Dr. Rodina Nestorova

întrebările

Medicii de familie și specialiștii în osteoporoză se întâlnesc zilnic cu pacienții cu osteopenie. Nu fiecare pacient cu osteopenie dezvoltă ulterior osteoporoză. Dar, în majoritatea cazurilor, osteopenia este primul pas către osteoporoză și fracturi asociate. Mai mult, osteoporoza poate fi ascunsă în spatele osteopeniei, „măsurată doar în număr” și nu în conformitate cu factorii de risc. În aceste cazuri ne ajută programul WHO FRAX.

Când decidem că există osteopenie și când este osteoporoză, care este comportamentul nostru și trebuie prescris tratamentul? Acestea sunt întrebările pe care le oferim răspunsuri diferite fiecărui pacient.

Ce este osteoporoza?
Osteoporoza este cea mai frecventă boală osoasă la om. În 1994, OMS a descris-o ca „o boală sistemică progresivă a scheletului osos, caracterizată prin scăderea masei osoase și deteriorarea microarhitecturii osoase, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și la creșterea riscului de fracturi”.

Există un dezechilibru între procesele de construcție osoasă și defalcarea oaselor, ca urmare a cărora defectarea preia. Astfel osul se subțiază, devine mai fragil și se rupe ușor.

Mortalitatea și invaliditatea severă cauzată de osteoporoză sunt principalele motive pentru care aceasta să fie recunoscută ca o boală răspândită, semnificativă din punct de vedere social. Astfel, ocupă locul al treilea după bolile cardiovasculare și cancer.

200 de milioane de femei sunt afectate de boală în întreaga lume. Una din trei femei și unul din cinci bărbați cu vârsta peste 50 de ani sunt expuși riscului de osteoporoză.

Ce este osteopenia și cum este dovedită?
Osteopenia a fost definită în 1992 de OMS ca o stare de densitate minerală osoasă redusă, cu un scor T între (-1,0) și (-2,5) determinat de DXA (absorptiometrie cu raze X cu energie dublă). Pe Masa. 1 sunt prezentate cele trei posibilități pentru os conform scorului T - valorile pentru osul sănătos, osteopenic și osteoporotic.

Ohîndepărtarea densității minerale osoase (BMD) sau a conținutului mineral osos (BMM) din valoarea medie pentru o populație tânără sănătoasă

Fețe sănătoase

> -1,0 deviație standard

Osteopenia (IMC redus)

> -2,5 și ≤-1,0 abateri standard

Osteoporoza

≤-2,5 abateri standard

Care este frecvența pacienților cu osteopenie?
Aproximativ 40% dintre femeile cu vârsta peste 50 de ani au osteopenie.

Un studiu pe scară largă în Bulgaria din 1999, care a acoperit 8.869 de femei bulgare cu vârste cuprinse între 20 și 87 de ani, a arătat că 28,8% au avut osteopenie și 15,16% au osteoporoză. Pe baza acestor date, se concluzionează că un total de 820.000 de femei bulgare prezintă un risc crescut de fracturi osteoporotice, dintre care 504.558 au osteopenie și 317.483 au osteoporoză.

În prezent lipsesc date exacte despre prevalența masei osoase scăzute la bărbații bulgari. Se estimează că aproximativ 160.000 de bărbați suferă de osteoporoză.

Care sunt simptomele osteoporozei?
Osteoporoza este numită „epidemie tăcută”, deoarece pierderea osoasă are loc fără plângere. Durerea apare atunci când există microfracturi ale corpurilor vertebrale. Este o durere la nivelul spatelui, care se intensifică când stai în picioare și se calmează în poziție culcat. S-a constatat că 40% dintre pacienții care sunt încă fracturați au dureri osoase în medie 170 de zile pe an. Restul de 60% nu au reclamații până la prima fractură.

Prima fractură este de obicei în zona vertebrei toracice sau a brațului (raza).

Aproape 70% din fracturile vertebrale sunt asimptomatice, ceea ce complică diagnosticul lor timpuriu, iar cele mai multe rămân nediagnosticate până la apariția durerilor severe de spate (atunci găsim adesea o serie de fracturi).

Aproximativ 90% dintre pacienții cu fracturi vertebrale suferă dureri pe tot parcursul anului.

Se estimează că în Bulgaria 317.000 de femei au osteoporoză, iar cele cu osteopenie sunt 504.000, ceea ce înseamnă că un total de aproximativ 820.000 de femei bulgare prezintă un risc crescut de fracturi.

Cele mai frecvente fracturi sunt în vertebrele și raza brațului, iar cea mai severă este în gâtul femural.

Peste 92.000 de femei bulgare au cel puțin o fractură vertebrală osteoporotică și peste 4.600 de fracturi ale gâtului femural sunt înregistrate într-un an.

Dintre cele 5 femei cu fractură de șold, una a murit până la sfârșitul primului an după accident. Aproximativ 60% dintre supraviețuitorii unei fracturi de șold nu-și recapătă niciodată capacitatea de a merge, iar 30% rămân cu handicap, cu nevoie de asistență, până la sfârșitul zilelor lor.

Cum este diagnosticată osteoporoza?
Definiția OMS a osteoporozei se bazează pe componenta cantitativă, conform datelor din măsurarea densității minerale osoase (BMD) la locurile centrale (coapsă și vertebre) pe un osteodensitometru, mai bine cunoscut sub numele de aparat DXA, așa cum s-a menționat mai sus. Valoarea care arată cât diferă IMC-ul unei persoane de valoarea de referință este notată de termenul „scor”. Două tipuri au fost introduse în practică - scor T și scor Z. Scorul T reflectă comparația cu o populație sănătoasă tânără, adică. cu masa osoasă de vârf și scor Z cu masa osoasă de la egal la egal.

Pentru diagnosticarea osteoporozei, măsurarea de referință este DXA a femurului proximal, utilizând scorul T al gâtului femural.

La femeile și bărbații în postmenopauză cu vârsta peste 50 de ani, este permisă utilizarea celui mai mic scor T din măsurarea vertebrelor lombare, a femurului proximal (coapsa întreagă sau a gâtului femural) sau 33% din antebraț.

Sistemul de scoruri T din absorptiometrie cu raze X este utilizat în scopuri diagnostice numai la femeile albe aflate în postmenopauză și la bărbații peste 50 g.

Pentru acest grup, un scor Z sub (-2,0) necesită excluderea osteoporozei secundare.

Pentru celelalte grupuri - femei în premenopauză, copii și bărbați cu vârsta sub 50 de ani, se aplică doar scorul Z. De exemplu, scor Z 65 ani

Fractura de compresie vertebrală

Istoricul hipertiroidismului manifestat clinic

Fractură după vârsta de 40 de ani

Tratament anticonvulsivant pe termen lung

Antecedente familiale de fractură osteoporotică (în special fractură de șold matern)

Aport redus de calciu cu alimente

(vezi secțiunea nutriție)

Tratament sistemic cu glucocorticoizi care durează mai mult de 3 luni

Sindromul de malabsorbție

Consumul excesiv de alcool

Utilizarea excesivă a cofeinei
(vezi secțiunea nutrițională)

Propensiunea de a cădea

Greutate 10% din greutate la vârsta de 25 de ani

Tratament de lungă durată cu heparină

Menopauza timpurie (acum 45 de ani)

Măsurarea DMO este recomandată celor care au cel puțin unul mare sau doi factori de risc mici.

Ce este programul FRAX și cum să îl utilizați?
OMS a creat un nou model pentru calcularea riscului absolut de fractură. Modelul combină vârsta, sexul, 8 factori de risc clinic (IMC scăzut, fractură experimentată, utilizarea CS, antecedente familiale de fracturi, fumat, consum excesiv de alcool, RA și alte boli care duc la OP secundar) în combinație cu DMO pentru a evalua 10 ani risc de fracturi de șold și alte fracturi. Dacă ne bazăm doar pe măsurarea DMO, riscăm să pierdem diagnosticul de osteoporoză, deoarece nu am evaluat factorii de risc.

Scopul principal al programului FRAX este de a ajuta profesioniștii din domeniul sănătății din întreaga lume să identifice mai ușor pacienții cu risc crescut de fractură. În practică, este un program web care evaluează riscul de 10 ani de fracturi osteoporotice la bărbați și femei. Există o varietate de limbi - engleză, franceză, germană, spaniolă, chineză și japoneză. După răspunsul la întrebările despre greutate, înălțime, 8 factori de risc clinic și DMO a gâtului femural, se alege un calcul și riscul de fractură în procente apare pe ecran - total pentru fracturi și pentru fractura gâtului femural. Dacă riscul total de fractură este mai mare de 20% și riscul de fractură pentru gâtul femural este mai mare de 3%, se consideră că există un risc ridicat de fractură. De exemplu: o femeie de 70 de ani, cu 2 sau 3 factori de risc clinic, dar cu DXA cervicală normală are un risc de fracturi de aproape 2 ori mai mare decât o femeie de 50 de ani cu aceiași 2 sau 3 factori de risc clinic și, de asemenea, cu densitatea osoasă normală.

Cu cât sunt mai mulți factori de risc, cu atât este mai mare riscul de fracturi (efectul cumulativ al fracturilor).

Programul FRAX al OMS este accesibil, ușor de completat și oferă un răspuns rapid la riscul de fractură în procente. Nu vindecăm cifrele, ci o boală asociată cu o mare invaliditate și mortalitate.

Acest program sprijină decizia clinicianului de a diagnostica și trata OP.

Când se recomandă pacientul pentru măsurarea DMO?
1. Toate femeile cu vârsta ≥ 65 de ani, indiferent de factorii de risc.
2. Toate femeile aflate în postmenopauză cu vârsta sub 65 de ani, care au cel puțin un factor de risc pentru osteoporoză, altul decât menopauza naturală.
3. Bărbați cu vârsta ≥ 70 de ani.
4. Toți adulții care au primit fracturi cu traume minime.
5. Toate persoanele cu boli care cauzează osteoporoză secundară.
6. Toți subiecții care iau medicamente care cauzează osteoporoză secundară sau pierderea osoasă crescută, de exemplu glucocorticoizi la o doză de ≥7,5 prednison zilnic timp de mai mult de 3 luni, doze supresive de hormoni tiroidieni, anticonvulsivante, hipnotice.
7. Toate femeile care intenționează să urmeze un tratament farmacologic.
8. Toate femeile supuse unui tratament farmacologic pentru a monitoriza efectul terapeutic.
9. Persoanele netratate la care detectarea pierderii osoase crescute ar facilita decizia de a începe tratamentul.

Este posibil la pacienții cu osteoporoză și chiar cu fracturi osteoporotice, rezultatul osteodensitometriei vertebrelor să prezinte un scor T în limitele osteopeniei?
Da, este posibil în trei cazuri principale. În prima este o conduită incorectă a studiului (erori ale cercetătorului sau ale aparatului). A doua posibilitate de discrepanță este la pacienții cu fracturi succesive ale coloanei lombare. Aici recomandăm osteodensitometria (ODM) a gâtului femural, care este „etalonul de aur” pentru diagnosticul osteoporozei. Al treilea caz este cel mai frecvent - aceștia sunt pacienți cu spondilartroză (modificările degenerative ale coloanei vertebrale afectează valorile DMO). Soluția de aici este fie măsurarea vertebrelor lombare în proiecție laterală (o variantă a examinării DXA), fie DXA a gâtului femural.

Cum ajută Ministerul Sănătății la rezolvarea problemelor legate de osteoporoză în Bulgaria?
Ministerul Sănătății a dezvoltat un program de reducere a osteoporozei în Bulgaria. Datorită acestui program, 60 de centre de osteoporoză au fost înființate în țară. Au specialiști, echipamente de diagnosticare și un laborator. Scopul nu este doar diagnosticarea precoce și tratamentul în timp util, ci și colectarea și prelucrarea periodică a datelor. Astfel, vom avea cifre reale privind numărul de pacienți cu osteoporoză din Bulgaria, câți dintre aceștia sunt tratați, câți au fracturi, câte fracturi pe an de vertebre, gât femural, rază și multe altele sunt importante pentru evaluarea date despre boli.

Un studiu epidemiologic este deja în desfășurare în cadrul programului, ale cărui rezultate vor fi publicate în următorii ani.

Până acum există aproximativ 30 de dispozitive DXA pe teritoriul țării, ceea ce nu este suficient. Conform standardelor mondiale, un dispozitiv DXA este pentru o populație de 100 mii, adică. sunt necesare aproximativ 70 de dispozitive DXA pentru Bulgaria.

Ce trebuie făcut despre osteopenie?
Exercițiile fizice și dieta sunt esențiale. Dieta lactată-pește, aportul suplimentar de proteine ​​(carne, leguminoase), însoțit de o abundență de fructe și legume asigură menținerea optimă a sănătății oaselor. Sunt necesare cel puțin încă 30-60 de minute de mișcare și 10 minute de expunere la soare pe zi.

La pacienții cu osteopenie și fracturi cu experiență la locurile tipice, este obligatoriu să consultați un specialist pentru a începe tratamentul. Același lucru se aplică pacienților cu osteopenie și prezenței factorilor de risc pentru osteoporoză și fracturi.

Astăzi, în prevenirea osteoporozei, se bazează pe aportul suplimentar de produse naturale care conțin calciu, vitamină. D, vit. B6, vit. K, magneziu, ipriflavone, aminoacizi (de ex. L-lizină) etc.

Când să începeți tratamentul pentru osteoporoză și cât timp să îl aplicați?
În caz de osteoporoză deja stabilită, tratamentul în timp util este obligatoriu.

În America, aproximativ 80% dintre pacienții cu osteoporoză sunt tratați, în țările dezvoltate din Europa aproape 44%, iar în Bulgaria nu mai mult de 3-3,5% dintre acești pacienți sunt tratați.

Vestea bună este că în Bulgaria se aplică tratamentul modern și stabilit al osteoporozei.

Numit de un reumatolog sau endocrinolog. Numai pacienții cu un scor T egal sau mai mic (-2,5), măsurat în locuri centrale - vertebre sau gât femural - sunt tratați de NHIF. În general, medicamentele pentru osteoporoză sunt împărțite în antiresorptive (bifosfonați, calcitonină, SERM), de construcție osoasă (PTH) și cele cu efect combinat (ranelat de stronțiu).

Etalonul de aur în tratament este grupul de bifosfonați, care sunt medicamente antiresorptive clasice. Sunt analogi ai pirofosfatului anorganic, spre deosebire de care în loc de oxigen, conțin un atom de carbon. Există două grupe de bifosfonați - alchil-amină și care conțin azot. Acest lucru determină, pe de o parte, potența lor față de mineralul osos și, pe de altă parte, potențialul lor antiresorptiv.

Piața farmaceutică bulgară oferă toți bifosfonații de pe piața europeană și mondială - Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronat. Formele lor de dozare sunt diferite: comprimate pentru consum zilnic, săptămânal și lunar, precum și forme pentru administrare intravenoasă la fiecare trei luni sau o dată pe an.

Grupul modulatorilor selectivi ai receptorilor de estrogen este reprezentat de Raloxifen, care acționează ca un antagonist al receptorilor de estrogen din sân și endometru și ca un agonist al estrogenilor din sistemul osos și cardiovascular. Este disponibil sub formă de tablete pentru utilizare zilnică.

La fracturile proaspete este adecvat grupul de calcitonină, care pe lângă efect antiresorptiv are și efect analgezic. Sunt disponibile fiole pentru utilizare subcutanată sau intramusculară și un spray nazal pentru utilizare zilnică.

Un grup separat este ranelatul de stronțiu, care, pe lângă antiresorptiv, are și un efect de construire a oaselor. Disponibil sub formă de plic pentru aport zilnic.

Pe piața bulgară îi lipsește încă hormonul paratiroidian pentru tratamentul osteoporozei severe cu fracturi patologice.

Deficitul de vitamine. D este prezent la 60% dintre femeile aflate la menopauză și la 97% dintre femeile care au suferit fracturi. De aceea, aportul suplimentar al combinației de calciu și vitamină are o importanță deosebită. E. Se recomandă un aport zilnic de 800-1.000 UI de vitamină. D și 1.000-1.500 mg de calciu. Atunci când este diagnosticată osteoporoza, trebuie adăugată la tratament combinația de calciu și vitamină. D.

Admiterea la tratament fără calciu și vitamine. E are o eficiență mai mică. În ultimii ani în Bulgaria există deja un analog al hormonului D - alfacalcidol, care este utilizat cu succes în tratamentul bolii.

Pentru fiecare pacient, alegerea medicamentelor este strict individuală.
Este important să știți că medicamentele trebuie luate pentru o lungă perioadă de timp - de la câțiva ani până la sfârșitul vieții.