Dr. Zornitsa Vasileva, revista MD, februarie 2013

pentru

Noile orientări ale Colegiului American de Reumatologie (ACR) pentru comportamentul pacienților cu gută au fost publicate în octombrie 2012 în revista Arthritis Care and Research (1, 2).

Scopul acestora este de a îmbunătăți tratamentul acestei boli prin linii directoare clare și ușor de aplicat pentru terapia de scădere a acidului uric (inclusiv recomandări privind stilul de viață - limitarea aportului alimentar de purină și consumul excesiv de alcool), tratament analgezic și antiinflamator. de atacuri acute.

Recomandările conțin instrucțiuni pentru utilizarea noilor medicamente febuxostat și pegloticază, care au fost recent aprobate de EMA europeană și FDA SUA pentru utilizare în gută, dar nu sunt încă menționate în instrucțiunile Ligii Europene împotriva Reumatismului sau ale Societății Britanice pentru Reumatologie.

Autorul principal, Dr. Robert Terkeltaub, a declarat pentru Medscape că „pentru prima dată în 78 de ani de istorie a ACR, sunt publicate recomandări pentru comportamentul gutei - o boală care este foarte bine studiată și cunoscută, dar foarte slab tratată” (3).

Epidemiologia și patogeneza gutei

Guta este una dintre cele mai frecvente boli reumatice la adulți, numărul celor afectați crescând în ultimii ani (boala afectează aproximativ 3,9% din persoanele în vârstă din țările dezvoltate). Acest lucru se datorează incidenței crescute a bolilor care cauzează hiperuricemie - hipertensiune arterială, obezitate, sindrom metabolic, diabet de tip 2 (DT2) și insuficiență renală cronică (CRF).

Alți factori asociați cu numărul tot mai mare de cazuri de gută includ anumite obiceiuri dietetice și utilizarea în creștere a diureticelor tiazidice și de ansă la pacienții cu boli cardiovasculare.

Modificările patologice ale gutei sunt rezultatul acumulării excesive de acid uric în organism - hiperuricemie, care este definită ca niveluri de urat seric peste 404 sau 414 mcmol/l. Depunerea cristalelor de urat monosodic în fluidul articular și în alte localizări provoacă majoritatea simptomelor bolii.

Manifestarea tipică a gutei este artrita episodică acută. Se poate prezenta și cu artrită cronică a uneia sau mai multor articulații. Tophi, care se depun în articulații, peristaltism, burse, oase, auricule și piele, se stabilesc prin examinare fizică și/sau prin imagistică și examen histologic.

Implicarea renală în gută se caracterizează prin urolitiază, care apare la un pH scăzut în urină. Nefropatia cronică interstițială datorată depunerii de cristale monohidrat de urat monosodic în măduva renală poate apărea atunci când boala este severă, dar rară.

Accentul principal din prima parte a recomandărilor este pe necesitatea unui antrenament mai intensiv al pacienților în ceea ce privește dieta, stilul de viață și tratamentul comorbidităților.

Medicii primesc o listă de afecțiuni patologice concomitente, a căror prezență trebuie confirmată sau exclusă la pacienții cu gută. Acestea sunt:

- Obezitate, factori alimentari

- Consumul excesiv de alcool

- Istoricul urolitiazei

- Insuficiență renală cronică

- Cauze genetice sau dobândite de supraproducție a acidului uric (defecte congenitale ale metabolismului purinic, psoriazis, boli mieloproliferative sau limfoproliferative)

Strategia pentru comportamentul în gută

1. Realizarea/confirmarea diagnosticului

2. Recomandări de bază pentru pacienții diagnosticați cu gută:

- Educația pacientului, cu inițierea dietei și cu modificări ale stilului de viață (Tabelul 1)

- Evaluarea prezenței posibile a cauzelor hiperuricemiei secundare (afecțiuni patologice concomitente)

- Evaluarea posibilității de întrerupere a medicamentelor non-vitale cunoscute ca inducând hiperuricemie

- Evaluarea clinică a severității gutei (tophi palpabil, frecvența și severitatea semnelor și simptomelor acute și cronice)

3. Indicați pentru terapia farmacologică cu medicamente care scad nivelul acidului uric sunt pacienții diagnosticați cu artrită gută și cu:

- Tophi găsit în timpul examenului clinic sau al imagisticii

- atacuri frecvente de artrită gută acută (>/= de 2 ori pe an)

- Istoricul urolitiazei

4. Recomandări pentru terapia farmacologică pentru reducerea nivelului de acid uric:

- Scopul tratamentului este de a atinge nivelurile țintă de acid uric la pacientul dat:

- nivelul țintă de acid uric (PC) este cel puțin

- coborârea computerului

- Terapia începe cu una dintre primele linii de reducere a uratului (ULT):

- inhibitor de xantină oxidază (XOI) - alopurinol sau febuxostat

- dacă cel puțin un XOI este contraindicat sau slab tolerat, tratamentul alternativ este agentul uricosuric probenecid

Recomandările cheie pentru utilizarea alopurinolului și a agenților uricosurici în gută sunt:

- Doza inițială nu trebuie să fie mai mare de 100 mg/zi și la pacienții cu insuficiență renală cronică (CRF)>/= gradul 4 - nu mai mult de 50 mg/zi

- Doza de întreținere trebuie crescută treptat la fiecare 2-5 săptămâni până la doza maximă adecvată necesară pentru a atinge un nivel specific de acid uric.

- Doza poate fi crescută peste 300 mg/zi, chiar și cu insuficiența funcției renale, dar cu condiția ca aceasta să fie însoțită de un antrenament adecvat al pacientului și de monitorizarea toxicității medicamentului (prurit, erupție cutanată, creșterea transaminazelor hepatice)

- Studiul HLA (antigen leucocitar uman) -B * 5801 la pacienți selectați trebuie luat în considerare înainte de inițierea terapiei, în special în subpopulațiile cu risc mai mare de reacții severe de hipersensibilitate la alopurinol.

Terapia uricosurică:

- Probenecidul este un medicament uricosuric la alegere, utilizat ca monoterapie

- La pacienții cu clearance-ul creatininei

- Utilizarea altor medicamente decât probenecidul cu efecte uricosurice semnificative clinic, cum ar fi fenofibratul și losartanul, ca o componentă a terapiei uricosurice, poate avea un beneficiu terapeutic.

- Istoricul urolitiazei este o contraindicație a terapiei uricosurice

- Nivelurile serice de acid uric trebuie stabilite înainte de inițierea terapiei uricosurice.

- Nivelurile crescute de acid uric sunt un indicator al supraproducției sale și sunt o contraindicație a terapiei uricosurice.

- Monitorizarea nivelurilor de acid uric este obligatorie în timpul terapiei uricosurice

- Pentru a reduce riscul de urolitiază, trebuie luată în considerare alcalinizarea urinei (de exemplu cu citrat de potasiu) cu monitorizarea pH-ului urinei, pe lângă aportul crescut de lichide.

- Tratamentul ULT se efectuează până la atingerea nivelurilor țintă de PC

- dacă valorile PC sunt mai mari decât cele țintă, este necesară creșterea dozei de medicamente administrate

- când atingeți valorile țintă ale computerului, treceți la pasul următor - tratamentul de întreținere

- Pentru prevenirea atacurilor de gută, se recomandă utilizarea terapiei antiinflamatorii farmacologice concomitent cu ULT.

5. Recomandările pentru tratamentul de întreținere a gutei sunt:

- Profilaxia prelungită a convulsiilor dacă simptomele și semnele bolii persistă (>/= 1 tophi la examenul fizic)

- Monitorizarea continuă a nivelurilor serice de PC și monitorizarea posibilelor efecte secundare ale ULT

- După inversarea tofilor palpabili și a tuturor simptomelor artritei gutoase cronice, ar trebui continuate toate mijloacele (inclusiv ULT) necesare pentru susținerea valorilor PC.

6. Cazurile de gută pentru care se recomandă trimiterea la un reumatolog sunt:

- etiologia neclară a hiperuricemiei

- semne și simptome refractare ale bolii

- dificultate în atingerea nivelurilor țintite de PC, în special în insuficiența renală și după experiența terapeutică cu XOI

- efecte secundare multiple și/sau grave ale ULT

Recomandările pentru comportamentul în cazurile refractare de gută sunt:

- Creșterea dozei de un XOI la maxim posibil

- Febuxostat este un inhibitor al xantin oxidazei, care poate fi înlocuit cu alopurinol sau invers în caz de intoleranță la medicament sau apariția efectelor secundare; această înlocuire este luată în considerare după eșecul creșterii dozei de XOI

- Alternativele terapeutice eficiente includ adăugarea unui medicament uricosuric (probenecid, fenofibrat sau losartan) la XOI sau invers

- Pegloticaza (uricaza recombinantă care metabolizează acidul uric în alantoină) poate fi utilizată la pacienții cu gută severă care sunt refractari sau nu tolerează ULT convențional administrat la doze optime.

- Terapia cu regloticază nu este recomandată ca ULT de primă linie

- Nu există un consens cu privire la durata optimă a terapiei cu pegloticază

Recomandări pentru profilaxia farmacologică antiinflamatoare a atacurilor acute de gută

Ca primă linie de terapie pentru prevenirea atacurilor de gută, împreună cu sau în paralel cu inițierea tratamentului pentru scăderea nivelului de acid uric, se recomandă:

- doză mică de colchicină, cu ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală sau care iau alte medicamente

- medicament antiinflamator nesteroidian cu doze mici (AINS) (de exemplu naproxen 250 mg administrat oral de două ori pe zi), împreună cu un inhibitor al pompei de protoni, la pacienții cu risc crescut de complicații gastro-intestinale

- la pacienții cu intoleranță, contraindicații sau refractare atât pentru colchicină cât și pentru AINS, utilizarea de doze mici de prednison sau prednisolon (definită ca

Datorită incidenței mari a efectelor secundare la tratamentul pe termen lung cu glucocorticosteroizi (GCS), medicii trebuie să reevalueze raportul beneficiu/risc atunci când efectuează profilaxie pe termen lung cu acest tip de medicament. De asemenea, ar trebui să se țină seama de faptul că riscul unui atac acut de gută scade în cursul ULT eficient.

Utilizarea unor doze zilnice mari (> 10 mg/zi) de prednison sau prednisolon pentru prevenirea atacurilor acute de gută nu este adecvată.

Nu s-a ajuns la un consens cu privire la raportul beneficiu/risc pentru utilizarea off-label a inhibitorilor IL-1 pentru profilaxia antiinflamatoare a atacurilor de boală la pacienții fără efect terapeutic, intoleranță sau contraindicații pentru colchicină, AINS sau GCS în doze mici.

Liniile directoare pentru durata profilaxiei antiinflamatorii a atacurilor de gută sunt:

- cel puțin șase luni

- cel puțin trei luni după atingerea nivelurilor țintă de PC la pacientul dat (în absența tophi în timpul examinării fizice)

- la șase luni de la atingerea nivelurilor țintă de PC, cu rezoluția vârfurilor stabilite anterior în timpul examinării fizice

Atac acut de gută

Atacul acut de gută se caracterizează printr-un atac auto-limitativ de sinovită. Terapia de scădere a uratului (ULT) este piatra de temelie a tratamentului pentru gută și, când este eficientă, este asociată cu o reducere a frecvenței convulsiilor.

Cu toate acestea, în faza inițială a ULT, se observă o frecvență crescută a convulsiilor, care se crede că se datorează remodelării cristalelor de urat depuse în articulații. Acesta este un motiv comun pentru nerespectarea terapiei.

Recomandările pentru comportamentul într-un atac acut de gută sunt:

- Atacul acut de gută trebuie tratat cu agenți farmacologici

- Pentru a obține rezultate optime, utilizarea medicamentelor ar trebui să înceapă în 24 de ore de la apariția reclamațiilor

- Terapia de întreținere utilizată pentru reducerea valorilor PC trebuie continuată fără întrerupere în timpul atacului.

- Primul pas este de a evalua gravitatea atacului:

- În cazul durerii ușoare până la moderate și care afectează una sau mai multe articulații mici sau una sau două articulații mari, este indicată monoterapia cu AINS, corticosteroizi sistemici sau colchicină.

- În durerea severă, în afectarea poliarticulară sau în atacul unei articulații foarte mari, este necesară utilizarea unei combinații de medicamente

- Evaluarea răspunsului la terapie:

- Cu un răspuns favorabil la terapie, următorul pas este educarea pacientului și evaluarea nevoii de ULT

- În cazul unui răspuns nesatisfăcător la tratament, este necesar să se schimbe medicamentul utilizat, să se utilizeze o combinație de medicamente și, în absența unui efect terapeutic favorabil - utilizarea medicamentelor care nu au fost încă aprobate pentru utilizare.

Nu s-a ajuns încă la un consens pentru a recomanda un singur AINS ca tratament de primă linie pentru gută. Este important ca acest grup de medicamente să fie administrat în doza optimă. Nu au fost elaborate recomandări pentru administrarea intramusculară de ketorolac sau AINS topice într-un atac acut al bolii.

Colchicina este un tratament adecvat de primă linie pentru un atac acut, dar în primele 36 de ore de la apariția simptomelor, cu condiția ca pacientul să nu fi primit tratament profilactic cu acest medicament în ultimele 14 zile.

A fost utilizată o doză de încărcare de 1,2 mg, urmată de 0,6 mg după o oră. După a 12-a oră, se administrează o doză de 0,6 mg o dată sau de două ori pe zi până la finalizarea atacului.

În țările în care forma de dozare disponibilă a colchicinei este în doze de 0,5 și 1 mg, ca și în Bulgaria, poate fi utilizată o doză de încărcare de 1 mg și 0,5 mg după o oră. Dacă este necesar, continuați cu terapia colchicinei (0,5 mg de până la trei ori pe zi) după 12 ore, până când convulsia trece.

Pentru pacienții care au urmat tratament profilactic cu colchicină în ultimele 14 zile, este necesară efectuarea terapiei cu alte medicamente - AINS sau corticosteroizi.

Administrarea sistemică și intraarticulară a GCS și a hormonului adenocorticotrop (ACTH). La alegerea GCS ca terapie inițială, trebuie evaluat mai întâi numărul articulațiilor cu artrită activă. Dacă una sau două articulații sunt afectate, administrarea orală este adecvată; atunci când acoperă procesul patologic al uneia sau două articulații mari, GCS poate fi aplicat intraarticular.

În cazul injecției intraarticulare de corticosteroizi, doza lor este determinată de mărimea articulației sau articulațiilor afectate, iar această abordare este combinată cu administrarea orală de corticosteroizi, AINS sau colchicină.

Când administrarea intraarticulară nu este adecvată - implicare poliarticulară, preferința pacientului sau când această manipulare nu este o practică zilnică pentru specialist, atunci se recomandă administrarea orală de corticosteroizi - prednison sau prednisolon într-o doză inițială de cel puțin 0,5 mg/kg/zi timp de 5-10 zile, urmată de întreruperea tratamentului. O altă opțiune este de a lua GCS timp de 2-5 zile, cu o reducere treptată a dozei timp de 7-10 zile și întreruperea tratamentului.

La pacienții care nu pot lua medicamente pe cale orală din cauza intervențiilor chirurgicale sau a altor afecțiuni, pe lângă administrarea intraarticulară, intramusculară/intravenoasă de metilprednisolonă în doză de 0,5-2 mg/kg trebuie luată în considerare.

În astfel de cazuri, este posibilă și injectarea subcutanată de ACTH în doză de 25-40 UI. Dacă este necesar, aceste medicamente pot fi re-administrate, iar dozele ulterioare sunt determinate pe baza efectului terapeutic realizat inițial.

Încă nu există un consens cu privire la injecția intramusculară de ketorolac sau triamcinolon la persoanele cu un atac acut de gută și incapacitate de a lua medicamente orale.

Terapia inițială combinată pentru un atac acut de gută

La pacienții cu un atac acut sever (>/= 7 pe o scală analogică vizuală de 10 puncte, SAV) și la persoanele cu poliartrită acută sau care afectează mai multe articulații, se recomandă combinația inițială a două medicamente. și în doze optime pentru această indicație.

O altă opțiune este de a administra un medicament în doza adecvată pentru tratamentul unui atac și cealaltă într-o doză profilactică.

Combinații adecvate sunt colchicina și AINS, corticosteroizii orali și colchicina sau corticosteroizii injectați intraarticular, împreună cu oricare dintre celelalte medicamente. Administrarea concomitentă de GCS și AINS nu poate fi recomandată din cauza îngrijorării cu privire la o incidență crescută a efectelor secundare gastrointestinale.

Răspuns nesatisfăcător la atacul acut de gută la terapia inițială

Răspunsul inadecvat la un atac acut de gută la terapia farmacologică este definit pe baza următoarelor criterii:

În astfel de cazuri, trebuie evaluată capacitatea pacientului de a fi diagnosticat altul decât guta. La pacienții cu efect terapeutic nesatisfăcător al medicamentelor administrate inițial, se recomandă utilizarea unui alt medicament sau adăugarea unui al doilea medicament.

În cazurile de atac acut de gută refractar la alte medicamente utilizate, ar putea fi utilizat un inhibitor al interleukinei (IL) -1, cum ar fi anakinra (100 mg subcutanat o dată pe zi timp de trei zile consecutive) sau canakinumab (150 mg subcutanat).

Cu toate acestea, din cauza lipsei studiilor randomizate cu anakinra și a raportului neclar/beneficiu/risc și a lipsei aprobării FDA de către canakinumab a FDA din SUA la momentul scrierii, autorii au descris rolul inhibitorilor IL-1 în tratamentul gutei acute ca fiind incert .