemenea, că un răspuns imun al mamei afectat la făt/țesutul placentar poate contribui la dezvoltarea preeclampsiei.

Disfuncția endotelială se poate manifesta ca sindrom de sarcină, sindrom fetal sau ambele. Disfuncția multor organe și sisteme, inclusiv sistemul nervos central, ficatul, plămânii, rinichii și sistemele hematopoietice, poate apărea în timpul sarcinii. Afectarea endotelială duce la permeabilitatea capilară patologică, care poate apărea foarte des la femeile gravide, creșterea rapidă în greutate, umflături (față sau mâini), edem pulmonar, concentrație crescută de sânge sau o combinație a acestor complicații. Scăderea fluxului sanguin uteroplacentar reduce fluxul sanguin către făt, provocând modificări ale ritmului cardiac fetal, profil biofizic fetal scăzut, oligohidramnios și întârzierea creșterii fetale.

Hipertensiunea gestațională este hipertensiunea arterială care începe la sfârșitul sarcinii (20 de săptămâni), fără semne clinice de preeclampsie și este urmată de normalizarea tensiunii arteriale după naștere. Femeile care au hipertensiune gestațională dezvoltă doar aproximativ o treime dintre ele cu preeclampsie. Fiziopatologia hipertensiunii gestaționale nu este specificată, dar în absența semnelor de preeclampsie, rezultatele finale pentru mamă și făt sunt de obicei normale. Hipertensiunea gestațională poate fi un vestitor al hipertensiunii cronice mai târziu în viață. (3)

Efectul AH asupra mamei și fătului

Riscurile tensiunii arteriale crescute în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum precoce sunt legate de frecvența efectelor adverse asupra mamei și fătului, precum și de numărul complicațiilor tensiunii arteriale crescute pentru complicațiile din așa-numitele „organe țintă” ". (inimă, creier, rinichi, ochi). Cele mai grave complicații pentru o femeie însărcinată sunt detașarea placentei, hipertensiunea arterială care se deteriorează rapid și afectarea organelor vizate (insuficiență renală și convulsii). Riscurile pentru făt includ restricția de creștere și nașterea prematură din cauza deteriorării stării gravidei. (4)

Măsurarea și monitorizarea tensiunii arteriale la femeile gravide.

Femeile cu hipertensiune gestațională trebuie luate în considerare pentru riscul de preeclampsie, care se poate dezvolta chiar și în prima săptămână după naștere. De la 15 la 45% dintre femeile însărcinate cu hipertensiune gestațională dezvoltă preeclampsie, care este mai frecventă la tensiunea arterială crescută timpurie, avort spontan anterior, hipertensiune la sarcinile anterioare. Ca și la pacienții cu hipertensiune cronică, terapia antihipertensivă are ca scop reducerea riscului de hipertensiune arterială severă.

Evoluția hipertensiunii în perioada postpartum și timpul maxim pentru normalizare (după care pentru a diagnostica hipertensiunea cronică) nu sunt clare. Se acceptă pentru hipertensiunea cronică să se determine o creștere a tensiunii arteriale> 140/90 mmHg după a treia lună după naștere. Deși toate cele patru forme de hipertensiune în timpul sarcinii pot afecta negativ rezultatul final pentru mamă și făt, cu cele mai multe-

Preeclampsia și hipertensiunea arterială severă (indiferent de tip) sunt importante.

Noi posibilități de comportament terapeutic la femeile însărcinate cu AH - locul combinației de bisoprolol și aspirină Betapress. Terapia formelor ușoare și moderate de hipertensiune în timpul sarcinii

Avantajele terapiei antihipertensive în formele ușoare și moderate de hipertensiune arterială în timpul sarcinii (150/90-100 mmHg (Clasa IIc C)), precum și în TA ≥ 140/90 mmHg la femeile gravide cu hipertensiune gestațională în datele subclinice privind afectarea organelor . (1)

În preeclampsie, terapia antihipertensivă este determinată de vârsta gestațională a fătului și de gradul de creștere a tensiunii arteriale. Dacă boala progresează până la termen, tratamentul antihipertensiv poate fi întârziat, cu excepția cazului în care este hipertensiune arterială severă, și reevaluat după naștere. În terapia antihipertensivă pentru preeclampsie, monitorizarea sunetelor cardiace pediatrice este adecvată pentru a preveni suferința fetală ca urmare a hipoperfuziei placentare (10).

În preeclampsie timpurie (Tratamentul hipertensiunii severe în timpul sarcinii

Hipertensiunea arterială severă în timpul sarcinii, definită ca valori ale TA> 160/110 mmHg, necesită terapie din cauza riscului de hemoragie cerebrală, encefalopatie hipertensivă și eclampsie. Scopul tratamentului este de a reduce tensiunea arterială medie cu 25% într-un timp scurt, prin atingerea unor valori consistente. Alegerea unui medicament antihipertensiv în timpul sarcinii

Majoritatea medicamentelor antihipertensive utilizate la femeile gravide se încadrează în categoria C. FDA. Aceasta înseamnă că nu există studii clinice la om, iar studiile pe animale prezintă riscuri potențiale pentru făt (sau lipsa acestora), astfel încât medicamentul trebuie utilizat numai atunci când beneficiile terapiei depășesc riscul de complicații. Majoritatea cunoștințelor acumulate se bazează pe rezultatele cazurilor clinice, studii mici și meta-analize. (12)

Utilizarea antagoniștilor receptorilor adrenergici cu acțiune periferică

Beta-blocantele au fost studiate pe larg la femeile gravide, deși există încă zone neclare, cum ar fi măsura în care acest grup de medicamente duce la sugari cu greutate mică la naștere. Niciun reprezentant al beta-blocantelor nu este asociat cu teratogenitatea.

Datele disponibile indică faptul că efectele beta-blocantelor individuale asupra fătului nu au diferit semnificativ, cu excepția atenololului, care într-un studiu a fost asociat cu restricție de creștere și scăderea greutății placentare. Aceste rezultate sunt susținute de studii ulterioare în care atenololul a fost comparat cu terapii alternative.

Beta-blocantele orale au fost asociate cu bradicardie fetală minoră, deși unele studii au arătat că labetalolul nu are un efect similar. Rezultatele sunt similare în studiile FDA pentru nebivolol ca un beta-blocant de generația a treia, permițând tratamentul eficient al hipertensiunii în timpul sarcinii.

Utilizarea beta-blocantelor este asociată cu un rezultat mai bun pentru femeile însărcinate, care are ca rezultat un control antihipertensiv eficient, o incidență redusă a hipertensiunii arteriale severe și spitalizare în timpul sarcinii. Conform unei revizuiri a 10 studii clinice, beta-blocantele au fost mai eficiente decât metildopa în controlul tensiunii arteriale. Date recente din studiul Framingham Heart și alte studii epidemiologice au arătat că dezvoltarea hipertensiunii arteriale la persoanele tinere este strâns asociată cu creșterea în greutate și rezistența vasculară periferică crescută, sugerând un răspuns adrenergic ridicat și debitul cardiac.

În schimb, la pacienții adulți, hipertensiunea sistolică apare cel mai adesea de novo din cauza rezistenței vasculare slabe. Administrarea inițială a beta-blocantelor de primă generație (atenolol) a indus tulburări metabolice fără a îmbunătăți răspunsul vascular și nu a redus în mod eficient presiunea aortică centrală sau a condus la inversarea hipertrofiei ventriculare stângi. Unele beta-blocante, cum ar fi bisoprololul (10 mg/zi) și nebivololul, nu cauzează tulburări metabolice și au un profil metabolic favorabil sau neutru. Beta-blocantele de generația a treia îmbunătățesc rezistența vasculară și cresc activitatea sistemului nervos simpatic, duc la crearea unui mediu optim pentru beta-blocadă la pacienții tineri cu hipertensiune (inclusiv diabetici).

Labetalol, care este un beta-blocant neselectiv care provoacă vasodilatație prin blocarea receptorilor vascular alfa-1. Medicamentul este adesea utilizat la femeile gravide pentru tratamentul hipertensiunii cronice, cu eficacitate și siguranță asemănătoare metildopa, deși au fost raportate cazuri de hipoglicemie neonatală la doze mari. În hipertensiunea arterială severă poate fi utilizat parenteral din cauza riscului scăzut de hipotensiune. Beta-blocante foarte selective precum bisoprolol, succinat de metoprolol și nebivolol pot fi utilizate în conformitate cu FDA, cu un efect foarte bun pentru tratamentul AH în timpul sarcinii și în primele zile după naștere. Efectele adverse ale beta-blocantelor includ: oboseală, letargie, vasoconstricție periferică, tulburări de somn (cu mai multe medicamente liposolubile), bronhoconstricție și toleranță scăzută la efort. Cu toate acestea, frecvența întreruperii din cauza efectelor secundare adverse este scăzută (13, 14).

Rolul acidului acetil salicilic (ASA) la femeile gravide cu AH

Acidul acetilsalicilic a fost sintetizat pentru prima dată în 1897 de chimistul german Felix Hoffmann. S-a demonstrat că administrarea pe termen lung de ASA în doze mici blochează ireversibil producția de tromboxan A2 în trombocite, inhibând astfel agregarea trombocitelor. Această proprietate de diluare a sângelui îl face util în reducerea probabilității de embolie. Astfel, sinteza protrombinei poate fi suprimată și astfel se obține un al doilea efect anticoagulant diferit.

Pe baza studiilor de mai sus, ASA este considerat a avea un efect moderat în prevenirea riscului de preeclampsie la femeile cu risc scăzut și un efect mai pronunțat la femeile cu risc crescut. Utilizarea ASA la femeile care au avut preeclampsie într-o sarcină anterioară, mai ales înainte de 12 săptămâni, are un efect semnificativ asupra prevenirii preeclampsiei. Acest grup include, de asemenea, femeile cu boli de rinichi, AH, lupus eritematos sistemic sau diabet insulino-dependent sau care au predispoziție ereditară (antecedente ale unei surori sau mame cu preeclampsie).

Una dintre cele mai importante condiții pentru eficacitatea clinică a terapiei aplicate este respectarea bună a pacientului - gradul de aderență la planul terapeutic. Se știe că respectarea medicamentelor cardiace nu este foarte mare. Explicația pentru acest lucru se află în utilizarea pe termen lung a medicamentelor (de obicei pe viață) și în acumularea frecventă a unui număr mare de medicamente (polipragmatism), datorită prezenței bolilor concomitente și a bătrâneții. Prin urmare, orice abordare care vizează îmbunătățirea complianței pacientului are potențialul de a crește semnificativ beneficiile terapiei. Combinația a două medicamente într-o tabletă este tocmai o astfel de metodă care s-a dovedit că mărește gradul de aderență la tratamentul prescris.

Preparatul combinat Betapres (bisoprolol + ASA) este o combinație originală a unei capsule cu substanța activă bisoprolol, în care este inclusă o tabletă ACA. Aceasta este o soluție inovatoare în industria farmaceutică - tableta ASA are un strat de film care o protejează de degradarea pH-ului acid al stomacului. Pudra de bisoprolol este absorbită acolo. În schimb, substanța activă din compoziția ACA nu este eliberată în stomac, ci în intestinul subțire proximal, protejând astfel mucoasa gastrică. Combinarea a două medicamente într-un comprimat este o metodă care s-a dovedit a crește rata de aderență la tratamentul prescris și îmbunătățirea complianței pacientului, are potențialul de a crește semnificativ beneficiile terapiei.

Deocamdată, nu există dovezi certe că tratamentul AH ușor până la moderat la femeile gravide poate duce la prevenirea preeclampsiei, care este asociată cu cele mai severe complicații cardiovasculare. Betapres este o combinație exclusivă de două molecule, care permite tratamentul AH și prevenirea dezvoltării preeclampsiei, disponibil, deoarece prețul comprimatului combinat este comparabil și chiar mai mic decât valoarea bisoprololului rambursat și ASA cu doze mici.

Dr. Krassimira Hristova este cardiolog și specialist în ecocardiografie la Spitalul Național și consultant în cardiologie la Spitalul Nadezhda. El are o disertație de doctorat cu privire la aplicarea de noi metode ecocardiografice pentru a evalua deformarea miocardică la pacienții după infarct miocardic acut.

Dr. Hristova s-a specializat în universități de prestigiu din Austria și Belgia. Are un masterat de succes în AdvanceMedicalImaging in Cardiology de la Universitatea Catolică din Leuven, Belgia. Participă la dezvoltarea și aplicarea clinică a primului software pentru deformarea miocardică tridimensională. Este autorul a numeroase materiale științifice, câștigător al Premiului tânărului cercetător al Asociației Internaționale de Hipertensiune în 2006, precum și al unui număr de premii ale organizațiilor naționale și internaționale. Este secretar al Grupului de lucru pentru ecocardiografie la Societatea Cardiologilor din Bulgaria, membru al Consiliului de administrație al Asociației Europene de Ecocardiografie, al Consiliului Comitetului Științific al Asociației Americane de Ecocardiografie. Președinte al VII-lea Forum mondial privind bolile cardiovasculare și nutriția clinică, desfășurat la Sofia în perioada 21-23 octombrie 2013. În perioada 2013-2015 a fost aleasă președinte al InternationalCollegeofCardiology.

Din decembrie 2013 este membru al Consiliului de Administrație al Ligii Mondiale de Hipertensiune.