Protocol de tratament

nouă

COVID-19 este o boală infecțioasă cauzată de un nou virus din familia Coronaviridae. Secvențierea genetică a virusului a dovedit că este un beta-coronavirus - SARS-CoV-2.

Boala a fost diagnosticată pentru prima dată în decembrie 2019 în orașul chinez Wuhan, provincia Hubei. Conform clasificării OMS, boala este în prezent pandemică.

Perioadă de incubație

Perioada de incubație este de la 1 la 14 zile, în medie de la 3 la 7 zile.

Tablou clinic

Principalele manifestări clinice includ:

  • oboseală generală, oboseală,
  • frisoane, febră,
  • tuse seacă,
  • congestie nazală, curgerea nasului,
  • Durere de gât,
  • dispnee (respirație scurtă) și/sau hipoxemie,
  • mialgie,
  • diaree (în cazuri izolate).

Pacienții cu simptome ușoare nu dezvoltă pneumonie, ci doar febră ușoară și oboseală.

În cazurile severe, pacienții progresează rapid către sindromul de detresă respiratorie acută, șoc septic, acidoză metabolică, care este dificil de corectat, coagulopatie, insuficiență multiplă a organelor. Este demn de remarcat faptul că la pacienții grav și grav bolnavi, febra poate fi moderată până la ușoară sau chiar abia sesizabilă.

Unii copii și nou-născuți pot avea simptome atipice, cum ar fi simptome gastro-intestinale, cum ar fi vărsături și diaree, sau doar slăbiciune și dificultăți de respirație.

Din cazurile de până acum, majoritatea pacienților au un prognostic bun, cu un număr mic de pacienți grav bolnavi. Prognosticul pentru vârstnici și pacienți cu comorbidități cronice este slab. Cursul clinic la femeile însărcinate cu nouă pneumonie cu coronavirus (PCN) este similar cu cel la pacienții de aceeași vârstă. Simptomele la copii sunt relativ ușoare.

Clasificarea clinică

Forme clinice ușoare

Simptomele clinice sunt ușoare și nu există semne de pneumonie la imagistică.

Forme clinice moderate

Prezența febrei și a simptomelor respiratorii cu descoperiri radiografice care prezintă pneumonie interstițială.

Forme clinice severe

Cazuri clinice la adulți care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:

  1. detresă respiratorie (≧ 30 inhalări/min);
  2. saturație de oxigen la 1000 m deasupra nivelului mării) PaO2/FiO2 este corectat prin următoarea formulă:

PaO2/FiO2 x [Presiunea atmosferică (mmHg)/760]

Cazurile cu imagistica toracică care prezintă o progresie evidentă a leziunii în 24-48 de ore> 50% sunt diagnosticate ca fiind severe.

Cazuri clinice la copii care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:

  1. tahipnee RR ≥ 60 inhalări/min pentru copii sub 2 luni, RR ≥ 50 inhalări/min pentru sugari cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 luni, RR ≥ 40 inhalări/min pentru copii cu vârsta de 1 - 5 ani, RR ≥ 30 inhalări/min pentru copii peste 5 ani, indiferent de febră și plâns;
  2. saturația oxigenului ≤ 92%, măsurată în repaus cu un oximetru cu degetul;
  3. dificultăți de respirație (gemere, flutter nazal și circulație supraclaviculară și intercostală), cianoză și apnee recurentă;
  4. letargie și convulsii;
  5. dificultăți de mâncare și semne de deshidratare.

Cazuri critice

Cazuri care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:

  1. insuficiență respiratorie care necesită ventilație mecanică;
  2. şoc;
  3. o altă deficiență de organ care necesită terapie intensivă și tratament.

Indicatori clinici de avertizare timpurie pentru cazuri severe și critice

Adulți
  1. Limfocitele din sângele periferic scad progresiv.
  2. Factorii inflamatori ai sângelui periferic, precum interleukina-6 și proteina C-reactivă, cresc progresiv.
  3. Lactatul crește progresiv.
  4. Leziunile pulmonare se dezvoltă rapid într-o perioadă scurtă de timp.
  1. Frecvența respiratorie crește.
  2. Reacție psihiatrică slabă și somnolență.
  3. Lactatul crește progresiv.
  4. Imaginea prezintă infiltrare pe ambele părți sau lobi multipli, revărsat pleural sau leziuni rapide într-o perioadă scurtă de timp.
  5. Bebelușii cu vârsta sub 3 luni care au boli concomitente (boli congenitale ale inimii, displazie bronhopulmonară, deformare a căilor respiratorii, hemoglobină anormală, malnutriție severă etc.) sau deficiență imunitară sau hipofuncție (utilizarea pe termen lung a imunosupresoarelor).

Diagnostic

Analize de laborator

În stadiile incipiente ale bolii, numărul leucocitelor periferice este normal sau redus, iar numărul limfocitelor scade. La unii pacienți au fost raportate valori crescute ale enzimelor hepatice, lactat dehidrogenazei, enzimelor cardiace și mioglobinei. Troponina crescută este observată la unii pacienți cu afecțiuni critice, în timp ce majoritatea pacienților prezintă o creștere a ratei de sedimentare a proteinelor C reactive și a eritrocitelor și procalcitonină normală. În cazurile severe, dimerul D crește și limfocitele din sângele periferic scad progresiv. Pacienții severi și bolnavi critici au adesea factori inflamatori crescuti.

Noul acid nucleic coronaviral poate fi găsit în tampoane nazofaringiene, spută, secreții respiratorii inferioare, sânge, fecale și multe altele. probe folosind metode RT-PCR și/sau NGS. Acest lucru este mai adevărat dacă se examinează probe din tractul respirator inferior (spută sau aspirație bronșică). Probele trebuie trimise spre testare cât mai curând posibil după colectare.

Imunoglobulina specifică (IgM) pentru virusul NCP devine detectabilă la aproximativ 3-5 zile de la debut; IgG atinge o titrare de cel puțin 4 ori mai mare în timpul recuperării, comparativ cu faza acută.

Imagistica pieptului

În stadiul incipient, imagistica prezintă numeroase mici umbre patate și modificări interstițiale vizibile în zonele laterale exterioare ale plămânilor. Pe măsură ce boala progresează, imaginile prezintă multiple pete transparente (așa-numitele opacități de sticlă măcinată) și infiltrație în ambii plămâni. În cazurile severe, poate apărea consolidarea pulmonară.

Diagnostic diferentiat

  1. Manifestările ușoare ale NLC ar trebui să se distingă de infecțiile tractului respirator superior cauzate de alte virusuri.
  2. NCP diferă în principal de alte pneumonii virale și micoplasmice cunoscute, cum ar fi virusul gripal, adenovirusul și virusul sincițial respirator. În special pentru cazurile suspecte, metode precum detectarea rapidă a antigenului și PCR multiplex ar trebui utilizate cât mai mult posibil pentru a detecta agenții patogeni respiratori comuni.
  3. De asemenea, trebuie făcută o distincție între bolile neinfecțioase, cum ar fi vasculita, dermatomiozita și pneumonia organizată.

Terapie

Locul tratamentului este determinat de severitatea tabloului clinic:

  • Cazurile confirmate cu o formă clinică ușoară nu necesită tratament spitalicesc și trebuie izolate și tratate acasă, în conformitate cu regulile de carantină.
  • Cazurile confirmate de formă clinică moderată până la severă trebuie izolate și tratate într-un spital, cu condiții eficiente de izolare, protecție și prevenire. Cazurile probabile ar trebui tratate izolat într-o cameră separată. Cazurile confirmate pot fi tratate în aceeași cameră.
  • Cazurile critice trebuie admise în unitățile de terapie intensivă cât mai curând posibil.

Tratament general

  • Furnizarea de odihnă la pat și suficientă hrană nutritivă pentru pacienți; monitorizarea echilibrului apei și electroliților; oxigenoterapie; monitorizarea atentă a semnelor vitale.
  • Monitorizarea parametrilor rutini de sânge de laborator în funcție de starea pacienților, incl. PKK, DCC, proteină C reactivă, parametri biochimici (AST, ALT, creatinină, uree, IBS), starea coagulării, analiza gazelor, imagistica toracică.
  • Furnizarea în timp util de oxigenoterapie eficientă, incl. cateter nazal și mască pentru oxigenare și oxigenoterapie cu flux mare. Dacă este posibil, se poate utiliza inhalarea de hidrogen și oxigen amestecat (H2/O2 = 66,6%/33,3%).
  • Tratament etiologic - nr. Se pot utiliza regimuri terapeutice care au fost utilizate în epidemiile anterioare de coronavirus (SARS, MERS). Utilizarea acestor medicamente în pandemia actuală a arătat rezultate contradictorii. Cercetătorii care le-au testat recomandă efectuarea de studii clinice comparative mai mari. Următoarele medicamente sunt aprobate pentru utilizare în țară și pot fi utilizate pentru tratarea formelor severe ale bolii.
Medicament Mod de administrare Doză
fosfat de clorochină (hidroxi-clorochină) oral 2 x 500 mg timp de 7 - 10 zile pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani, cu o greutate corporală de peste 50 kg
sau
lopinavir/ritonavir 200 mg/50 mg (Kaletra) oral 2 x 2 comprimate zilnic timp de 10 zile

Tratamentul patogenetic

Infuzie de soluții cristaloid - sonerie, ser fiziologic etc. pentru a menține echilibrul apă-electrolit; oxigenoterapie fracționată; utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene ar trebui să fie la discreția sa.

Tratamentul simptomatic

În caz de febră peste 38 ° С se pot utiliza antipiretice - paracetamol pe cale orală sau intravenoasă, metamizol pe cale orală sau intramusculară etc; terapia cu vitamine având în vedere stresul oxidativ - vitamina E, vitamina C și vitamina D; oligoelemente - zinc, seleniu, magneziu; în indicații - gastroprotectoare, hepatoprotectoare și antihistaminice.

Tratamentul cazurilor acute și critice

Principiile tratamentului

Pe baza tratamentului patogenetic și simptomatic, complicațiile trebuie prevenite proactiv, tratate comorbiditățile, prevenirea infecțiilor secundare și menținerea la timp a funcției organelor și a sistemului.

Suport respirator
Terapia cu oxigen

Pacienților cu simptome severe li se va administra un cateter nazal sau o mască de inhalare a oxigenului (ventilație mecanică neinvazivă).

Ventilație mecanică invazivă

Presiunea căilor respiratorii este menținută ≤ 30 cmH2O, PEEP ridicat poate fi utilizat pentru a menține căile respiratorii calde și umede. Evitați sedarea prelungită trezind pacientul devreme pentru reabilitarea pulmonară. Utilizați sedative și relaxante musculare în timp util. Utilizați aspirația bronșică închisă în funcție de secreția căilor respiratorii, dacă este necesar, aplicați un tratament adecvat pe baza rezultatelor bronhoscopiei.

Suport circulator

Trebuie depuse eforturi pentru îmbunătățirea microcirculației, utilizarea medicamentelor vasoactive, monitorizarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și a funcției renale pe baza unei terapii fluide adecvate. Se utilizează vasopresori - norepinefrină, vasopresină și dopamină. Dacă ritmul cardiac crește brusc cu mai mult de 20% din valoarea inițială sau scăderea tensiunii arteriale este mai mare de 20% din valoarea inițială cu perfuzie cutanată slabă și scăderea volumului de urină, excludeți șocul septic, sângerarea gastro-intestinală sau insuficiența cardiacă.

Insuficiență renală și terapie de substituție renală

Trebuie excluse alte cauze ale afectării funcției renale. Pentru tratamentul pacienților cu insuficiență renală, atenția trebuie să se concentreze asupra echilibrului fluidelor, acid-bazic, electrolitic și azot. În cazuri critice, se poate utiliza terapia de substituție renală pe termen lung (CRRT). Indicațiile includ:

  1. hiperkaliemie;
  2. acidoză;
  3. edem pulmonar sau supraîncărcare cu apă;
  4. reglarea fluidelor în disfuncția mai multor organe.

Tratament plasmatic de recuperare

Este potrivit pentru pacienții cu progresie rapidă a bolii, severi și bolnavi critici.

Tratament de purificare a sângelui

Sistem de purificare a sângelui, incl. Metabolismul plasmatic, absorbția, perfuzia și filtrarea sângelui pot elimina factorii inflamatori și pot bloca „furtuna de citokine”, astfel încât să reducă daunele provocate de reacțiile inflamatorii din organism. Poate fi utilizat pentru tratarea cazurilor severe și critice în stadiile timpurii și mijlocii ale "furtunii de citokine".

Imunoterapie

Pentru pacienții cu leziuni pulmonare extinse și cazuri severe, care prezintă, de asemenea, niveluri ridicate de interleukină-6 în laborator, tocilizumab poate fi utilizat pentru tratament. Doza inițială este de 4 - 8 mg/kg, cu o doză recomandată de 400 mg diluată cu 0,9% soluție salină normală la 100 ml. Timpul de perfuzare trebuie să fie mai mare de 1 oră. Dacă tratamentul inițial nu este eficient, se poate administra o administrare suplimentară după 12 ore (aceeași doză ca înainte). Nu trebuie administrate mai mult de două perfuzii cu o doză unică maximă de maximum 800 mg. Atenție la reacțiile alergice. Utilizarea este interzisă persoanelor cu infecții active, cum ar fi tuberculoza.

Alte măsuri terapeutice

La pacienții cu deteriorarea progresivă a oxigenării, dezvoltarea rapidă a manifestărilor și activarea excesivă a proceselor inflamatorii în organism, glucocorticoizii pot fi utilizați pentru o perioadă scurtă de timp (trei până la cinci zile). Se recomandă ca doza să nu depășească echivalentul metilprednisolonului 1-2 mg/kg/zi. O doză mai mare de glucocorticoizi va întârzia eliminarea coronavirusului din cauza efectelor imunosupresoare. Regulatorii microflorei intestinale pot fi folosiți pentru a preveni infecțiile bacteriene secundare. În cazuri severe și critice, perfuzia intravenoasă de γ-globulină poate fi utilizată la copii. În cazurile severe și critice de sarcină, sarcina trebuie întreruptă, de preferință prin cezariană. Pacienții suferă adesea de anxietate și frică și ar trebui să fie ajutați cu consiliere psihologică.

Criterii pentru descărcare și urmărire

Criterii de descărcare de gestiune
  1. Normalizați temperatura corpului în decurs de trei zile consecutive.
  2. Simptomele respiratorii sunt reversibile.
  3. Rezultatele radiografice și auscultatorii arată o reducere a infiltratelor inflamatorii.
  4. Secrețiile nazofaringiene și orofaringiene combinate au fost examinate prin testarea RT-PCR:
    • în cazul unui rezultat pozitiv examenul se repetă la fiecare 3 zile până la un rezultat negativ;
    • în cazul unui rezultat negativ examinarea se repetă după 24 de ore;
    • în cazul a două rezultate negative consecutive, studiul este încheiat.

Pot fi enumerate cele care îndeplinesc criteriile de mai sus.

Recomandări și monitorizare după externare

Pacienții sunt sfătuiți să-și monitorizeze starea de sănătate în mod izolat timp de 14 zile după externare, să poarte o mască, să locuiască într-o cameră single bine ventilată, dacă este posibil, să reducă contactul strâns cu membrii familiei, să mănânce separat, să respecte o igienă personală bună, pentru a evita ieșirea, pentru a reveni la spital pentru controale după a doua și a patra săptămână de externare.