clinică

Febre hemoragice virale sunt boli cauzate de virusuri aparținând familiilor de flavivirusuri, bunyavirusuri, arenavirusuri și filovirusuri. Majoritatea acestor formațiuni au un ciclu zoonotic, rozătoarele și artropodele sunt rezervoarele principale. Toate aceste familii împărtășesc unele caracteristici (viruși ARN înveliți), răspândirea acestor viruși este limitată la zone geografice limitate. Oamenii nu acționează ca un rezervor natural, iar focarele de febră hemoragică apar neregulat și sporadic și, cu mai puține excepții, nu există un tratament specific pentru aceste infecții.

Epidemiologie

Cazurile de febră hemoragică virală în Statele Unite sunt extrem de rare și se întâlnesc frecvent la pacienții care au vizitat recent zone endemice sau printre cei cu potențială expunere profesională. Febra Lhasa este cauza a aproximativ 100.000-300.000 de infecții pe an, cu 5.000 de decese. Au fost raportate cazuri în toată Africa de Vest, în special în Nigeria, Sierra Leone, Guineea și Liberia. Alte arenavirusuri sunt responsabile de focare sporadice în toată America de Sud.

Virusul febrei Rift Valley și febra hemoragică a Crimeei Congo sunt responsabile de epidemii periodice din Africa și părți din Africa, Asia și Europa. Infecția cu Hantavirus continuă să fie o problemă de sănătate continuă, în special în Asia, afectând până la 200.000 de pacienți pe an.

Virusul Ebola apare sporadic în zonele endemice din fostul Zair și Sudan. De asemenea, raportat în Gabon, Côte d'Ivoire și Uganda. Epidemiile par să se răspândească în spitale, implicând deseori furnizorii de servicii medicale. În 2014-2016, focarul, concentrat în Guineea, Sierra Leone și Liberia, a înregistrat peste 28.652 de cazuri confirmate și 11.335 de decese.

Febra galbenă continuă să fie o problemă gravă în zonele tropicale din America de Sud și Africa, unde vaccinarea nu este răspândită. Organizația Mondială a Sănătății estimează că există între 84.000 și 170.000 de cazuri pe an în Africa în fiecare an. La începutul anului 2017, focarul continuu de febră galbenă din Brazilia a dus la peste 300 de cazuri și 220 de decese.

Dengue este endemic în Asia de Sud-Est, Africa, America Centrală și America de Sud. Modele statistice recente estimează că până la 390 de milioane de cazuri pot apărea anual, dintre care 96 de milioane sunt clinice. În 2016, la Rio de Janeiro au fost înregistrate peste 25.000 de cazuri de dengue.

Rata mortalității pacienților cu febră hemoragică virală variază de la mai puțin de 10% la 90%, după cum sa raportat în unele focare de filovirus. Rata mortalității din epidemia de Ebola în Africa de Vest în 2014-2016 este de aproximativ 40%.

Complicațiile febrei hemoragice virale includ retinita, orhita, hepatita, mielita și uveita. La pacienții care se recuperează după infecția cu febra Lhasa, surditatea este cea mai frecventă complicație. Avortul spontan este, de asemenea, frecvent. Insuficiența renală este asociată cu patologia clinică a febrei hemoragice virale.

În urma recentului focar de Ebola în Africa de Vest, a fost raportat sindromul post-Ebola, inclusiv mialgii, artralgii și probleme vizuale, inclusiv orbire și uveită, precum și descoperiri neurologice, inclusiv probleme de memorie, letargie și oboseală. Rezistența la ARN a virusului Ebola a fost observată în probele de material seminal chiar și la 13 luni după infecție, deși o analiză statistică recentă sugerează că materialul seminal de la 50% dintre supraviețuitori va fi liber de Ebola la 4 luni.

Etiologie

S-a constatat că cinci familii de viruși ARN cauzează febră hemoragică:

  • Familia Arenaviridae include virusurile responsabile de febra Lhasa (virusul Lhasa), virusul Lujo, argentinian (virusul Junin), bolivianul (virusul Machupo), brazilianul (virusul Sabia), febra hemoragică Chapare (virusul Chapare), venezueleanul (virusul Guemorato) și Febra virusului Arroyo Whitewater.
  • Familia Bunyaviridae include agenții cauzali ai febrei hemoragice Hantavirus cu sindrom renal, virusul febrei hemoragice Congo din Crimeea din genul Nairovirus, virusul Garissa și febra Rift Valley, virusul genului Phlebovirus.
  • Familia Filoviridae include virusul Ebola și virusul Marburg.
  • Familia Flaviviridae include dengue, febră galbenă și doi virusuri din grupul encefalitei transmise prin căpușe: virusul febrei hemoragice Omsk și virusul bolii pădurii Kyasanur.

În septembrie 2012, oamenii de știință au raportat izolarea unui membru al Rhabdoviridae responsabil pentru 2 cazuri fatale și 2 cazuri non-fatale de febră hemoragică în regiunea Bas-Congo din Republica Democrată Congo. Virusul se numește virus Bas-Congo. Non-decese au avut loc la profesioniștii din domeniul sănătății implicați în tratamentul celorlalte două, sugerând posibilitatea transmiterii de la om la om. Acest virus este asociat cu genurile Efemerovirus și Tibrovirus.

Patogenie

Principalul defect la pacienții cu febră hemoragică virală este cel cu permeabilitate vasculară crescută. Virusii febrei hemoragice au o afinitate pentru sistemul vascular, care inițial duce la simptome precum roșeață, injecție conjunctivală și hemoragie petechială, de obicei asociate cu febră și mialgie. Mai târziu, poate să apară hemoragie mucoasă, însoțitoare de hipotensiune arterială, șoc. Gravitatea relativă a prezentării clinice poate varia în funcție de virusul în cauză, cantitatea și calea de expunere.

În bolile acute, pacienții sunt extrem de viremici și există dovezi ale activării multiple a citokinelor. Studiile in vitro relevă faptul că aceste citokine duc la șoc și la creșterea permeabilității vasculare, principalele procese fiziopatologice cel mai frecvent observate în febra hemoragică virală. O altă caracteristică patologică proeminentă este implicarea pronunțată a macrofagelor. Răspunsurile imune inadecvate sau întârziate la acești noi antigeni virali pot duce la dezvoltarea rapidă a viremiei insuportabile. De asemenea, au fost descrise infecții extinse și necroza organelor afectate. Complicațiile hemoragice sunt multifactoriale și sunt asociate cu leziuni hepatice, coagulopatie consumivă și leziuni cerebrale megacariocitare primare. Transmiterea aerosolului unor febre hemoragice virale a fost raportată la primatele neumane și este probabil un mod de transmitere la pacienții cu infecție severă.

Există patru mecanisme comune de patogenie a febrei hemoragice filovirale. Primul mecanism este răspândirea virusului datorită răspunsurilor suprimate de către macrofage și celule dendritice (celule care prezintă antigen). Al doilea mecanism este prevenirea unui răspuns imun specific antigenului. Al treilea mecanism este apoptoza limfocitară. Al patrulea mecanism este atunci când macrofagele infectate interacționează cu citokinele toxice, ducând la diapedeză și deficit de coagulare. Din punct de vedere vascular, virusul va infecta macrofagele, ducând la o reorganizare a complexului catenină VE-caderină (o proteină importantă pentru aderența celulară). Această reorganizare creează lacune intercelulare în celulele endoteliale. Scurgerile duc la creșterea permeabilității endoteliale și permit scăparea sângelui din sistemul vascular.

Insuficiența multisistemică a organelor, care afectează sistemele hematopoietice, neurologice și pulmonare, însoțește adesea implicarea vasculară. Implicarea hepatică variază în funcție de organismul infectat și se observă uneori cu Ebola, virusul Marburg, febra Rift Valley, febra hemoragică Congo din Crimeea și febra galbenă. Insuficiența renală cu oliguria este un semn distinctiv al febrei hemoragice cu sindrom renal observată cu infecția cu hantavirus, pe măsură ce epuizarea volumului intravascular devine mai pronunțată. Complicațiile sângerării se observă în special cu Ebola, virusul Marburg și arenavirusurile sud-americane.

Patologie clinică

În funcție de progresia bolii, pacienții cu febră hemoragică virală pot prezenta inițial simptome minime, sugerând un sindrom viral benign. Perioadele de incubație pentru diferite boli variază de la 2 la 21 de zile. Când patologia clinică a febrei hemoragice virale există mai multe descoperiri clasice după cum urmează:

  • febră
  • faringită
  • conjunctivită
  • edem independent
  • erupție petechială sau echimotică
  • sângerări gastrointestinale
  • hipotensiune și/sau șoc

Majoritatea febrelor hemoragice, cu excepția febrei Rift Valley, pot duce la o varietate de leziuni ale pielii cauzate în principal de instabilitate vasculară și tulburări de sângerare. Astfel de descoperiri includ roșeață, petechii, purpură, echimoze și edem.

Arenavirusul care provoacă febra Lhasa provoacă cea mai mare cantitate de umflături în fiecare dintre virusurile febrei hemoragice. În plus, nu există tulburări de sângerare.

Arenavirusurile din Lumea Nouă (Hunin, Machupo, Sabia și Guanarito) provoacă mai puține umflături și cantități variate de petechii, purpură, echimoze și hemoragii mucoasei.

Cea mai severă sângerare de la virusul febrei hemoragice este după infecția cu virusul febrei hemoragice din Crimeea Congo.

Hantavirusurile pot provoca o erupție petechială relativ caracteristică în jurul gâtului și pe pliurile axilare anterioare și posterioare, brațele și trunchiul. Roșeață, similară cu arsurile solare, se observă pe cap, gât și piept și spate și poate fi însoțită de umflarea feței. Ocazional apare o erupție rujeolică. Suprafețele orale și conjunctivale pot dezvolta sângerări severe.