Iv. Янков

pediatrie

Departamentul de Pediatrie și Genetică Medicală, Universitatea de Medicină - Plovdiv

Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Sf. Gheorghe”, Plovdiv

Rezumat: O dietă variată și echilibrată este extrem de importantă pentru recuperarea completă și reducerea mortalității la sugarii și copiii bolnavi. Nevoile de energie și nutrienți sunt diferite în fiecare perioadă a copilăriei. Copiii cu boli cronice, în special cei cu boli ale sistemului respirator, cardiovascular și digestiv, prezintă un risc mai mare de malnutriție decât ceilalți copii. Nutriția parenterală este indicată copiilor care nu primesc energia necesară pentru creșterea și dezvoltarea lor, macro- și micronutrienți prin aportul de alimente prin sistemul lor digestiv. Utilizarea optimă a nutriției parenterale crește șansele de recuperare a copiilor în stare critică.

Cuvinte cheie: nutriție parenterală totală, cheltuială energetică, micronutrienți, macronutrienți, vitamine, oligoelemente

Abstract: O alimentație adecvată este esențială pentru a asigura recuperarea completă și reducerea ratelor de mortalitate la sugari și copii. Cerințele energetice și nutriționale sunt diferite în fiecare perioadă a copilăriei. Copiii cu boli cronice, în special cei care afectează sistemul respirator, cardiovascular și digestiv, prezintă un risc mai mare de malnutriție decât alții. Nutriția parenterală este indicată copiilor care nu primesc energie adecvată, necesară pentru creșterea și dezvoltarea lor, macro- și micronutrienți și nu pot primi alimente prin sistemul digestiv. Utilizarea optimă a nutriției parenterale poate crește șansele ca un copil în stare critică să o depășească.

Cuvinte cheie: nutriție parenterală totală, cheltuială energetică, micronutrienți, macronutrienți, vitamine, oligoelemente

O dietă variată și echilibrată este extrem de importantă pentru creșterea și dezvoltarea unei recuperări sănătoase și complete a sugarilor și copiilor bolnavi. Malnutriția în orice perioadă poate avea un efect negativ asupra creșterii și dezvoltării copilului [1, 12, 14, 17].

Nevoile de energie și nutrienți sunt diferite în fiecare perioadă a copilăriei. Spre deosebire de adulți, copiii au rezerve limitate de energie și substanțe nutritive [6, 7, 14]. Copiii cu boli cronice, în special cei cu boli ale sistemului respirator și digestiv, prezintă un risc mai mare de malnutriție decât ceilalți copii. Deficitul de substanțe nutritive esențiale, oligoelemente și vitamine duce la slăbirea imunității, afectarea creșterii și funcționarea mușchilor, inimii și a organelor respiratorii [1, 4, 12].

Nutriția parenterală (PH) - parțială sau totală, este indicată copiilor care nu primesc energia necesară pentru creștere și dezvoltare, macro- și micronutrienți. Scopul este de a furniza substanțele nutritive necesare într-un mod adecvat pentru absorbție, astfel încât să se realizeze o creștere satisfăcătoare [1, 2, 4, 12, 14]. Utilizarea optimă a nutriției parenterale crește șansele de recuperare a copiilor în stare critică.

Indicații pentru inițierea și efectuarea nutriției parenterale totale (TPP) [1, 2, 4, 6, 7, 12, 14]:

  • imaturitatea funcțională a nou-născutului;
  • anomalii congenitale ale sistemului digestiv;
  • enteropatii congenitale;
  • sindromul intestinului subțire scurt;
  • diaree acută prelungită;
  • boala inflamatorie a intestinului;
  • enterocolită necrozantă;
  • pseudoobstrucție intestinală cronică;
  • insuficiența intestinului subțire după chimioterapie;
  • pancreatită;
  • alte boli cu malabsorbție;
  • SDRA.

Într-o serie de condiții, este necesar un supliment de nutrienți parenterali pentru a ajuta organismul - de exemplu, în caz de insuficiență renală, insuficiență hepatică, tumori maligne.

Contraindicațiile pentru conduita TPH sunt [1, 4, 6, 12]:

Calciul, magneziul și fosforul sunt administrate de obicei sub formă de perfuzii separate. La unii pacienți, ar putea fi posibil să se ia în considerare adăugarea lor la soluții de bază de nutriție parenterală în funcție de nivelul lor seric. Administrarea acestor oligoelemente necesită o monitorizare strictă a pacientului din cauza posibilelor efecte secundare [2, 4, 12, 14].

Tabelul 3. Nevoile medii zilnice pentru Ca, P și Mg

Vârstă Ca mg/kg P mg/kg Mg mg/kg
0-6 luni. 32 14 5
7-12 luni. 20 15 4.2
1-13 ani. 11 6 2.4
14-18. 7 6 2.4

Oligoelementele sunt implicate în multe dintre procesele metabolice ale corpului. Aplicarea lor nu este de obicei necesară ca practică de rutină. La nou-născuți și sugari prematuri, din cauza rezervelor mici ale corpului, poate fi necesar să se adauge oligoelemente la soluțiile de perfuzie. Preparatele gata preparate sunt disponibile pe piață - aditivi pentru soluții de perfuzie, care conțin microelementele necesare.

Tabelul 4. Nevoile zilnice medii de microelemente

Sugari sub 3 luni - 250 µg/kg

Sugari peste 3 luni - 100 µg/kg

Vitamine

Adăugarea lor în TPH pe termen lung este importantă mai ales pentru sugarii prematuri și tineri pe termen lung, deoarece propriile lor rezerve sunt limitate. Dozele în PH sunt încă în studiu. În prezent, nevoile de vitamine ale copiilor sunt necunoscute și sunt determinate pe baza aportului oral recomandat [12, 14].

Există, de asemenea, amestecuri gata preparate de vitamine pentru administrare parenterală - Cernevit (Baxter), Vitalipid sugar (Fresenius Kabi) și Soluvit (Fresenius Kabi). Acestea sunt recomandate la o doză de 1 ml/kg până la o doză zilnică totală de 10 ml.

Tabelul 5. Necesarul zilnic mediu de vitamine

Particularitățile conducerii TPH la copii

Decizia de a începe și durata PH este discutată cu fiecare pacient în parte. Tipul de acces venos depinde de capacitatea de a canula vena periferică, osmolaritatea, volumul și tipul soluțiilor de perfuzie. La osmolarități peste 600 mOsm, soluțiile de perfuzie sunt administrate printr-un cateter venos central (CVC) [12, 17]. Instalarea și îngrijirea acestuia se efectuează conform normelor standard. La copii este preferată perfuzia continuă de soluții de glucoză și aminoacizi. Emulsiile lipidice sunt aplicate ciclic în recipiente și sisteme separate rezistente la lumina soarelui. Aplicarea lor în vase translucide duce la o creștere a oxidării lor. Amestecarea lor cu restul soluției trebuie să fie cât mai aproape de cateterul venos [1, 9, 12]. TPH ciclic poate fi discutat în hiperglicemie persistentă, hiperglicemie indusă de PH etc., care nu poate fi controlată altfel [10].

Necesarul mediu zilnic calculat de nutrienți nu este introdus simultan, ci în etape. Începe cu doze minime de nutrienți, iar cantitatea completă este introdusă după 3 sau 5 zile. Administrarea soluțiilor perfuzabile de macronutrienți nu trebuie să depășească o anumită viteză de perfuzie. Aceasta reduce riscul de hiperglicemie iatrogenă, hiperlipidemie, acidoză metabolică, diselectrolitemie și hiperhidratare.

Utilizarea soluțiilor cu concentrație mai mare reduce semnificativ cantitatea totală de soluție și viteza de perfuzare [3]. Vitezele recomandate de perfuzie sunt:

Tabelul 6. Viteze de perfuzie recomandate pentru macronutrienți

La elaborarea planului TPP, se recomandă utilizarea programelor de calculator pentru a evita posibilele erori tehnice la determinarea necesităților zilnice și a cantităților de soluții de perfuzie.

Pacientul trebuie înțărcat treptat din TPH. Reducerea soluțiilor nutritive devine proporțională cu fiecare dintre soluții. Înțărcarea din TPH trebuie făcută numai cu o toleranță alimentară restabilită și o creștere satisfăcătoare în greutate [4, 12].

Complicații în conduita PH

Este o metodă de tratament cu risc ridicat și costisitoare. În timpul implementării sale, este posibilă dezvoltarea unui număr de complicații mecanice, infecțioase și metabolice. Se pot dezvolta ca urmare a unor tulburări ale funcției, localizării sau contaminării bacteriene a cateterului venos (periferic sau central). Acestea includ tromboza, ruperea sau migrarea cateterului, sepsisul asociat cu cateterul, infecția pielii la locul cateterului, tromboza apexului CEC și tromboza venoasă asociată cu cateterul [2, 4, 6, 7].

TPH în sine este o metodă care exclude tractul gastro-intestinal în procesul de digestie și resorbție a nutrienților din organism. Acest lucru, la rândul său, poate duce la atrofie viloasă și la reducerea activității enzimelor implicate în digestie, supraaglomerarea bacteriană cu translocație ulterioară prin peretele intestinal, colestază și/sau steatoză a ficatului asociate cu TPH, electrolit de apă și tulburări alcaline acide în homeostază și bucală hipersensibilitate mucoasă [4, 6, 7, 12, 13]. Unele dintre complicații pot fi evitate cu succes prin cursuri intermitente de TPH ciclic sau prin aplicarea de emulsii care conțin ulei de pește. Când este posibil și starea copilului o permite, este adecvat să luați o anumită cantitate de alimente pe cale orală pentru a stimula secreția de bilă și a menține tonusul intestinal.

Deși substanțele nutritive importate în organism sunt necesare pentru metabolismul normal, acestea sunt livrate într-un mod non-fiziologic pentru organism. Acest lucru poate duce la dezvoltarea excesului sau deficienței unora dintre ele, hiperglicemie și hiperlipidemie persistente, manifestări de toxicitate prin oligoelemente sau alte componente farmacologice ale soluțiilor, tulburări de creștere și dezvoltarea sindromului de reîncărcare [6, 7, 12].

Pentru a minimiza probabilitatea de a dezvolta complicații în timpul TBC, este necesar să o specificați cu strictețe. Ori de câte ori este posibil, utilizați calea enterală pentru livrarea alimentelor. Aprovizionarea parenterală cu substanțe nutritive susține procesul de hrănire în acest caz. Atunci când efectuați un TPH total, este necesar să utilizați suzete și cantități mici de lichid pentru administrare pe cale orală. Acesta din urmă este necesar pentru a preveni apariția hipersensibilității mucoasei bucale [12].

Tabelul 7. Monitorizarea clinică și biologică a pacienților cu TPH

Feritină, ser scăzut de Zn

Electrolot în urină (K, Na, Ca)

Ecografia ficatului și a sistemului biliar

Erori și dificultăți în compilarea planului TPP

Odată ce a fost luată decizia de a începe TPP, este foarte important să se elaboreze un plan pentru implementarea acestuia, selectarea soluțiilor și numirea cantităților acestora. La copiii mai mari și adolescenții, posibilitatea de eroare este minimă datorită utilizării soluțiilor pre-pregătite mono sau bicomponente. La nou-născuți și sugari, acest lucru nu este posibil datorită pregătirii individuale a soluțiilor pentru fiecare pacient.

Calculatoare TPH

Una dintre modalitățile de a rezolva multe dintre problemele ridicate și de a reduce riscul de erori este de a dezvolta și utiliza în practică calculatoare pentru TPH (bazate pe web sau instalate pe un dispozitiv mobil și computer). Cu ajutorul unui astfel de program este posibil să se realizeze rapid și cu un risc minim de eroare tehnică sau de doză aleasă incorect pentru a compila planul pentru efectuarea TPH.

Concluzie

Condusă corespunzător și monitorizată în mod adecvat, PH este o metodă de tratament sigură și utilă pentru copiii bolnavi critici sau pentru cei cu suferințe cronice care le îngreunează consumul. Poate furniza nutrienții, vitaminele și oligoelementele necesare organismului, atunci când este imposibil să procedăm altfel.

Bibliografie