Dr. N. Chaushev, conf. Univ. Dr. I. Velcheva

sindromul

Opticomielita (OM) este o boală inflamatorie autoimună rară care afectează măduva spinării și nervii optici și apare sub două forme principale - monofazice și remitente. Noile studii clinice și serologice au distorsionat dezbaterea de lungă durată cu privire la faptul dacă OM este un subtip de scleroză multiplă (SM) sau o unitate nosologică separată în favoarea acesteia din urmă. OM apare cu pierderea vederii, para- sau tetrapareză, tulburări pelvine și respiratorii. RMN vizualizează o leziune longitudinală în măduva spinării cervical-toracică, acoperind mai mult de 3 segmente. Anticorpi IgG specifici sunt detectați în serul pacienților împotriva acvaporinei-4, o proteină a canalelor de apă din membranele celulare ale creșterilor astrocitelor, implicate în construirea barierei hematoencefalice. Această proteină nu se găsește în leziunile proaspete din OM. Există o serie de date care arată rolul răspunsului imun umoral mediat de anticorpi în această boală, dar există încă întrebări neclare.

M. Lana-Peixoto [4] descrie diferite variante clinice ale OM, dintre care cele mai importante sunt următoarele:
1) OM clasic al Devic - caracterizat prin nevrită optică bilaterală monofazică și mielită acută, fără prezența leziunilor RMN cerebrale.
2) OM care remite convulsiile - cu atacuri recurente de nevrită optică unilaterală sau bilaterală și mielită. Această formă este mai frecventă la femei, începe la o vârstă mai târzie, este mai frecvent asociată cu alte boli autoimune cu anticorpi serici și are un prognostic mai prost. De asemenea, include pacienți cu simptome ale trunchiului cerebral și hipotalamus. Autorul descrie, de asemenea, cazuri de OM recidivant-remitent cu leziuni RMN nespecifice în creier și altele cu leziuni RMN care îndeplinesc criteriile pentru SM.
3) Există o variantă de nevrită optică recurentă izolată sau mielită - așa-numita. forme limitate de OM sau sindrom izolat clinic care preced SM. Această variantă clinică poate fi transformată atât în ​​OM cât și în SM. OM-IgG este detectat în 25% din cazuri cu nevrită optică izolată și în 46% din cazuri cu mielită izolată.

OM este cel mai frecvent la persoanele cu o vârstă medie de 37 de ani, dar au fost raportate cazuri atât la copii, cât și la adulți. S-a stabilit că forma recidivantă-remisivă este mai frecventă la femei, iar forma monofazică este la fel de frecventă la ambele sexe.

OM are de obicei un curs recidivant-remisiv, fără o progresie semnificativă a dizabilității între atacurile individuale, dar în 15-20% din cazuri poate fi monofazic sau chiar mai puțin frecvent secundar progresiv cronic [11].

Pe termen lung, forma monofazică este mai ușoară decât forma recidivantă-remisivă datorită intrării bolii în remisiunea clinică. La 22% dintre pacienți, vederea este afectată permanent la cel puțin un ochi, iar la mai mult de 50% este restabilită în grade diferite. Pacienții își păstrează de obicei o mare parte din activitatea motorie, cu monoplegia sau paraplegia permanentă care apare în 31%. Supraviețuirea de cinci ani în acest grup este de aproximativ 90%, cu deteriorarea de obicei nu datorată OM, ci din cauza complicațiilor din imobilizare [13].

Formularul de remitere este imprevizibil și ia forma unei serii de sechestre pe mai multe luni sau ani. Crizele pot apărea atât cu simptome ale coloanei vertebrale, cât și ale simptomelor oculare. Remisiunile spontane sunt rare și de obicei duc la exacerbarea rapidă a deficitelor neurologice legate de dizabilitate la mai mult de 45% dintre pacienți [14]. După 5 ani de la apariția bolii, pierderea permanentă a vederii la un ochi se dezvoltă la aproape 50% dintre pacienți, precum și paraplegia cu incapacitate de mers sau quadriplegie și tulburări pelviene-rezervoare [13]. O complicație periculoasă la 32% dintre pacienții cu OM este mielita cervicală ascendentă, cu o imagine a insuficienței respiratorii care se adâncește rapid, ceea ce necesită resuscitare respiratorie. Supraviețuirea la cinci ani în acest grup este de 68% [13].

Remisiunile sunt variabile și deseori poate exista o perioadă inaccesibilă de 10 ani sau mai mult. Cursul progresiv primar nu este caracteristic OM. Au fost raportate cazuri de deteriorare rapidă după întreruperea tratamentului cu corticosteroizi pe termen lung.

Imagistica RMN este importantă pentru diagnosticul OM. La pacienții cu OM, leziunile T2 se găsesc în măduva spinării cervicală și toracică, situate central în substanța cenușie. Leziunile sunt verticale și acoperă 3 sau mai multe segmente vertebrale. Leziunile proaspete se agravează de obicei după aplicarea contrastului (gadoliniu) la câteva luni după atac. Pot fi găsite semne de edem al măduvei spinării (hidromelia) și necroză. Atrofia este detectată în etapele târzii. În unele cazuri cu leziuni mai severe ale măduvei spinării, pot fi găsite leziuni asemănătoare cavității [4].

Prezența leziunilor în creier nu exclude OM, dar acestea sunt adesea absente la începutul bolii. Leziunile periventriculare sunt nespecifice, nedetectabile pe T1, iar pe FLAIR sunt vizualizate cu diametrul mai mic de 3 mm și nu au orientare perpendiculară pe ventriculi. Leziunile cu localizare periventriculară sau hipotalamo-diencefalică apar în aproximativ 10% din cazuri [12].

Examinarea fundului arată o îngroșare OM caracteristică a pereților arteriolelor, care sunt urmărite la periferie.

Pleocitoza limfocitară și neutrofilă se găsește în lichidul cefalorahidian al pacienților cu OM și, în unele cazuri, pot fi detectate eozinofile. Numărul de celule poate depăși 50/µl, în special în timpul unui atac. În electroforeza lichidului cefalorahidian, benzile oligoclonale sunt observate în cel mult 20% și de obicei dispar în cursul bolii [14].

Criteriile de diagnostic ale lui Wingerchuk și ale coautorilor din 1999, revizuite în 2006, sunt utilizate în prezent pentru diagnosticarea OM. Aceste criterii au fost elaborate pe baza datelor clinice, RMN și de laborator. În prezent, sunt acceptate cazuri de boală în care există doar o leziune longitudinală localizată în măduva spinării, fără nicio implicare a nervilor optici - forma inițială sau izolată a OM [12]. La unii pacienți cu nevrită retrobulbară recurentă, detectarea unui titru ridicat de anticorpi OM-IgG este indicată ca semn prognostic pentru transformarea bolii în OM [2].

Criterii diagnostice revizuite pentru optomielita lui Devik (Wingerchuk și colab., 2006), (12).
Criterii obligatorii:
1. Nevrita optică.
2. Mielita acută.
Și cel puțin două dintre următoarele trei criterii suplimentare:
1. RMN la debutul bolii, care nu îndeplinește criteriile Paty pentru SM.
2. O leziune longitudinală RMN în măduva spinării care ocupă 3 sau mai multe segmente vertebrale.
3. Starea seropozitivă OM-IgG.

Diagnosticul OM și diferențierea acestuia de SM și alte boli autoimune se bazează pe detectarea anticorpilor NMO-IgG în ser. Acest test are o sensibilitate de 58-76% și o specificitate de 85-99% pentru OM [2], iar o constatare negativă nu exclude boala. În unele cazuri, când eșantionul este prelevat în remisie, anticorpii pot avea titru scăzut și testul poate rămâne negativ. S-a constatat că în OM anticorpii împotriva acvaporinei-4 sunt direcționați în principal împotriva canalelor de apă localizate în creșterea astrocitelor din SNC, care participă la construirea barierei hematoencefalice (astrocite-celule piale-spațiu perivascular al Virchow- Robin-blood). Curtea). Această proteină se găsește și în unele organe interne, cum ar fi stomacul și rinichii. Nu este încă clar de ce sunt afectați nervii optici și măduva spinării, dar se presupune că în aceste locuri bariera hematoencefalică este permeabilă la complexele imune și concentrația de acvaporină-4 este mai mare [2]. Pe lângă nervii optici și substanța cenușie a măduvei spinării, aquaporina-4 se găsește în concentrații mari periventricular și în hipotalamus.

Prezența unui anticorp extrem de selectiv în OM indică implicarea răspunsului imun umoral în patogenie. De asemenea, s-a constatat o incidență mai mare a unor tipuri de HLA în boală.

Histologic, edemul și necroza se găsesc în leziunile proaspete din măduva spinării, în timp ce atrofia și glioza sunt predominante în leziunile cronice. Ca urmare a necrozei, se formează cavități. Se constată semne de demielinizare și degenerare axonală, iar remielinizarea este rară. Acumularea de macrofage care conțin proteine ​​fagocitate, neutrofile și eozinofile este caracteristică, limfocitele sunt mai puțin frecvente. Deoarece acvaporina-4 este exprimată perivascular, acumularea de Ig și complementul de rozetă apar perivascular în OM [2]. O trăsătură caracteristică a OM, descrisă de Devic în 1895, sunt semnele hialinizării și îngroșării fibroase, care duc la îngroșarea vaselor de sânge, fără semne de vasculită necrotică. Studii mai recente au constatat o reducere semnificativă a acvaporinei-4 în leziunile măduvei spinării la pacienții cu OM [7]. Posibilitatea de a provoca leziuni OM prin injectarea OM-IgG și a complementului seric de la un pacient într-un model animal sugerează natura imuno-mediată a OM [8]. Anticorpii sunt mai mari în ser decât în ​​lichidul cefalorahidian, lucru care ar trebui luat în considerare atunci când se ia materialul de testat.

În primul rând, diagnosticul diferențial al OM este MS. Spre deosebire de OM în SM, debutul bolii este la o vârstă mai tânără, tulburările vizuale sunt mai ușoare, afectarea creierului este mai difuză, cu demielinizare predominantă și implică doar substanță albă, iar dimensiunea leziunii coloanei vertebrale, dacă există, să nu depășească două segmente. În SM, există o frecvență mai mare a formelor progresive secundare și o dezvoltare mai lentă a dizabilității. În comparație cu OM în lichidul cefalorahidian în SM, există mai mult de 90% oligoclonalitate, pleocitoză mai puțin pronunțată și conținut scăzut de proteine, iar fundoscopia nu relevă îngroșarea și alungirea arteriolelor. În literatura de specialitate au fost raportate frecvent asocierea OM cu boli ale țesutului conjunctiv sistemic, cum ar fi sindromul Sjogren, lupus eritematos sistemic [1], sindromul antifosfolipidic și chiar miastenia gravis [3].

Tratamentul OM în timpul unui atac se face cu metilprednisolonă (1000 mg zilnic timp de 5 zile consecutive), ceea ce duce la un răspuns favorabil în aproape 80%. Cu toate acestea, cazurile de rezistență la corticosteroizi nu sunt mai puțin frecvente, mai frecvente la pacienții IgG pozitivi. Studii recente au arătat că plasmafereza (7 proceduri pe zi) este o metodă eficientă, cu un efect bun, dar temporar, la 42% dintre pacienți [10]. Plasmafereza a fost raportată de unii autori ca un agent mai eficient în atacuri mai severe decât corticosteroizii [13]. În timpul unui atac, pacienții trebuie monitorizați pentru funcțiile respiratorii și bulbare din cauza riscului de a dezvolta insuficiență respiratorie din cauza mielitei cervicale ascendente.

Tratamentul profilactic este indicat la pacienții cu formă recidivantă-remisivă, dar nu la cei cu evoluție monofazică. Spre deosebire de pacienții cu SM, nu s-a demonstrat că pacienții cu OM recidivant-remitent răspund semnificativ la tratamentul cu interferon-beta și acetat de glatiramer [13]. Imunosupresoarele sunt utilizate în principal ca tratament de întreținere. Azatioprina (2 mg/kg/zi) a fost administrată concomitent cu Prednison (1 mg/kg/zi), obținându-se remisiunea clinică timp de 18 luni în 7 cazuri noi de OM. După 2 luni, doza de Prednison este redusă treptat cu 5-10 mg la fiecare 2 săptămâni până la o doză de întreținere de 10 mg pe zi. Tratamentul de întreținere este de 75-100 mg azatioprină și 10 mg prednison zilnic [13]. Doar monoterapia cu azatioprină poate fi utilizată. De asemenea, se utilizează mitoxantronă și micofenolat de mofetil [13].

Studii recente au arătat un efect bun al tratamentului de întreținere cu anticorpi monoclonali (Rituximab), care este în concordanță cu datele privind rolul principal al răspunsului imun umoral în patogeneza OM. Efectul pe termen lung al acestui tratament a fost insuficient studiat.

Concluzie
Nivelul actual de cunoștințe caracterizează sindromul Devic ca o boală neurologică autoimună, mediată de anticorpi, cu o implicare majoră a răspunsului imun umoral, care afectează preselectiv măduva spinării și nervii optici. Detectarea caracteristicilor clinice și imunologice specifice, precum și a anticorpilor acvaporin-4 ca biomarker serologic specific, contribuie semnificativ la diferențierea OM ca unitate nosologică separată și la distincția sa clară de alte boli demielinizante autoimune care afectează SNC. Problema legăturii acestor anticorpi cu manifestările clinice caracteristice ale bolii, care face obiectul studiilor în curs, rămâne neclară.