Pancreatita cronică (CP) este cea mai frecventă cauză a insuficienței pancreatice exocrine; Diagnosticul CP se bazează pe studii morfologice și funcționale, iar tratamentul include terapie de substituție enzimatică.

cronică

Inițiativa UEG Armonizarea diagnosticului și tratamentului pancreatitei cronice în Europa (HaPanEU) * oferă îndrumări clinice bazate pe dovezi, care au fost publicate în Jurnalul European de Gastroenterologie Unit (1).

Definiția pancreatită cronică

CP este o boală a pancreasului în care episoadele recurente de inflamație duc la înlocuirea parenchimului glandei cu țesut conjunctiv fibros. Reorganizarea fibrotică duce la insuficiență pancreatică exocrină și endocrină progresivă.

Pentru diagnosticarea CP este necesar un istoric medical complet și examinări clinice, inclusiv metode imagistice și teste funcționale.

Etiologia SR

Incidența CP variază între 16 și 23 la 100.000, cu o creștere în ultimii ani. Cel mai frecvent factor de risc al bolii este abuzul de alcool, cu o creștere geometrică a riscului, iar tipul de alcool consumat este irelevant.

Cantitatea și durata consumului de alcool care conduc la dezvoltarea CP nu sunt definite cu precizie. Potrivit unor autori, este necesar să se consume cel puțin 80 g de alcool pur pe zi timp de cel puțin șase ani. Fumatul este, de asemenea, probabil un factor de risc independent, contribuind la progresia FC existente.

Factorii genetici contribuie, de asemenea, la dezvoltarea SR. Cele mai importante sunt variantele de tripsinogen cationic (PRSS1), inhibitor de serin protează Kazal tip 1 (SPINK1) și carboxipeptidază A1 (CPA1).

Alte gene care cresc susceptibilitatea CP sunt CFTR (regulator al conductanței transmembranare a fibrozei chistice), chimotripsinogenul C (CTRC) și carboxiesterlipaza (CEL). Boala poate fi, de asemenea, autoimună.

Etiologia CP este determinată după o examinare amănunțită a pacientului, incluzând o evaluare a tuturor factorilor de risc cunoscuți, inclusiv consumul de alcool și fumat, precum și rezultatele testelor de laborator (niveluri de trigliceride, niveluri de calciu ionizat pentru a exclude hiperparatiroidismul primar, transferina cu deficit de carbohidrați (CDT)/fosfatidiletanol și antecedente familiale.

Atunci când nu se poate identifica altă etiologie, este necesar să se excludă prezența pancreatitei autoimune (AIP). Semnele AIP includ: niveluri crescute de imunoglobuline serice (Ig) G4, prezența autoanticorpilor la lactoferină și anhidrază carbonică și rezultate imagistice care arată o configurație pancreatică asemănătoare cârnaților (cârnați).

Colecistolitiaza și/sau coledocolitiaza, de la sine, nu sunt considerați factori de risc pentru dezvoltarea CP. Nu au fost descriși factori de protecție a mediului. Dacă factorii anatomici, cum ar fi pancreasul divizat, cresc riscul de CP, este încă o chestiune de dezbatere, dar în prezența unor factori de risc suplimentari, această anomalie anatomică poate duce la dezvoltarea CP.

Dacă nu se poate identifica niciun factor etiologic, se poate efectua screening genetic pentru purtătorii genelor care predispun la boală.

În prezentele recomandări, CP este împărțit în patru forme diferite: pancreatită calcificantă, obstructivă, autoimună și paradovedenală (groove). Aceste clasificări se bazează pe caracteristicile clinice, caracteristicile morfologice și răspunsul la terapie:

- În calcificarea CP există fibroză perilobulară și distrugerea acinusilor cu infiltrare cu celule de inflamație acută și cronică

- Forma obstructivă se dezvoltă ca o complicație secundară datorită prezenței unui loc de obstrucție cu dilatarea canalului pancreatic proximal stenozei, cu atrofie a celulelor acinare și fibroză

- Pancreatita paradoveenală (canelură) afectează canelura dintre capul pancreasului, duodenului și canalului biliar

Factori etiologici care trebuie studiați la copiii cu pancreatită acută recurentă sau cu CP

Incidența CP la copii este de 4-13 la 100 000. Este important ca medicii să includă această boală în diagnosticul diferențial al durerii abdominale la populația pediatrică și în diagnosticarea CP, aceștia ar trebui să se străduiască să stabilească etiologia.

La copii, cauzele genetice sunt mai frecvente decât la adulți. Când există o creștere a cantității de clorură în transpirație, trebuie efectuate teste pentru fibroza chistică (fibroză chistică). Evaluarea de laborator ar trebui să includă determinarea nivelurilor serice de calciu și trigliceride.

Testele imagistice recomandate sunt ecografia abdominală sau colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (MRCP).

Înainte de identificarea primelor asociații genetice, SR a fost definit ca idiopatic la până la 70% dintre copii. CP ereditar se caracterizează printr-un debut precoce al bolii (mai ales înainte de vârsta de 20 de ani), cu unii pacienți cu antecedente familiale pozitive. În aceste cazuri, mutațiile PRSS1 dominante sunt deseori prezente.

La pacienții cu CP ereditar, primele simptome pot apărea în primul an de viață. Testarea genetică este indicată la persoanele cu antecedente familiale pozitive, precum și la copiii fără un factor etiologic identificat.

Este foarte important să se excludă fibroza chistică la orice copil cu FC, întrucât 10-15% dintre pacienții cu fibroză chistică și funcție pancreatică normală prezintă clinic atacuri recurente de pancreatită acută. Alți factori etiologici mai puțin frecvenți includ paraziți, hipertrigliceridemie, hipercalcemie și anomalii anatomice.

La ce pacienți este necesară excluderea fibrozei chistice?

Diagnosticul fibrozei chistice trebuie exclus la toți pacienții cu CP înainte de vârsta de 20 de ani, precum și în cazurile de pancreatită „idiopatică”.

Testarea CF ar trebui să se bazeze pe ghidurile naționale și internaționale, de obicei nu necesită secvențierea completă a genei CFTR, ci doar pe cele mai frecvente variante.

În plus, dacă nu există semne clinice de fibroză chistică (lipsa simptomelor pulmonare, lipsa infertilității la bărbați), testele de diagnostic se pot limita la un test de transpirație.

Prima descriere a asocierii dintre variantele CFTR și CP a fost publicată în 1998. Mai multe studii au examinat rolul variantelor CFTR în CP, concluzionând că asocierea nu este atât de pronunțată pe cât se credea inițial, cu un raport de probabilități (OR) de 3-5.

Ar trebui exclus diagnosticul AIP la toți pacienții cu pancreatită?

Dacă nu se poate identifica un alt factor etiologic la un pacient cu CP, atunci se ia în considerare diagnosticul AIP.

AIP este un diagnostic diferențial rar, dar important la pacienții cu pancreatită acută și cronică. AIP a fost descris pentru prima dată în 1961, iar rezultatele studiilor clinice au arătat că bărbații sunt mai des afectați decât femeile (raport 2: 1).

Aproximativ 5% dintre pacienții cu CF au AIP. Este important de reținut că până la 5% dintre pacienții cu suspiciune de adenocarcinom pancreatic sunt diagnosticați în cele din urmă cu AIP.

Simptomele includ accese recurente de durere abdominală și icter la până la 50% dintre pacienți. Caracteristicile morfologice includ configurația pancreasului asemănătoare cârnaților și stenoza anormală a canalului pancreatic fără dilatare prestenotică.

Calcificările sunt rare. AIP poate fi împărțit în tipul 1 și tipul 2:

- În tipul 1 nivelurile serice de IgG4 sunt crescute în majoritatea cazurilor, iar modificările histologice corespund pancreatitei sclerozante limfoplasmatice (LPSP). Flebita obliterativă și fibroza periductală sunt, de asemenea, tipice pentru AIP de tip 1.

AIP de tip 1 este o boală sistemică care poate afecta diferite organe. Caracteristica acestei forme de CP este că atât modificările morfologice ale pancreasului, cât și insuficiența pancreatică răspund foarte bine la terapia imunosupresoare.

- Pentru tipul 2 AIP Valorile IgG4 se încadrează în limite normale. Modificările histologice tipice sunt pancreatita centrică a canalului idiopatic (IDCP) și leziunile epiteliale granulocitare (GEL).

AIP de tip 1 este asociat cu condiții patologice din spectrul bolilor asociate IgG4, iar tipul 2 poate fi însoțit de colită ulcerativă.

Cu toate acestea, diagnosticarea AIP rămâne o provocare, deoarece în multe cazuri poate fi atipică. Au fost descriși unii autoanticorpi de diagnosticare, dar testele pentru detectarea lor nu sunt încă disponibile pe scară largă.

Există o evoluție diferită a bolii?

Clasificarea pacienților cu CP în funcție de etiologia de bază are o importanță clinică importantă, deoarece evoluția bolii și riscul de a dezvolta cancer pancreatic pot prezenta diferențe semnificative în funcție de etiologie.

Studiile epidemiologice au arătat că calcificările și insuficiența pancreatică endocrină și exocrină se dezvoltă mai rapid în CP indusă de alcool decât alte etiologii.

Deși nu există alternative terapeutice cauzale pentru CP alcoolic, încetarea consumului de alcool poate încetini rata de progresie, poate avea un efect benefic asupra durerii și poate contribui la recuperarea parțială a funcției exocrine pancreatice.

Fumatul a fost identificat ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea CP și calcificări pancreatice.

La pacienții cu CP cu debut precoce, în special formele ereditare (vârsta de 90% la debut. La persoanele cu steatoree, există de obicei pierderea în greutate și un număr crescut de mișcări intestinale cu scaune grase, voluminoase, în special după consumul de alimente bogate în grăsimi.

Deoarece steatoreea apare după masă, se observă de obicei de 2-3 ori pe zi la persoanele cu lipide dietetice normale.

Semnele și simptomele clinice ale deficitului de vitamine liposolubile includ:

- Vitamina K - echimoze din cauza coagulării afectate

- vitamina E - ataxie, neuropatie periferică

- Vitamina A - afectare a vederii nocturne, xeroftalmie

- Vitamina D - spasme musculare, osteomalacie și osteoporoză

Consecințele clinice suplimentare ale PEI pot include hiperoxalurie, nefrolitiază oxalată, insuficiență renală, tulburări cognitive și, prin urmare, capacitatea de muncă, precum și o calitate generală redusă a vieții.

Există dovezi din studiile clinice că absorbția redusă a vitaminelor liposolubile este prezentă chiar și la persoanele cu insuficiență pancreatică ușoară până la moderată.

Este important de reținut că, după excluderea pacienților cu steatoree (PEI severă), nivelurile reduse semnificativ de elastază fecală s-au corelat cu nivelurile scăzute de vitamina D3 la pacienții cu fractură osteoporotică.

Când PEI se dezvoltă în cursul pancreatitei cronice?

CP este o boală progresivă și funcția exocrină a pancreasului scade treptat în cursul bolii.

Dezvoltarea și calendarul manifestării clinice a PEI în CP depinde, printre altele, de etiologia bolii. Când este cauzat de consumul excesiv de alcool, insuficiența pancreatică exocrină severă și steatoreea se manifestă la 10-15 ani de la diagnostic.

La pacienții cu CP idiopatică, debut precoce sau formă ereditară a bolii, insuficiența pancreatică exocrină se manifestă într-un stadiu ulterior, în ciuda distrugerii țesutului pancreatic în stadiile incipiente ale bolii.

Debutul târziu se datorează capacității de rezervă funcționale mari a pancreasului.

Trebuie menționat, totuși, că aproximativ 10% dintre pacienți au steatoree în momentul diagnosticului.

Este posibil ca PEI să fie diagnosticat sau exclus prin tehnici imagistice (teste mofologice)?

Semnele CP (modificări morfologice) și tulburări funcționale, de obicei, dar nu întotdeauna, se dezvoltă în paralel. La majoritatea pacienților cu CP, există o corelație între gradul de modificări morfologice și funcționale. Cu toate acestea, la aproximativ 25% dintre pacienți, pot exista discrepanțe între cele două tipuri de modificări.

Chiar și atunci când EUS este folosită ca cea mai sensibilă tehnică pentru detectarea anomaliilor mofologice, un rezultat normal nu este întotdeauna echivalent cu funcția pancreatică normală. De exemplu, PEI se găsește adesea la pacienții cu "boală a canalelor mici" de tip CF.

Într-un studiu clinic în care rezultatele EUS și testul secretinei au fost comparate cu constatările histologice, sensibilitatea EUS la diagnosticarea CP a fost de 84%, iar cea a testului secretinei a fost de 86%, în timp ce combinația celor două metodele au dus la o sensibilitate de 100%. Aceasta înseamnă că afectarea morfologică sau funcțională poate fi singurul semn al CP.

Tehnica s-MRCP este probabil cel mai potrivit studiu morfologic pentru a evalua funcția exocrină a pancreasului. Descoperă modificări morfologice ale conductelor și oferă în același timp informații semi-cantitative despre modificările funcționale.

Gradul de secreție a sucului pancreatic poate fi clasificat pe baza scorului DF (gradul 0: fără lichid în duoden; gradul 1: fluid limitat la becul duodenului; gradul 2: lichid care ajunge la genu inferius; gradul 3: DF dincolo de genu inferius). Se crede că funcția exocrină pancreatică este redusă atunci când scorul DF este sub gradul 3.

Ce test este indicat clinic pentru diagnosticul de insuficiență pancreatică exocrină?

În mediile clinice, a fost demonstrat un test de funcție pancreatică neinvazivă (PFT). Testul FE-1 este ușor de aplicat și este disponibil pe scară largă, motiv pentru care este cel mai frecvent utilizat, iar testul de respirație trigliceridă mixtă 13C (13C-MTG-BT) este o alternativă. s-MRCP poate fi folosit și ca indicator pentru PEI, dar oferă doar date semicantitative.

FE-1 este un test foarte simplu pentru evaluarea indirectă și neinvazivă a secreției pancreatice. Testul este ușor accesibil și necesită doar o probă de scaun. Se acceptă în general că, cu cât este mai mică concentrația de FE-1, cu atât este mai mare probabilitatea de PEI.

Trebuie menționat, totuși, că studiul FE-1 nu este capabil să excludă PEI ușoară până la moderată și nu există un consens cu privire la valorile limită care definesc PEI la pacienții cu CP, ci o valoare de 200 mcg este cel mai frecvent utilizat./g.

Nivelurile foarte scăzute de FE-1 sunt cel mai probabil asociate cu PEI, în timp ce nivelurile ridicate (> 500 mcg/g) permit medicilor să excludă această complicație. Trebuie luată în considerare posibilitatea unor rezultate fals pozitive datorate diluării scaunelor la pacienții cu diaree. Testul monoclonal FE-1 mai specific (mai degrabă decât FE-1 policlonal) este mai potrivit pentru utilizare în practica clinică.

Coeficientul de absorbție a grăsimilor (CFA) este standardul de aur pentru diagnosticarea steatoreei, care este tipic pentru PEI sever.

Acesta este singurul studiu aprobat de FDA și EMA pentru a monitoriza terapia de substituție enzimatică în studiile clinice.

Determinarea CFA necesită pacientului să urmeze o dietă strictă care conține 100 g de grăsimi pe zi timp de cinci zile și să colecteze cantitatea totală de scaun excretată în ultimele trei zile ale acestei perioade de cinci zile. CFA 15 g/zi.

Deoarece cuantificarea grăsimii scaunelor este adesea ratată, o indicație pentru inițierea terapiei de substituție enzimatică este rezultatul patologic al unui test funcțional pancreatic, combinat cu semne clinice de malabsorbție sau semne antropometrice și/sau biochimice de malnutriție.

Semnele clinice includ scăderea în greutate, diaree, flatulență și flatulență severe și dureri abdominale cu dispepsie. Markerii anormali asociați cu PEI, care indică necesitatea PERT, includ vitamine liposolubile, prealbumină, proteine ​​care leagă retinolul și magneziu, printre altele. Terapia de încercare cu enzime pancreatice timp de 4-6 săptămâni poate fi de asemenea utilă dacă simptomele sunt neclare.

Care sunt preparatele enzimatice la alegere?

Microsfere sau minisfere de dimensiuni învelite intern