A. Ivanova 1, L. Rangelova 2

1 Centrul Expert pentru Porfirie, Spitalul Universitar „Sf. Ivan Rilski ”, Sofia

2 Centrul Național de Sănătate Publică și Analiză, Sofia

Rezumat: Porfirii sunt un grup de tulburări rare, moștenite sau dobândite, fiecare dintre acestea rezultând dintr-o deficiență a activității unei enzime specifice în calea biosintezei hemului. Diagnosticul este adesea ratat sau întârziat, deoarece simptomele clinice seamănă cu alte afecțiuni medicale mai frecvente. Persoanele cu porfirie pot experimenta o gamă foarte largă de simptome, în funcție de tipul de porfirie. Prevalența în populația pediatrică este necunoscută, cazurile simptomatice sunt rare, iar manifestările clinice sunt diferite. Unii pacienți nu au simptome și boala rămâne inactivă, în timp ce la alții simptomele pot pune viața în pericol. Suspiciunile inițiale de porfirie necesită confirmarea diagnosticului prin teste biochimice, teste genetice pentru determinarea porfiriei specifice, un istoric medical complet și examinarea fizică. Deseori, stilul de viață și dieta pot reduce semnificativ unele simptome. Copiii cu porfirie sunt deosebit de sensibili la deficiențele nutriționale și energetice, deoarece pot provoca apariția unui atac.

Cuvinte cheie: porfirie, copii

Abstract: Porfirii sunt un grup de afecțiuni moștenite sau dobândite rare, fiecare rezultând dintr-o deficiență a activității unei enzime specifice în calea biosintetică a hemului. Diagnosticul este adesea ratat sau întârziat, deoarece caracteristicile clinice seamănă cu alte afecțiuni medicale mai frecvente. Persoanele cu porfirie pot prezenta o gamă foarte largă de simptome, în funcție de tipul de tulburare pe care îl au. Prevalența în populația pediatrică este necunoscută, cazurile simptomatice sunt excepționale, iar manifestările clinice raportate sunt variabile. Același lucru nu are deloc simptome, iar boala rămâne latentă, în timp ce altele au simptome care uneori ar putea pune viața în pericol. Evaluările inițiale ar trebui să includă confirmarea diagnosticului prin teste biochimice, testarea genetică pentru determinarea porfiriei specifice, istoricul medical complet și examinarea fizică. Simptomele de multe ori pot fi gestionate și reduse semnificativ prin anumite modificări ale stilului de viață și ale dietei. Copiii cu porfirie sunt deosebit de sensibili la deficiența nutrițională și energetică, deoarece pot provoca apariția unui atac.

Cuvinte cheie: porfirie, copii

Porfiria este un grup de boli rare, congenitale sau dobândite. În centrul fiecăruia dintre ele se află o deficiență parțială a unei enzime specifice din biosinteza hemului., FIG. 1. Conversia afectată a unei porfirine la alta determină o varietate de manifestări clinice. În general, porfiria afectează în principal pielea și sistemul nervos, dar în unele cazuri simptomele pot fi debilitante sau pot pune viața în pericol [1, 2, 3].

Simptomele specifice depind de locul în care biosinteza hemului este blocată, care metaboliți se acumulează și dacă enzima defectă se găsește în ficat sau în măduva osoasă.

Cel mai adesea, porfiria este o afecțiune moștenită. Manifestarea clinică a unor porfirie începe în copilărie sau în copilăria timpurie, iar severitatea bolii poate varia considerabil, chiar și în cadrul aceluiași tip de porfirie.

Boala este cunoscută de mult timp, iar numele său provine din cuvântul grecesc antic porphura (roșu-violet) datorită culorii specifice urinei la acești pacienți. Mecanismul biochimic de bază al porfirilor a fost descris pentru prima dată de Felix Hope-Sailer în 1871, iar porfirii acute au fost descriși de medicul olandez Barend Stockvis în 1889.

FIG. 1. Biosinteza hemului, defectelor enzimatice și tipurilor de porfirie [1].

copii

Tipuri de porfirie. Clasificare

Din punct de vedere istoric, porfirii au fost împărțiți în forme hepatice și eritropoietice, în funcție de locul de expresie al enzimei parțial deteriorate - măduva osoasă sau ficatul. Cu toate acestea, cel mai adesea sunt clasificate în funcție de manifestările lor clinice - porfirie acută (neuroviscerală) și neacută (cutanată) [1]. Unele tipuri acute pot avea atât simptome neuroviscerale, cât și simptome cutanate, masa. 1.

Masa. 1. Clasificări ale porfiriei în funcție de localizarea defectului endemic și a simptomelor clinice.

Nu este acut (cronic

Porfirie cu deficit de DALK-D (ADA)

Se datorează unei deficiențe a enzimei dehidratază a acidului delta-aminolevulinic (DALK-D) ca urmare a unei mutații a genei DALK-D de pe cromozomul 9, 9q34. Simptomele variază, dar sunt de obicei neurologice și gastrointestinale (vărsături, abdominale, brațe, spate și neuropatie). Leziunile nervoase, pareza și paralizia pot apărea, de asemenea, ca urmare a leziunilor nervoase. Această boală este moștenită ca o tulburare autosomală recesivă. Porfiria cu deficit de DALK-D este mai severă decât alte porfirie acute și poate apărea în copilărie. Doar aproximativ 10 cazuri au fost raportate la nivel mondial și toate sunt de sex masculin, spre deosebire de alte porfirie acute, în care simptomele sunt predominant feminine [2, 3].

Porfiria acută intermitentă (AIP)

Se caracterizează printr-un deficit de porfobilinogen deaminază, deficiență care se datorează unei mutații a genei pentru hidroximetilbalant sintază (HMBS), situată la 11q23.3. Se moștenește autosomal în mod dominant, iar simptomele AIP se manifestă de obicei ca episoade sau „atacuri”, mult mai frecvente la femei decât la bărbați, probabil datorită fluctuațiilor hormonale din ciclul menstrual și în timpul sarcinii [1, 7].

Durerea abdominală este cea mai frecventă plângere a porfiriei acute intermitente. Unele dintre următoarele simptome pot apărea la diferite frecvențe: durere în brațe și picioare, slăbiciune generalizată, vărsături, confuzie, constipație, tahicardie, fluctuații ale tensiunii arteriale, retenție urinară, psihoză, halucinații și convulsii. Slăbiciunea musculară poate evolua spre paralizie respiratorie, necesitând respirație artificială. Urina poate fi de culoare roșu-violet. Spre deosebire de alte forme de porfirie, acest tip nu are fotosensibilitate [8].

Porfiria eritropoietică congenitală (CEP)

Se datorează unei deficiențe a enzimei porfobilinogen deaminază ca urmare a unei mutații a genei uroporfirinogenului III cosintază (UROS), situată la 10q25.2-q26.3. Aceasta este o boală foarte rară, cu aproximativ 150 de pacienți în lume (două cazuri în Bulgaria). Este moștenit autosomal recesiv și apare adesea la scurt timp după naștere, cu sensibilitate la lumina soarelui, ceea ce determină formarea de vezicule pe părțile expuse ale corpului. Urina roșie și uneori splina mărită sunt adesea primele simptome. Mai târziu, apar dinți maronii, fluorescenți, creșterea părului și cicatrici pronunțate. În unele cazuri, poate exista pierderea degetelor și a cartilajului de la urechi sau nas [2, 9, 12].

Porfiria cutanată târzie (Porphyria cutanea tarda - PCT)

PCT apare ca urmare a unei deficiențe a enzimei uroporfirinogen decarboxilază ca urmare a unei mutații a genei uroporfirinogen decarboxilazei (UROD) localizată la 1p34. Boala poate fi atât dobândită, cât și ereditară. Când este moștenit, este transmis în mod autonom în mod dominant în generație. Forma dobândită apare de obicei numai la adulți. Forma ereditară ar putea apărea și în copilărie, dar copiii sunt adesea asimptomatici. Reclamațiile clinice includ vezicule pe mâini, față și mâini după leziuni minore sau expunerea la lumina soarelui. Lumina sau întunecarea pielii poate apărea împreună cu creșterea crescută sau căderea părului. Funcția hepatică este afectată cu diferite grade de severitate [10, 11].

Porfiria hepatoeritropoietică (HEP)

HEP a fost asociat cu deficit de uroporfirinogen decarboxilază atât în ​​eritrocite, cât și în ficat. Este moștenită autozomal recesiv și se datorează mutației responsabile de PCT, o mutație a genei uroporfirinogen decarboxilazei (UROD) localizată la 1p34. Gena este comună, dar mutațiile, moștenirea și simptomele specifice ale acestor două boli sunt diferite. Simptomele HEP sunt similare cu cele ale CEP [1, 10, 11].

Coproporfiria ereditară (HCP)

HCP este porfirie acută, similară cu AIP, dar simptomele sunt mai ușoare. Se datorează unui deficit de coproporfobilinogen oxidază și mutația se află într-o genă cu același nume localizată la 3q12. Moștenit autosomal în mod dominant. Cea mai mare diferență între HCP și AIP este că cantități mari de coproporfirină acumulată fac pacientul sensibil la lumina soarelui. Alte simptome sunt similare cu cele ale porfiriei acute intermitente [4].

Porfirie mixtă (Porfirie variată - VP)

Mutația este transmisă în mod autonom în mod dominant și se află în gena protoporfirinogen oxidază situată la 1q22, iar enzima defectă este protoporfirinogen oxidaza. La fel ca AIP, simptomele VP apar doar într-un atac porfiric acut. Se caracterizează prin atacuri acute de origine neuroviscerală și fotosensibilitate. Bulele și cicatricile se văd pe părțile corpului expuse la soare [4, 6].

Protoporfiria eritropoietică (PPE).

Ca urmare a ferohelatazei deficitare, ultimul pas în calea biosintezei hemului, încorporarea unui atom de fier în molecula de porfirină nu poate fi finalizată. Gena ferohelatazei (FECH) este situată la 18q21.3. Moștenit autosomal în mod dominant. Principalele simptome sunt legate de sensibilitatea la lumină - inclusiv artefact și surse de lumină naturală. După expunerea la soare, un copil cu EPP are arsuri, mâncărime, umflături și roșeață a pielii. Pot apărea vezicule și umflături, nu sunt nici frecvente, nici severe, dar sunt dureroase. EPP este asociat cu un risc crescut de calculi biliari, iar disfuncția hepatobiliară poate fi asociată cu leziuni hepatice semnificative. Simptomele tind să fie mai severe vara, când expunerea la soare este mai probabilă [1, 2, 5].

Când să vă gândiți la porfirie la sugari și copii

Porfiria se poate manifesta prin simptomele clinice caracteristice fiecărui tip de porfirie sau poate rămâne inactivă mult timp, chiar și o viață. În absența unui istoric familial de porfirie și a unor plângeri nespecifice din partea pacientului, se fac adesea erori de diagnostic. Diagnosticul tardiv al porfiriei a condus la opinia că acestea sunt boli mai frecvente la adulți. Pe de altă parte, diagnosticul greșit și terapia pot duce la invaliditate permanentă sau la deces. Acest diagnostic este mai ușor de pus atunci când apar simptome nespecifice în combinație cu simptome mai specifice porfiriei, cum ar fi sensibilitatea la lumina soarelui și/sau urina roșie. Urina roșie este un semn distinctiv, foarte specific pentru porfirie, dar nu neapărat observată sub toate formele [2, 6].

Diagnosticul de porfirie la sugari și copii trebuie suspectat în următoarele cazuri:

Deoarece porfiria acută apare după pubertate, este important ca copiii cu antecedente familiale să fie atent examinați pentru aceste tulburări în jurul vârstei de 14-16 ani [2, 5, 6, 9].

Teste de diagnostic și opțiuni pentru limitarea manifestărilor bolii

De regulă, bolile rare, inclusiv porfiria, sunt diagnosticate în laboratoare specializate și centre de experți, care au nu numai echipamentul necesar, dar au și competență dovedită în interpretarea rezultatelor. Selectarea medicamentelor adecvate pentru tratamentul simptomatic și includerea în diferite programe de urmărire pe termen lung sunt esențiale pentru calitatea vieții acestor pacienți.

Teste biochimice

Testele biochimice necesită teste de sânge, urină și scaun. În cazul unei mutații genetice dovedite, testele biochimice sunt efectuate atunci când există plângeri sau simptome suspectate caracteristice porfiriei în familia copilului. Dacă testele sunt negative, acestea trebuie repetate la fiecare doi ani până la vârsta de aproximativ 22 de ani, deoarece expresia biochimică ar putea să nu se dezvolte imediat [2]. În absența unui istoric familial de porfirie, studiile biochimice în porfirie suspectate sunt de mică valoare până la pubertate în porfiria acută, dar contribuie la diagnosticul porfiriei eritropoietice.

Testele ADN (genetice)

Testul genetic este potrivit pentru toate vârstele, cu condiția să existe un părinte cu porfirie în familie. Cu toate acestea, în ceea ce privește porfiria acută, până când diagnosticul de porfirie acută este exclus definitiv prin testarea ADN, toți acești copii și adulți tineri ar trebui să respecte precauții stricte, mai ales atunci când se utilizează medicamente și, dacă dezvoltă dureri abdominale, trebuie efectuate teste imediate pentru un posibil atac puternic.

Este posibilă examinarea prenatală pentru anumite porfirie. O probă de sânge prelevată din cordonul ombilical la naștere oferă ADN pentru diagnostic fără a răni copilul. Cu o mutație genetică clară în familie, este ușor să se determine dacă sugarul a moștenit-o. Cu excepția celor mai speciale (și, prin urmare, rare) circumstanțe, de exemplu, atunci când un cuplu a născut deja un copil cu o formă homozigotă de porfirie, testarea prenatală pentru moștenirea porfiriei nu este cu siguranță necesară în acest stadiu.

Porfirii în absența homozigozității sunt tulburări relativ benigne și, prin urmare, întreruperea sarcinii pe baza diagnosticului de porfirie nu ar trebui să fie niciodată o opțiune.

Prognoza

Chiar și atunci când porfiria este ereditară, dezvoltarea simptomelor depinde de diverși factori. În majoritatea cazurilor, o persoană rămâne asimptomatică pe tot parcursul vieții. În caz de simptome, prognosticul este individual și depinde de tipul de porfirie. Aproximativ 1% din atacurile acute pot fi fatale. Alte simptome pot fi asociate cu efecte temporare debilitante sau permanent desfigurante. Măsurile de evitare a acestor consecințe nu sunt întotdeauna reușite, indiferent cât de sârguincios sunt urmărite.

Precauții și măsuri preventive, dietă

Majoritatea porfiriei se datorează genelor moștenite; o astfel de moștenire nu poate fi prevenită. Copiii cu antecedente familiale de porfirie acută ar trebui să fie testați pentru boală. Chiar dacă nu există simptome, este util să cunoaștem prezența genei pentru a evalua riscurile apariției porfiriei. Simptomele pot fi, de asemenea, reduse sau prevenite prin evitarea factorilor care declanșează dezvoltarea acestora. Acestea sunt expunerea la lumina soarelui, consumul de medicamente interzise pentru porfiria acută, consumul de alcool, nerespectarea dietei și multe altele. O dietă hipocalorică pentru a slăbi, aplicată o perioadă lungă de timp, duce la malnutriție, deficiențe nutriționale și poate provoca un atac acut de porfirie. Unele medicamente, ierburi sau alcool, precum și infecții și situații stresante, pot provoca, de asemenea, un atac acut al bolii.

Sugarii și copiii diagnosticați cu porfirie nu ar trebui să urmeze o dietă specială. O dietă variată și echilibrată este o garanție pentru o creștere, dezvoltare și sănătate optime. Principiile de bază ale alimentației sănătoase sunt valabile atât pentru sugari, cât și pentru copiii cu porfirie.

Alăptarea este deosebit de riscantă în ceea ce privește nutriția. Ratele de creștere și dezvoltare ale sugarului sunt cele mai intense comparativ cu toate celelalte perioade de dezvoltare umană. În primul an, sugarii își triplează greutatea la naștere și își cresc înălțimea cu 25-30%. În perioada de alăptare, alimente și băuturi, altele decât laptele matern și formulele pentru sugari, sunt hrănite sau introduse în dieta sugarului. Hrănirea nu trebuie făcută nici devreme, nici târziu. Fereastra de timp optimă prin care ar trebui să înceapă este de la 17 până la 26 de săptămâni după naștere. Treptat, alimentele din principalele grupe de alimente sunt introduse în dieta sugarului. Mâncarea este oferită cu un tip și o consistență adecvată, în funcție de vârsta sugarului. Nu se adaugă sare sau zahăr în dieta sugarului până când copilul nu are 1 an. Ca și la copiii sănătoși cu vârsta de până la 1 an, copiilor cu porfirie nu li se administrează citrice, semințe, nuci, miere, brânzeturi moi nepasteurizate, lapte de vacă, iaurt de vacă.

Prin alimente, copiii cu porfirie ar trebui să primească zilnic energia și nutrienții de care au nevoie - proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine și minerale. Cantitățile acestora din urmă sunt aceleași ca la copiii sănătoși. Copiii cu porfirie sunt deosebit de sensibili la deficiențele de nutrienți și energie, deoarece pot provoca o criză. Prin urmare, trebuie să ia zilnic prin alimente energia și nutrienții recomandați în normele fiziologice pentru hrănirea populației [13]. Meniul pentru copii ar trebui să fie suficient de variat, complet și echilibrat, în concordanță cu activitatea lor fizică zilnică [14, 15, 16].

Copiii sunt un grup de risc pentru deficiențele nutriționale, astfel încât nutriția copiilor cu porfirie ar trebui examinată periodic pentru depistarea precoce a tulburărilor care pot duce la un dezechilibru în aportul de substanțe nutritive esențiale și, prin urmare, să provoace o exacerbare a simptomelor.

Copiii cu un atac acut de porfirie trebuie spitalizați. În plus față de terapia medicamentoasă, acestea sunt plasate pe o dietă bogată în carbohidrați pentru a lua monozaharide, substratul principal pentru creier și activitatea nervoasă.