Departamentul de Pediatrie și Genetică Medicală, Universitatea de Medicină - Varna

cancer

Clinica specializată în pediatrie de hematologie clinică și oncologie

Spitalul Universitar „Sf. Marina” - Varna

Supraviețuirea la copiii cu tumori maligne a crescut semnificativ în ultimele decenii. Pe lângă progresele în metodele de diagnostic și terapeutice, îmbunătățirea îngrijirii concomitente contribuie, de asemenea, la acest lucru. Alimentația adecvată, ca parte a acestor îngrijiri, are un impact semnificativ asupra calității vieții, a răspunsului terapeutic și a costului tratamentului.

Corpul copilului are nevoi specifice de nutrienți pentru a asigura creșterea și dezvoltarea neuropsihologică. În cancer, aceste nevoi cresc în legătură cu creșterea intensivă a tumorii și tratamentul în curs. Conform literaturii, 40-50% dintre copiii cu cancer au malnutriție. Starea nutrițională deteriorată duce la scăderea protecției imune, întârzierea vindecării rănilor, afectarea metabolismului medicamentelor [2].

Termenul de malnutriție înseamnă nutriție inadecvată. Soldul importurilor de proteine-energie poate fi deviat atât în ​​direcția deficitului, cât și în direcția surplusului.

Evaluarea stării nutriționale

Starea nutrițională trebuie evaluată la diagnostic în funcție de greutate în funcție de înălțime și reevaluată periodic în timpul tratamentului și urmăririi. Potrivit OMS, mai mult de 5% pierderea în greutate înseamnă malnutriție acută, iar creșterea sub percentila a 5-a pentru vârsta respectivă este asociată cu malnutriția cronică [5]. Greutatea și înălțimea nu sunt indicatori suficient de sensibili și nu ar trebui să se bazeze singuri. De exemplu, copiii cu tumori embrionare cu localizare abdominală (neuro-, hepato-, nefroblastom) pot să nu aibă un deficit de greutate în ciuda malnutriției severe. Eroarea poate apărea și la pacienții cu edem din cauza drenajului limfatic afectat sau a tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi.

Factori de risc pentru malnutriție

Este legat de tipul, stadiul, prezența metastazelor și toxicitatea tratamentului antimumoral multimodal. Distribuția bolilor în grupuri în funcție de riscul de malnutriție sau obezitate facilitează recunoașterea și prevenirea malnutriției într-un stadiu incipient (Tabelul 1).

Tabelul 1. Grupuri de risc pentru dezvoltarea malnutriției

Tumori ale capului și gâtului

Transplantul de celule stem cu GVHD ulterior

Suport nutrițional pentru copiii cu cancer

În prezent, nu există criterii precise în oncologia pediatrică pentru a determina începutul și durata intervențiilor nutriționale. Majoritatea recomandărilor dietetice se bazează pe IMC și determină necesarul de energie, fără a lua în considerare redistribuirea țesutului adipos și pierderea musculară. Intervenția nutrițională în oncologie pediatrică vizează menținerea rezervelor de alimente cât mai mult posibil, minimizarea pierderilor și asigurarea unei bune calități a vieții. De îndată ce diagnosticul este pus, trebuie elaborată o strategie nutrițională, care trebuie integrată în protocolul de tratament. Implementarea acestuia necesită comunicare directă și colaborare între copil, familie și echipa de tratament.

Nutriție enterală sau parenterală?

Dacă tractul gastro-intestinal funcționează bine, nutriția enterală este preferată nutriției parenterale, deoarece este fiziologic, ușor de realizat și mai rentabilă. Stimulează circulația sanguină intestinală, peristaltismul și regenerarea enterocitelor. Nutriția enterală este contraindicată în vărsături persistente, mucozită severă, hemoragie acută din tractul gastro-intestinal, obstrucție intestinală [1].

Dacă, dintr-un anumit motiv, hrănirea enterală nu poate fi efectuată, nutriția parenterală ar trebui să înceapă fără întârziere. Întârzierea de 3-7 zile are un efect negativ asupra copiilor cu malnutriție proteică-energetică existentă [4].

Tipuri de nutriție enterală

Hrănirea orală

Dacă copilul tolerează bine importurile orale și nu are cerințe speciale, acestea sunt utilizate formule cu lactoză scăzută (la sugari) sau formule standard echilibrate (PediaSure - de la 1 la 10 ani; EnSure - peste 10 ani, diferite formule Fresubin). Ele pot fi aplicate la discreție calorii marihconcentratele noastre precum EnSurePlus. La copiii cu diaree ușoară, mucozită sau atrofie a vilozităților intestinale, hrănirea enterală se efectuează cu formule proteice elementare - hidrolizat parțial sau complet.

Calculul necesităților de energie se bazează pe standarde de nutriție pediatrice cunoscute. Nu există recomandări specifice bazate pe științe pentru copiii cu cancer.

Alimentarea sondei

Se arată atunci când hrănirea orală nu reușește din cauza refuzului copilului de a lua formula adecvată. Se efectuează prin plasarea unui tub nazogastric. O condiție necesară este ca pacientul să aibă un număr adecvat de leucocite și să nu aibă mucozită. Se utilizează aceleași formule nutriționale ca și pentru nutriția orală. În caz de deshidratare concomitentă, se adaugă soluții electrolitice orale.

Gastrostomie endoscopică percutanată

Este plasat, dacă este necesar, pentru hrănirea tubului pe termen lung. Dacă aportul în bolus al formulei respective nu este bine tolerat, se poate începe o perfuzie prelungită cu volum scăzut.

Nutriție parenterală

Dacă este posibilă restabilirea nutriției orale, nutriția parenterală totală trebuie întreruptă din cauza riscului ridicat de complicații - infecții și tromboze legate de cateter, dezechilibru metabolic, hepatosteatoză, icter colestatic.

Suport nutrițional pentru pacienții terminali

Nutriția parenterală în stadiul terminal al cancerului la pacienții cu cașexie canceroasă nu ajută, ci creează doar disconfort. Intervențiile nutriționale trebuie să fie supuse unor obiective realiste care să asigure o anumită calitate a vieții. Este bine ca pacientul și familia să fie conștienți de faptul că nevoile de hrană și apă în stadiul terminal sunt în scădere; diureza scade, de asemenea, din cauza hipoperfuziei, mai degrabă decât a deshidratării. Majoritatea studiilor confirmă faptul că la sfârșitul vieții, nutriția și hidratarea ar trebui să fie limitate. Hrănirea prelungită cu gastrostomie sau tub duce la disconfort abdominal sau greață. Cantitatea limitată de hidratare parenterală poate îmbunătăți starea, dar leagă pacientul de o spitalizare.

Dacă familia alege să nu efectueze hidratare și nutriție parenterală, medicul de familie ar trebui să monitorizeze semne de deshidratare, foame și sete. Adesea măsuri neinvazive, cum ar fi hidratarea buzelor, o cantitate mică de alimente sau lichide pot oferi confort.

Recomandări dietetice pentru pacienții neutropenici

Când numărul absolut de neutrofile scade sub 500 (ANC

Dieta neutropenică trebuie urmată până la depășirea neutropeniei (ANC> 1000). După transplantul de celule stem, dieta se continuă timp de 3 luni în transplantul autolog și pe durata terapiei imunosupresoare în transplantul alogen. În același timp, este necesar ca pacientul să respecte igiena și prevenirea orală stricte.

Recomandări dietetice pentru tratamentul cu doze mari de steroizi

Copiii au de obicei o senzație constantă de foame, se îngrașă, rețin lichide. Mâncarea trebuie să fie săracă în săruri, săracă în calorii. Se recomandă fructe și legume proaspete, produse din carne, supe de casă, produse lactate și produse de panificație. Evitați aportul suplimentar de calorii cu băuturile gazoase și sucurile de fructe.

După oprirea utilizării steroizilor la majoritatea copiilor, greutatea se restabilește pentru o perioadă scurtă de timp, dar la unii, mai ales la pubertate, persistă, poate chiar să crească.

Consecințele malnutriției la copiii cu cancer

Malnutriția are o valoare prognostică semnificativă asupra supraviețuirii, în special la copiii cu tumori solide în stadiul metastatic. Pierderea semnificativă în greutate în diagnosticul de leucemie limfoblastică acută, leucemie mieloidă acută și neuroblastom se corelează cu supraviețuirea mai mică [3].

Malnutriția în timpul tratamentului bolii maligne are, de asemenea, consecințe pe termen lung. Copiii tratați pentru sarcoame ale țesuturilor moi, neuroblastom, limfom non-Hodgkin, tumoare Wilms, limfom Hodgkin, tumori cerebrale, băieți cu leucemie, fete cu tumori osoase sunt mai susceptibile de a fi subponderali și au un IMC de 25 kg/m2 supraviețuitor limfom acut copii și au primit radiații SNC, precum și copii cu tumori cerebrale, în special craniofaringiom. Obezitatea crește riscul de boli cardiovasculare și endocrine și unele tipuri de cancer (cancer de sân, cancer colorectal etc.).

In concluzie nutriția la copiii cu cancer este o parte importantă a îngrijirii de susținere. Sunt necesare studii suplimentare pentru standardizarea metodelor de evaluare a stării nutriționale, a criteriilor de inițiere a sprijinului nutrițional și a modalităților de implementare a acestuia.

Bibliografie

1. Arends, J. și colab. Grup de lucru pentru elaborarea liniilor directoare pentru nutriția parenterală a Asociației germane pentru medicină nutrițională. Oncologie non-chirurgicală: linii directoare privind nutriția parenterală. - Ger. Med. Sci., 7, 2009, 1-14.

2. Bauer, J. și colab. Aspecte importante ale nutriției la copiii cu cancer. - Adv. Nutr., 2, 2011, 67-77.

3. Lobato-Mendizábal, E. și colab. O analiză critică a valorii prognostice a stării nutriționale la diagnostic în rezultatul terapiei copiilor cu leucemie limfoblastică acută. - Rev. Investi. Clin., 55, 2003, 31-35.

4. Murray, S. M. și S. Pindoria. Suport nutrițional pentru pacienții cu transplant de măduvă osoasă. - Sistem de baze de date Cochrane. Rev. 21, 2009, CD002920.

5. Pietsch, J. B. și C. Ford. Copiii cu cancer: măsurători ale stării nutriționale la diagnostic. - Nutr. Clin. Pract., 15, 2000, 185–188.