patologia

Aspergiloza este numele dat unei largi varietăți de boli cauzate de infecții fungice ale speciei Aspergillus. Aspergiloza apare la oameni, păsări și alte animale.

Aspergiloza apare în forme cronice sau acute, care sunt clinic foarte clare. Cele mai multe cazuri de aspergiloză acută apar la persoanele cu sistem imunitar grav compromis, cum ar fi persoanele supuse transplantului de măduvă osoasă. Colonizarea sau infecția cronică poate provoca complicații la persoanele cu boli respiratorii majore, cum ar fi astmul, fibroza chistică, sarcoidoza, tuberculoza sau boala pulmonară obstructivă cronică. Cel mai adesea aspergiloza apare sub formă de aspergiloză pulmonară cronică, aspergilom sau aspergiloză bronhopulmonară alergică.

Alte manifestări neinvazive includ sinuzita fungică, otomicoza (infecția urechii), cheratita (infecția ochilor) și onicomicoza (infecția unghiilor). În majoritatea cazurilor, acestea sunt mai puțin severe și tratabile cu un tratament antifungic eficient.

Epidemiologie

Se estimează că aspergiloza afectează peste 14 milioane de persoane din întreaga lume, cu aspergiloză alergică bronhopulmonară, astm sever cu sensibilizare fungică (6,5 milioane) și aspergiloză pulmonară cronică (3 milioane). Modificările în compoziția și funcția microbiomului pulmonar și micobiomului sunt asociate cu un număr tot mai mare de boli pulmonare cronice, cum ar fi BPOC, fibroza chistică, rinosinuzita cronică și astmul.

Deși alergia la Aspergillus, manifestată printr-un test cutanat pozitiv pentru antigenul Aspergillus, este prezentă la aproximativ 25% dintre persoanele cu astm și 50% dintre pacienții cu fibroză chistică, aspergiloza bronhopulmonară alergică este mult mai puțin frecventă. Conform studiilor, 0,25-0,8% dintre persoanele cu astm și aproximativ 7% dintre pacienții cu fibroză chistică sunt evaluați cu aspergiloză bronhopulmonară alergică. Incidența aspergilozei bronhopulmonare alergice la persoanele cu astm care sunt steroidiene sau au bronșiectazii centrale asociate este mai mare, estimată la 7-10%.

Incidența aspergilozei invazive reflectă stările de boală și tratamentele care duc la neutropenie prelungită și imunosupresie. Aspergiloza invazivă este evaluată la 5-13% dintre pacienții cu transplant de măduvă osoasă, 5-25% dintre pacienții cu transplant de inimă sau plămâni și 10-20% dintre pacienții supuși chimioterapiei intensive pentru leucemie. Deși este descrisă la persoanele care sunt imunocompetente, aspergiloza invazivă este extrem de rară la această populație.

Aspergilomul nu este neobișnuit la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice și fibroză chistică. Într-un studiu al pacienților cu TBC, 17% au dezvoltat aspergilom.

Distribuția vârstei la patologia clinică a aspergilozei este în concordanță cu cea a diferitelor stări comorbide la care este asociat.

Etiologie

Diverși factori, inclusiv aspecte ale vieții moderne, care contribuie la creșterea numărului de persoane imunodeprimate, includ:

  • creșterea longevității populației
  • poluarea mediului
  • alcoolism
  • HIV și alte boli
  • niveluri nesănătoase de igienă personală
  • mod de viață sedentar
  • obezitate
  • intervenții medicale moderne care conduc la rate mari de utilizare a dispozitivelor protetice în chimioterapia chirurgicală invazivă și radioterapia în terapia cancerului
  • transplant de organe dure și măduvă osoasă care necesită utilizarea clinică a medicamentelor imunosupresoare

Succesul membrilor genului Aspergillus ca organisme dominante în diferite habitate se datorează unei combinații de factori care interacționează, ducând la omniprezenta globală, ceea ce contribuie în special la impactul A. fumigatus ca agent patogen oportunist de succes. Caracteristicile morfologice, rezistența biologică remarcabilă la stres, capacitatea de a pătrunde în apărarea gazdei și de a coloniza/deteriora gazda, capacitatea excepțională de a genera energie disponibilă în celulă și alte aspecte ale ecofiziologiei sale contribuie împreună la eficacitatea sa ca agent patogen.

Patogenie

De obicei, intrarea în corpul uman este prin inhalare sau contact cu aspergillus. Mărimea mică a conidiilor lui A. fumigatus (2-3 micrometri) permite penetrarea profundă în alveolele pulmonare. Alte specii de Aspergillus, cum ar fi A. flavus, produc conidii mai mari care pot fi îndepărtate mai ușor prin clearance-ul mucociliar al căilor respiratorii superioare. Conidiile și alți spori sunt invariabil uscați, iar recuperarea rapidă de la desicarea/faza de întârziere scurtă înainte de germinare este imperativă pentru tulpinile patogene pentru a evita răspunsurile imune și infecția cu succes și invazia țesutului gazdă. Un răspuns imun eficient de la gazdă poate dura până la 24 de ore. Ca rezultat, tulpinile Aspergillus capabile să pătrundă țesutul gazdă într-un timp mai scurt sunt mai susceptibile de a fi eficiente în colonizarea și ulterior infectarea gazdei. În plus, conidiile de A. fumigatus și alte specii conțin melanină, care poate proteja împotriva lizei enzimatice și poate, de asemenea, să inactiveze componenta C3 a sistemului complementului (care joacă de obicei un rol cheie în curățarea microorganismelor).

Tablou clinic

Manifestările clinice ale aspergilozei variază și pot fi împărțite în trei categorii principale în funcție de localizarea și gradul de colonizare și invazie. Acestea sunt reacții alergice, aspergiloză pulmonară cronică și aspergiloză invazivă. De asemenea, speciile de Aspergillus pot coloniza gazda fără a provoca o infecție sistemică - în zone precum ochii, urechile și pielea, deși rapoartele de aspergillus neinvaziv în astfel de zone ale corpului sunt semnificativ mai puțin frecvente decât cele ale aspergilozei. Aspergiloza bronhopulmonară alergică este considerată o formă extremă de astm cauzat de A. fumigatus. În acest caz, ciuperca crește saprofit în lumenul bronhiilor, ceea ce duce la inflamația bronhiilor. Conidiile provoacă un răspuns inflamator alergic mediat de IgE, ducând la obstrucție bronșică. Simptomele includ febră recurentă, tuse, respirație șuierătoare, infiltrate pulmonare și fibroză.

Aspergiloza pulmonară cronică este o boală progresivă a cavității pulmonare care poate fi însoțită de dezvoltarea unor bile dense de miceliu. Aceste margele sunt o formă neinvazivă, saprofită a Aspergillus care colonizează cavitățile pulmonare existente care s-au format în timpul tuberculozei sau altor boli pulmonare. Persoanele cu aspergiloză pot fi asimptomatice, deși mulți suferă de tuse persistentă și productivă, hemoptizie și pierdere în greutate. În ceea ce privește a doua categorie, există diferite forme de aspergiloză pulmonară cronică, în funcție de dezvoltarea infecției și de starea imună a gazdei. Cele mai frecvente sunt aspergiloza pulmonară necrozantă cronică și aspergiloza pulmonară cavitară cronică. Deși prima cauzează distrugerea progresivă a țesutului pulmonar, aspergiloza pulmonară cronică poate provoca mai multe cavități, cu sau fără aspergiloză, însoțită de simptome pulmonare și sistemice.

În cele din urmă, a treia categorie la patologia clinică a aspergilozei este aspergiloza invazivă, cea mai periculoasă infecție fungică oportunistă la pacienții imunocompromiși. Aspergiloza pulmonară invazivă este cea mai frecventă formă de aspergiloză invazivă, implicând invazia fungică a țesutului pulmonar. Aspergiloza invazivă se prezintă de obicei ca febră, tuse, dificultăți de respirație, dureri toracice pleurale și uneori hemoptizie la pacienții cu neutropenie prelungită sau imunosupresie.

Aspergiloza poate apărea la pacienții cu leucemie și limfom după supresia măduvei osoase indusă de chimioterapie ca urmare a neutropeniei prelungite cu febră persistentă și infiltrate pulmonare, în ciuda tratamentului cu antibiotice cu spectru larg.

Caracteristici patologice

Histopatologia și colorarea cu argint în aspergiloza invazivă demonstrează hifele septale caracteristice ramificate în unghiuri acute și infiltratul inflamator acut și necroza țesuturilor cu granuloame accidentale și invazia vaselor de sânge. Căile respiratorii ale pacienților cu aspergiloză bronhopulmonară alergică conțin mucus plin de eozinofile degenerante și hife fungice tipice. Poate să apară pe fondul pneumoniei eozinofile cronice și bronșiolitei, bronșitei granulomatoase, granulomatozei bronhocentrice.

În aspergiloza generalizată, microscopic, aspergilul prezintă tendința de a invada pereții vasculari. Acestea provoacă trombovasculită necrotică. Trombii conțin septate și ramificate la un unghi acut de hife de aspergillus (Figura 1). Acestea sunt purtate de fluxul sanguin și duc la formarea de abcese multiple în plămâni, rinichi, creier și alte organe.