Dr. Radislav Nakov, Dr. Ventsislav Nakov, MD, Prof. Dr. Borislav Vladimirov, MD

fiziopatologie

Clinica de gastroenterologie, Regina Joanna UMHAT - Revista ISUL, MD, iulie 2014

Între 10 și 15% din rasa europeană se îmbolnăvesc sau se îmbolnăvesc cel puțin o dată în viață. Ulcer gastric sau peptic: este puțin mai răspândit la bărbați (1).

În ultimii 20 de ani, examenele medicale, examinările endoscopice și intervențiile chirurgicale pentru NF au scăzut cu 50% în întreaga lume. Acest lucru se datorează dezvoltării cunoștințelor despre infecția cu Helicobacter pylori și tratamentului său de succes în ultimele decenii (2, 3).

Este necesar să se facă distincția între ND, care este o boală cronică recurentă, și ulcere simptomatice în stomac și duoden, din alte motive - administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), traume, arsuri, situații stresante.

Ulcerele gastrice și duodenale sunt defecte ale mucoasei mai mari de 5 mm și care pătrund în submucoasă. Adesea, eroziuni grupate în stomac și duoden sunt considerate nomenclatură ca un defect ulcerativ (2).

În literatura engleză, un termen utilizat în mod obișnuit pentru ulcerul peptic al stomacului și al duodenului este boala ulcerului peptic peptic - PFD. Ulcerele duodenale (PU) și ulcerele gastrice (PU) au caracteristici foarte similare în ceea ce privește patogeneza, diagnosticul și tratamentul. Cu toate acestea, există o serie de factori care îi fac diferiți.

Etiologie și fiziopatologie

Mulți factori joacă un rol în patogeneza NB. Cea mai frecventă cauză este infecția cu Helicobacter pylori (HP). Este responsabil pentru dezvoltarea a 90% din NF și 30-60% din NF (1-4). Un rol suplimentar în apariția ulcerelor îl joacă în principal AINS.

Datorită scăderii prevalenței HP, în ultimii ani incidența ND cauzată de alți factori decât HP și AINS - infecții (CMV, HSV, Helicobacter heilmanni), medicamente și toxine (bifosfonați, chimioterapie, clopidogrel, formă cristalină de cocaină - Crăpături, corticosteroizi și altele (obstrucție duodenală, ischemie, radioterapie, sarcoidoză, boala Crohn) (4).

Indiferent de cauza etiologică, ND se dezvoltă ca urmare a unui dezechilibru între factorii de protecție a mucoasei și factorii agresivi. Sucul gastric joacă, de asemenea, un rol important în afectarea mucoasei.

Protecția mucoasei gastroduodenale

Sistemul de apărare a mucoasei gastroduodenale este o barieră în trei etape și include: factori preepiteliali, epiteliali, graduali, care joacă un rol în prevenirea difuziei posterioare a ionilor de hidrogen (H +) din lumenul gastric în mucoasă.

Partea pre-epitelială este reprezentată de stratul de mucus-bicarbonat, care servește drept barieră fizico-chimică pentru multe molecule și pentru ioni de hidrogen. Mucusul este secretat de celulele epiteliale și le acoperă. Este format din 95% apă și 5% glicoproteine ​​și alți factori proteici de protecție. Stratul epitelial al barierei include celulele epiteliale în sine, conexiunile dintre ele și factorii de protecție de acoperire (1, 2, 5).

Dacă partea epitelială este deteriorată, celulele epiteliale au capacitatea de a înconjura dauna și de a restabili regiunea deteriorată. Acest proces se numește restituire și necesită un mediu alcalin și un flux sanguin normal (1, 2).

Prostaglandinele fac, de asemenea, parte din protecția epitelială. Acestea reglează secreția de mucus și bicarbonate, inhibă secreția celulelor parietale din stomac și joacă un rol important în asigurarea unui flux sanguin adecvat și în procesul de restituire. Alți factori importanți în protecția epitelială sunt factorii de creștere și oxidul nitric.

Protecția treptată este asigurată de microvascularizare în submucoasa gastrică și bicarbonatul (HCO3) secretat de celulele epiteliale. Cele trei elemente acționează în sincronie și sunt un factor extrem de important în patogeneza NB (1, 2).

Factori agresivi

Acidul clorhidric și pepsinogenul sunt cele două produse gastrice principale capabile să inducă leziuni ale mucoasei. Primul este secretat de celulele parietale situate în principalele glande gastrice, adiacente altor elemente celulare importante pentru secreția gastrică (enterocromafină - ECC și celule D).

Celulele parietale, care secretă, de asemenea, factor intrinsec (important pentru absorbția vitaminei B 12), au receptori pentru unii stimulatori ai secreției acide - histamină (H2), gastrină (receptorul colecistokininei B/gastrină) și acetilcolină (muscarină 3). După legarea la receptori, acești stimulanți controlează pompa de protoni (H + K + -ATPaza) prin diferite căi de semnalizare (1, 5, 6).

Enzima (H + K + -ATPaza) este responsabilă pentru generarea unei concentrații mari de ioni de hidrogen. Somatostatina hormonului gastro-intestinal este secretată de celulele D ca răspuns la acidul clorhidric și reduce secreția de acid direct (prin celulele parietale) și indirect (prin celulele ECC și G) (6).

Principalele celule situate în fundul gastric sintetizează și secretă pepsinogen, precursorul inactiv al enzimei proteolitice pepsină. Mediul acid din stomac face ca precursorul să se lipească de pepsină și oferă un pH scăzut (aproximativ 2) necesar pentru activitatea sa. Rolul exact al pepsinei în patogeneza NF rămâne neclar (1).

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) este cea mai frecventă cauză a NB. De asemenea, joacă un rol în dezvoltarea limfoamelor gastrice MALT, a adenocarcinomului gastric și a gastritei cronice de tip B.

HP, numit inițial Campylobacter pylori, este o bacterie gram-negativă care are o formă curbată și mai multe bici care îi permit să se miște în mucusul mucoasei gastrice. A fost descoperit în 1982 de oamenii de știință australieni Barry Marshall și Robin Warren, care în 2005 au primit Premiul Nobel pentru medicină (1, 2, 5, 7).

Infecția apare întotdeauna pe cale orală. HP ajunge în stomac și este implantat în mucusul gastric, în principal în antrum, mai rar în corpul stomacului. Bacteria rămâne întotdeauna în mucus și nu trece prin stratul epitelial al mucoasei gastrice (5, 8).

Secretă enzima urează, care descompune ureea din mucusul gastric și formează o zonă de protecție alcalină în jurul său, care o protejează de sucul gastric puternic acid. Bacteria secretă un număr de endotoxine patologice - Cag PAI, Cag A, Vac A etc. (3, 5).

Cauza bolii ulcerului peptic mediate de HP nu este pe deplin clară. Se crede că secreția gastrică crescută duce la golirea rapidă gastrică a duodenului, iar acest „șoc acid” la nivelul mucoasei duodenale are ca rezultat metaplazia mucoasei gastrice în bulbus (1, 3, 5).

HP sare din antrul stomacului în duoden și este implantat pe insulele mucoasei metaplaziei gastrice, care inițiază apariția unui defect de ulcer în duoden. HP crește numai în stomac și pe mucoasa gastrică a metaplaziei (bulbus duodeni) (1, 3, 5).

Patogeneza ulcerului gastric cauzată de HP rămâne neclară. Cu cât este mai scurt timpul de la debutul infecției cu HP, cu atât defectele ulcerative ale stomacului sunt localizate mai distal.

Din acest motiv, ulcerele din antrul stomacului sunt considerate a fi foarte aproape de duodenal. În infecția prelungită, gastrita antrală urcă până la cardia gastrică și ulcerele gastrice sunt deplasate prin localizare (1, 3, 5).

AINS

AINS sunt cel mai frecvent utilizat grup de medicamente din Statele Unite. Chiar și utilizarea a 75 mg de acid acetilsalicilic zilnic poate provoca ulcere. Factorii de risc includ bătrânețea, glucocorticosteroizii (GCS), anticoagulanții și/sau dozele mari de AINS (2).

Întreruperea sintezei prostaglandinelor este mecanismul major care poate reduce protecția mucoasei în ulcerele induse de AINS. Un alt mecanism de afectare a mucoasei este toxicitatea directă - fie prin captarea intracelulară a ionilor (forme ionizate ale AINS), care duc la deteriorarea celulelor, fie prin deteriorarea directă a stratului mucos, care permite difuzarea înapoi a ionilor de hidrogen și a pepsinei, contribuind la daune epiteliale (1, 2).

Alți factori patogenetici care contribuie la dezvoltarea ND sunt fumatul, predispoziția genetică, grupa sanguină (0 este mai frecvent), stresul psihologic (2).

Tratament

Tratamentul NB a urmat întotdeauna patogeneza bolii. De-a lungul anilor, o serie de medicamente au fost folosite pentru tratarea blocanților NF - H2, antiacide, agenți de protecție a mucoasei - sucralfat, analogi ai prostaglandinelor, preparate de bismut și inhibitori ai pompei de protoni (IPP).

În prezent, cele mai utilizate și mai eficiente sunt IPP-urile și există în prezent cinci membri ai acestui grup - omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol și rabeprazol. Esomeprazolul este un izomer stângaci al omeprazolului și este considerat strămoșul unei noi generații de antisecretori - „IPP izomerici”.

Toate IPP sunt disponibile sub formă de dozare orală, cel mai frecvent 20 și 40 mg, lansoprazolul fiind de 30 mg. Toate, în afară de rabeprazol, au și o formă injectabilă (6).

În principiu, nu există nicio diferență semnificativă care PPI va fi utilizat în tratamentul ND. Este important de reținut că omeprazolul și esomeprazolul nu sunt recomandate la pacienții care iau clopidogrel deoarece, prin inhibarea CYP2C19, reduc concentrațiile plasmatice ale metabolitului activ al clopidogrelului și astfel reduc inhibarea trombocitelor (9).

Pantoprazolul este preferat ca alternativă în astfel de situații, deoarece este un inhibitor slab al enzimei. Alte alternative sunt lansoprazolul și rabeprazolul (9).

Tratamentul ND este un tratament practic al infecției cu HP și eliminarea factorului dăunător în ulcerele simptomatice. Tratamentul modern și eficient al bolii ulcerului peptic a dus la o reducere puternică a rolului diferitelor diete.

Indiferent de localizarea ulcerului, în prezența HP, tratamentul se efectuează conform consensului de la Maastricht (4, 10, 11):

Prima opțiune

PPI - 2 1 capsulă de 20 mg

Claritromicină - 2 cu 500 mg

Amoxicilină - 2 la 1000 mg

A doua opțiune

PPI - 2 1 capsulă de 20 mg

Claritromicină - 2 cu 500 mg

Metronidazol - 2 până la 500 mg

Cele două opțiuni sunt considerate echivalente (nivelul dovezilor A) (11), schema fiind aplicată timp de șapte zile. Antibioticele recomandate nu trebuie înlocuite cu alte macrolide, peniciline sau nitroimidazoli (cu excepția tinidazolului în loc de metronidazol) (12).

Dacă ulcerul este mare sau dacă plângerile persistă după cursul de 7 zile, acesta poate fi continuat încă 2-3 săptămâni cu IPP (cu excepția antibioticelor). Efectul acestui tratament cu dispariția completă a ulcerului (vindecarea de facto) apare în 80-90% din cazuri (4, 6, 10).

Tratamentul începe cu administrarea simultană a tuturor celor trei medicamente. Este o greșeală să începeți cu IPP și apoi să treceți la antibiotice, deoarece HP poate intra sub influența IPP într-o formă „coccigiană”, care este mai puțin sensibilă la terapia antibacteriană (4).

În cazul eșecului inițial al combinațiilor triple menționate, se recomandă următorul curs terapeutic pentru o perioadă de șapte zile: PPI (2x20 mg), metronidazol (3x500 mg), tetraciclină (4x500 mg) și subcitrat de bismut (4x120 mg) (12 ).

Ca alternativă la consensul de la Maastricht, criteriile italiene au devenit recent populare. Acestea oferă terapie secvențială ca primă linie de tratament, urmată de o combinație triplă care conține levofloxacină ca a doua linie (13).

Regimul secvențial include ca tratament de primă linie cu terapie PPI duală și amoxicilină de două ori pe zi în primele cinci zile și apoi terapie triplă cu PPI, claritromicină și tinidazol (toate de două ori pe zi) pentru restul de cinci zile (13).

În caz de eșec, a doua linie este continuată cu o combinație triplă cu levofloxacină pentru o perioadă de 10 zile, care include: levofloxacină 2x500 mg, amoxicilină 2x1 g și PPI 2x20 mg. Gradul de eradicare a HP după prima linie de tratament este de 92%, după a doua linie - 75% și, în total, după cele două linii de tratament - 98% (13).

În ultimii ani, s-au încercat folosirea probioticelor în schema de tratament pentru eradicarea HP. Nu sunt suficient de eficiente de la sine, dar atunci când sunt adăugați la terapia cu antibiotice, acestea reduc efectele secundare ale acesteia, în special diareea asociată antibioticelor.

Înainte și după tratament, diagnosticul de infecție cu HP este foarte important. Diagnosticul inițial se efectuează cu metode invazive (biopsie gastrică, test rapid cu uree - DAR și teste microbiologice) și neinvazive (test de respirație cu uree, test serologic și test antigen în scaun). Testul microbiologic este important pentru determinarea sensibilității HP la antibiotice (4, 12).

Controlul după tratament se efectuează cel mai devreme la o lună după terminarea cursului de tratament ND și este foarte important să nu luați IPP în ultimele 10-14 zile. Controlul infecției se efectuează prin testul respirației cu urează, testul antigenului scaun, DAR sau biopsie gastrică, dar nu prin teste serologice (4).

La pacienții cu ulcer indus de AINS, terapia cu blocant PPI sau H2 se administrează timp de 4-8 săptămâni. Ambele grupuri de medicamente duc la vindecarea rapidă a ulcerului (14).

În funcție de riscul cardiovascular, pacientul trebuie luat în considerare pentru întreruperea AINS. Studiile arată că tratamentul PPI o dată pe zi are ca rezultat recuperarea mucoasei, în ciuda continuării tratamentului cu AINS. IPA-urile sunt, de asemenea, utilizate pentru a preveni și reduce riscul de a dezvolta ulcere din tratamentul cu AINS (14).

Pentru mai multe informații despre acest subiect, vizitați www.spisaniemd.bg.

Surse utilizate:

1. Del Valle J. Ulcer peptic și tulburări conexe În: principiile lui Harrison de medicină internă. LA FEL DE. Fauci, McGraw Hill, ediția a XVII-a, 2008 1855-1872

2. Manfredi M., Bizzarri B., de`Angelis G. Infecția cu Helicobacter pylori: terapia secvențială urmată de terapia triplă care conține levofloxacină oferă o rată de eradicare cumulativă bună. Helicobacter. 2012; 17 (4): 246-53

3. Beswick E., Suarez G., Reyes V. H pylori și interacțiuni gazdă care influențează patogeneza. World J Gastroenterol. 2006; 12 (35): 5599-605

4. Chan F. Inhibitori ai pompei de protoni în boala ulcerului peptic. Lancet. 2008; 372 (9645): 1198-200

5. Chan F., Leung W. Boala ulcerului peptic. Lancet. 2002; 360 (9337): 933-41

6. Ernst P., Peura D., Crowe S. Traducerea cercetării de bază Helicobacter pylori la îngrijirea pacientului. Gastroenterologie. 2006; 130 (1): 188-206

7. Moayyedi P., Deeks J., Talley N. și colab. O actualizare a revizuirii sistematice Cochrane a terapiei de eradicare a Helicobacter pylori în dispepsie nonulceroasă: rezolvarea discrepanței dintre recenziile sistematice. Sunt J Gastroenterol. 2003; 98 (12): 2621-6

8. Suerbaum S., Michetti M. Infecția cu Helicobacter pylori. N Engl J Med 347 (15): 1175-86 2002

9. Vilaichone R., Mahachai V., Graham D. Helicobacter pylori diagnostic și management. Gastroenterol Clin North Am. 2006; 35 (2): 229-47

10. Algoritm diagnostic și terapeutic (consens). Societatea științifică bulgară de gastroenterologie. Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori. Hepatogastroenterologie bulgară, vol. 2, 2010, 11-15

11. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. și colab. Grupul european de studiu Helicobacter (EHSG). Managementul infecției cu Helicobacter pylori Raportul de consens Maastricht I/Florența. Gut 2012; 61: 646e664. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302084

12. Marshall B., Warren J. Bacili curbați neidentificați în stomacul pacienților cu gastrită și ulcerație peptică. Lancet. 1984; 323 (8390): 1311-5

13. Drepper M., Spahr L., Frossard J. și colab. Clopidogrel și inhibitori ai pompei de protoni - unde ne aflăm în 2012? World J Gastroenterol 2012; 18 (18): 2161-71

14. Frech E., Go M. Tratamentul și chimioprevenția complicațiilor gastro-intestinale asociate cu AINS. Ther Clin Risk Manag 2009; 5 (1): 65-73