Definiție

· Osteoartrita (OA) este o boală frecventă, care progresează lent, care afectează în principal articulațiile cele mai stresate și coloana vertebrală. OA se caracterizează prin deteriorarea progresivă a funcției articulare și pierderea cartilajului articular, formarea osteofitelor, durerea și deformarea articulațiilor

este recomandată

Fiziopatologie

· OA PRIMARĂ (IDIOPATICĂ), acesta este cel mai frecvent tip de OA în care nu există o etiologie stabilită. Se subdivizează în: (1) OA localizată (care implică 1 sau 2 articulații) și (2) OA generalizată care implică trei sau mai multe articulații. Termenul OA EROZIV indică prezența eroziunilor și proliferarea distinctă a articulațiilor interfalangiene proximale și distale

· OA SECUNDARĂ este asociată cu boli cunoscute, cum ar fi artrita reumatoidă și alte artrite inflamatorii, traume, boli metabolice, endocrine sau congenitale

· OA începe de obicei cu deteriorarea cartilajului articular cel mai adesea din cauza traumei, supraponderabilității sau a altor cauze, precum și a altor cauze disponibile. Deteriorarea cartilajului articular crește activitatea metabolică a condrocitelor, ducând la sinteza crescută a constituenților matricei, ceea ce determină umflarea articulațiilor. Acest răspuns hipertrofic reparator la deteriorarea articulațiilor nu restabilește cartilajul, ci este primul pas în procesele care duc la pierderea în continuare a masei articulare.

· După faza hipertrofică, există o sinteză crescută a metaloproteazelor matriciale de tip 1,3,13 și 28, care determină distrugerea colagenului și pierderea ulterioară a cartilajului articular. Condrocitele promovează pierderea de colagen prin secretarea metaloproteazelor matriciale ca răspuns la stimulii inflamatori disponibili, cum ar fi interleukina-1 și factorul necrotic alfa tumoral. Condrocitele suferă, de asemenea, apoptoză, probabil ca urmare a formării metaboliților toxici și a inducerii sintezei de oxid nitric. Ca urmare a acestor procese, un număr mic de condrocite rămâne pentru a sintetiza componentele matricei. Condriocitele OA sunt mai puțin sensibile la stimulii anabolici, precum și la stimulii factorului de creștere transformator alfa. Rezultatul net al acestor procese este pierderea progresivă, ciclică a masei cartilajului/distrugerea cartilajului și pierderea condrocitelor.

· Osul subcondral al cartilajului articular este, de asemenea, supus unor modificări patologice care permit progresia afectării articulațiilor. În OA, osul subcondral secretă, de asemenea, peptide vasoactive și metaloproteaze matriciale. Neovascularizarea și permeabilitatea crescută ulterioară a osului subcondral contribuie în continuare la pierderea viitoare a cartilajului articular.

· Pierderea substanțială a cartilajului articular determină îngustarea spațiului articular, ceea ce duce la dezvoltarea articulațiilor dureroase și deformate. Cartilajul rezidual este moale și cu fibrilație internă în el. Pe măsură ce procesele de mai sus progresează, cartilajul articular se erodează complet. Capacitatea articulației de a transporta sarcini fizice este redusă, se dezvoltă scleroza cartilajului articular și microfracturile în osul subiacent. Osul nou format se răspândește ca o distribuție relativ departe de fisura articulară și, prin urmare, procesul nu este capabil să stabilizeze articulația OA.

· Se observă modificări inflamatorii locale în capsula articulară și în sinoviu. Sinoviul este infiltrat cu celule T și complexe imune. Prezența cristalelor poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea unei reacții inflamatorii. În corpul pacientului care suferă de OA există niveluri crescute de interleukină-1, prostaglandină E2, factor necrotic tumoral - alfa și oxid nitric, în general și preponderent în lichidul sinovial. Modificările inflamatorii au ca rezultat revărsări articulare și subțierea sinoviului

· Durerea OA provine din activarea terminațiilor nervoase nociceptive datorită prezenței iritanților chimici și/sau mecanici. Durerea OA poate fi o consecință a întinderii capsulei sinoviale din cauza creșterii lichidului articular; microfracturi; inflamație periostală sau deteriorarea ligamentelor, sinoviei sau meniscurilor

Prezentare clinică

· Frecvența și severitatea OA cresc odată cu vârsta. Factorii potențiali de risc includ: supraponderalitate, mișcări articulare monotone, traume articulare și ereditate

· Prezentarea clinică depinde de durata și severitatea bolii, precum și de numărul de articulații afectate. Simptomul predominant este durerea localizată, profundă în articulația afectată. La începutul osteoartritei, durerea însoțește mișcările articulare și scade în repaus. Pe măsură ce OA progresează, durerea este observată cu o activitate articulară minimă și este observată și în repaus

· Articulațiile care sunt cel mai adesea implicate în procesul OA sunt articulațiile mâinilor, prima articulație metacarpofalangiană, articulațiile genunchiului, coloana cervicală și lombară și articulațiile metatarsofalangiene ale picioarelor.

· Pe lângă durere, se observă și următoarele: limitarea mișcărilor articulațiilor, crepitații, rigiditate articulară și deformare articulară. Ataxia (instabilitatea mersului), precum și slăbiciunea generală a mersului pot apărea la pacienții cu articulații ale membrelor inferioare afectate.

· După apariția sa, rigiditatea articulației durează aproximativ 30 de minute și dispare la mișcarea articulației. Volumul crescut al tăvii se datorează proliferării osoase sau subțierii sinoviei și a capsulei articulare. Prezența unei articulații calde/roșii vorbește în favoarea unei sinovite inflamatorii existente

· Deformitatea articulației poate fi prezentă într-un proces OA mai avansat ca urmare a subluxației articulare sau a colapsului osului subcondral, formarea chistului osos sau a creșterii osoase a oaselor.

· Examinarea fizică a articulațiilor afectate relevă sensibilitate articulară, crepitații și, eventual, creșterea volumului articulațiilor. Nodulii Heberden și Bouchardst reprezintă dezvoltarea osteofitelor în articulațiile mâinilor

Diagnosticul osteoartritei

· Diagnosticul de osteoartrita depinde de istoricul medical al pacientului, de examinarea clinică a articulațiilor afectate, de constatările radiologice și de testele de laborator ale pacientului

· Au fost elaborate criterii pentru diagnosticarea OA a articulațiilor mari ale corpului. Aceste criterii includ prezența durerii, modificările articulare detectate la examinarea pacientului, VSH normală și constatările radiografice, inclusiv prezența osteofitelor caracteristice și îngustarea fisurii articulare.

· OA a articulației șoldului, pacientul trebuie să aibă durere și 2 dintre următoarele criterii disponibile: (1) VSH normală; (2) osteofite și (3) îngustarea spațiului articular

· OA a articulației genunchiului, pacientul trebuie să aibă durere și constatări radiografice relevante

· Nu există anomalii specifice de laborator la pacienții cu OA primară. VSH poate fi ușor crescută la pacienții cu OA generalizată sau OA inflamatorie erozivă. Factorul reumatoid nu este crescut. Analiza lichidului articular prezintă vâscozitate crescută, leucocitoză ușoară cu predominanță a celulelor mononucleare

Obiective terapeutice în tratamentul osteoartritei

· Educarea pacientului cu privire la boala sa

· Controlul sindromului durerii și al rigidității articulare

· Menținerea motilității articulare

· Limitarea deficiențelor funcționale

· Menținerea sau îmbunătățirea calității vieții pacientului

Tratamentul osteoartritei

Terapia non-farmacologică

· Primul pas este educarea pacientului cu privire la natura bolii sale, precum și la scopurile terapeutice în tratamentul osteoartritei. Reducerea greutății este recomandată la toți pacienții

· Kinetoterapie - aplicarea procedurilor la cald sau la rece, precum și reabilitarea articulară sub formă de exerciții fizice adecvate

· Aplicarea produselor ortopedice adecvate în timpul exercițiilor zilnice

· Procedurile chirurgicale - osteostomie, artroplastie parțială sau totală a articulațiilor, înlocuirea articulațiilor cu articulații artificiale - sunt indicate la pacienții cu dizabilitate funcțională, precum și la cei care nu răspund la terapia conservatoare.

Terapia farmacologică a osteoartritei

Abordare generală în tratamentul osteoartritei

· Terapia medicamentoasă pentru OA are ca scop ameliorarea sindromului durerii. Deoarece OA este adesea prezentă la pacienții cu comorbiditate concomitentă, se utilizează o abordare conservatoare în tratamentul acestor pacienți.

· Este necesar să se adopte o abordare individuală a tratamentului pacienților cu OA. Pentru durerea ușoară, se utilizează acetaminofen și analgezice topice. Dacă această terapie eșuează sau dacă există inflamație, se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Acetaminofen

· Acetaminofenul este recomandat ca terapie de primă linie pentru controlul sindromului durerii în osteoartrită. Dozele cuprinse între 325 și 650 mg sunt utilizate timp de 4-6 ore, dar nu mai mult de 4 g/zi la pacienții fără insuficiență hepatică și nu mai mult de 2 g/zi la pacienții care consumă alcool sau au boli de ficat. S-a demonstrat că 2,6-4 g/zi de acetaminofen sunt mai eficiente decât Aspirina (500 mg/6 ore), Ibuprofen (1200-2400 mg/zi) sau Naproxen (750 mg/zi). Cu toate acestea, unii pacienți răspund mai bine la AINS

· Acetaminofenul este bine tolerat, dar poate fi fatal hepatotoxic mai mult decât doza zilnică de mai sus. Ar trebui utilizat cu precauție la pacienții cu afecțiuni hepatice și la cei care consumă alcool. Alcoolicii cronici trebuie avertizați cu privire la posibilitatea unui risc crescut de sângerare gastro-intestinală cu acetaminofen. Toxicitatea renală a acetaminofenului este mai puțin pronunțată în comparație cu utilizarea AINS

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

· Este prudent să utilizați AINS în caz de eșec al terapiei cu acetaminofen sau la pacienții cu artrită erozivă inflamatorie. Efectul analgezic apare la 1-2 ore după administrarea preparatului respectiv, în timp ce debutul efectului antiinflamator necesită 2-3 săptămâni de administrare regulată a AINS respectiv.

· Toate AINS au o eficacitate analgezică și un efect antiinflamator similar pentru tratamentul OA, deși răspunsul individual la diferite AINS variază de la pacient la pacient.

· Alegerea AINS care trebuie utilizate depinde de experiența medicului cu această clasă de medicamente, de prețul medicamentului, de preferințele pacientului și de toxicitatea membrilor individuali ai acestei clase de medicamente. Terapia individualizată este o evaluare complexă a pacientului, precum și acordarea unui timp suficient pentru ca medicamentul să acționeze (de obicei 2-3 săptămâni, folosind o doză adecvată de medicament). Dacă terapia cu un AINS eșuează, se folosește un alt preparat dintr-o altă clasă chimică de AINS și această procedură poate fi repetată până când pacientul se dovedește a fi eficient. Combinația a două AINS crește toxicitatea preparatelor, dar nu duce la un efect terapeutic pozitiv crescut și nu este recomandată..

· Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2) demonstrează un efect analgezic similar cu alte AINS neselective. Deși dezvoltarea inhibitorilor COX-2 s-a bazat pe ipoteza că aceste medicamente ar avea o toxicitate gastrointestinală mai mică (ulcer, sângerare și/sau perforație), s-au acumulat de-a lungul anilor că COX-2 crește riscul cardiovascular pentru pacient, aici de ce utilizarea lor judicioasă impune utilizarea acestora la pacienți selectați care prezintă un risc crescut de a dezvolta toxicitate gastro-intestinală și risc cardiovascular scăzut

· Toxicitatea gastrointestinală este cel mai frecvent efect secundar al AINS. Plângerile minore sunt: ​​greață/vărsături, dispepsie, anorexie, dureri abdominale și flatulență, precum și dezvoltarea diareei - observată la 10 până la 60% dintre pacienți. Prin urmare, se recomandă ca aceste preparate să fie luate împreună cu alimente, cu excepția formulărilor de disociere enterală în care administrarea concomitentă cu produse lactate poate distruge complexul care conține ingredientul activ și potența toxicitatea gastrointestinală a medicamentului la unii pacienți.

· Toate AINS au potențialul de a provoca ulcere gastrice/duodenale și de a induce sângerări din tractul gastro-intestinal al pacientului prin mecanisme directe (locale) sau indirecte (sistemice). Factorii de risc pentru dezvoltarea toxicității gastrointestinale a AINS includ: vârsta vârstnică a pacientului, prezența bolilor cardiovasculare, terapia concomitentă anticoagulantă sau corticosteroidă, antecedente pozitive de ulcerații gastrointestinale sau sângerări gastrointestinale.

· Pentru pacienții care suferă de OA, dar cu risc crescut de a dezvolta complicații gastro-intestinale, se recomandă fie utilizarea unui agent COX-2 singur, fie utilizarea AINS neselective concomitent cu un inhibitor al pompei de protoni sau cu prostaglandină (misoprostol).

· Utilizarea AINS poate duce, de asemenea, la boli de rinichi, hepatită indusă de medicamente, reacții de hipersensibilitate, depresie, modificări ale stării mentale, confuzie la convulsii. Toate AINS neselective inhibă producția de trombocite dependentă de COX-1, ceea ce crește riscul de sângerare. Utilizarea AINS în timpul sarcinii este neadecvată datorită posibilității atât a inducerii nașterii premature, cât și a închiderii intrauterine a canalului arterial.

· Cele mai grave interacțiuni medicamentoase adverse apar atunci când AINS sunt utilizate concomitent cu litiu, anticoagulante orale, hipoglicemice orale, metotrexat, medicamente antihipertensive, inhibitori ai ECA, beta-blocante și diuretice.

Terapii locale

· Capsiacina este un extract de ardei iute roșii, a căror aplicare determină eliberarea finală a substanței P din neuroni, care are ca rezultat apariția acțiunii analgezice atunci când este aplicată pe articulațiile afectate. Poate fi utilizat în combinație cu AINS topice/orale. Pentru a avea un efect clinic de durată, Capsiacin trebuie administrat în mod regulat timp de cel puțin 2-3 săptămâni. Cel mai frecvent efect secundar al aplicării sale este apariția unei senzații de arsură/roșeață. Se aplică cel puțin de două ori pe zi

· AINS pentru aplicare topică, asigură un tratament eficient al durerii osteoartritei, acționează în principal prin inhibarea locală a enzimelor COX-2

· Salicilați pentru utilizare topică, utilizați pentru tratamentul pe termen scurt al durerii osteoartritei, dar efectul lor este relativ de scurtă durată

Glucozamină și condriotină

· Glucozamina și condriotina sunt suplimente alimentare care stimulează sinteza proteoglicanilor în cartilajul articular, care a fost găsită in vitro. Cu toate acestea, entuziasmul terapeutic inițial s-a răcit atunci când au apărut rezultatele unor studii bine controlate privind eficacitatea lor. Efectele lor secundare provin în principal din sistemul gastro-intestinal și sunt ușoare și tranzitorii, uneori raportate reacții adverse datorită utilizării acestor medicamente

Corticosteroizi

· Terapia sistemică cu corticosteroizi nu este recomandată pentru utilizarea în tratamentul OA datorită dezvoltării efectelor sale secundare bine cunoscute.

· Administrarea intraarticulară a corticosteroizilor duce la o ameliorare rapidă a simptomelor clinice, mai ales dacă există un revărsat articular existent. În medie, aplicați 20-40 mg acetat de metilprednisolonă sau 10-20 g hexacetonidă de triamcinolonă intraarticular. Cu toate acestea, după o injecție intraarticulară, durerea poate persista până la 72 de ore, poate atinge vârful după 1 săptămână și poate dura 4-8 săptămâni. Totuși, această terapie este limitată la 3-4 injecții pe an, din cauza riscului de efecte secundare.

Acid hialuronic

· Este disponibil sub formă de dozare orală și parenterală pentru administrare intraarticulară

· Acidul hialuronic este o componentă a cartilajului articular care asigură o lubrifiere normală a articulațiilor. Datorită faptului că nivelurile de acid hialuronic din organism scad odată cu OA, s-a născut ideea importului său endogen în organism.

· Injecțiile sunt bine tolerate, dar umflarea acută a articulațiilor și apariția echimozelor cutanate au fost descrise de unii medici.

· Acidul hialuronic oral se administrează în doză de 100 mg/zi

Analgezice opioide și Tramadol

· Utilizarea de analgezice opioide cu acțiune îndelungată cu doze mici, cum ar fi oxicodona, poate fi utilă în tratamentul pacienților cu durere persistentă care nu răspund la terapiile de mai sus.

· Poate fi utilizat concomitent cu acetaminofen

· Tramadolul se administrează într-o doză inițială de 2 x 50 mg, iar doza poate fi crescută treptat la 200 m/zi.