Il. Mangarov

probleme

SBALDB „Prof. Dr. Ivan Mitev ”, Sofia

Pertussis (tuse convulsivă, pertussis) este o boală infecțioasă acută a căilor respiratorii, însoțită de o tuse paroxistică. În multe cazuri, boala este atipică, cu un singur simptom de tuse, altul decât cel descris de obicei. Aceasta este o condiție prealabilă pentru diagnosticarea prematură, care la rândul său crește incidența. Înainte de era vaccinului, boala a afectat în principal sugarii și copiii, deoarece adulții erau imuni la infecțiile recurente care apar în mod natural, fiecare mai ușoară decât cea anterioară. În ciuda eficacității vaccinului anti-pertussis și a acoperirii vaccinale ridicate, incidența a crescut semnificativ la nivel mondial în ultimii 20 de ani. Rezervorul principal al bolii sunt adolescenții și vârstnicii din cauza epuizării imunității post-vaccinare. Grupul cu cel mai mare risc sunt nou-născuții și sugarii cu vârsta sub un an.

În 1900, Jules Bordeaux, medic belgian, a descoperit un bacil gram-negativ în sputa fiicei sale de 5 luni care suferea de tuse convulsivă. În acest moment, Bordeaux nu este capabil să izoleze bacilul în mediul de cultură disponibil [1, 2]. Șase ani mai târziu, fiul lui Borde a suferit și de pertussis, iar atunci Borde și Zhang au reușit să izoleze și să cultive pentru prima dată microorganismul responsabil de tuse convulsivă și au descris în detaliu caracteristicile sale morfologice și de virulență [1, 3, 4, 5, 6]. Bacilul este numit după descoperitorul său Bordet - Bordetella pertussis (din latină per - intensă, severă și tussis - tuse). În 1920, Borde a primit Premiul Nobel la categoria „Fiziologie și Medicină” pentru descoperirea Bordetella pertussis și pentru identificarea acestui organism ca cauză a tusei convulsive [7].

În anii următori, principalul obiectiv pentru oamenii de știință a fost prevenirea pertussisului prin descoperirea unui vaccin cu celule întregi derivat din bacterii inactivate chimic. În 1934-1935, Pearl Kendrick și Grace Elderge au efectuat un studiu clinic pentru a testa eficacitatea vaccinului la copii. Rezultatul este foarte încurajator - din 712 copii vaccinați, doar 4 au pertussis ușor. În grupul de control, 90% dintre cei care au intrat în contact direct cu pacienții cu pertussis s-au îmbolnăvit. Gradul de eficacitate al vaccinului a fost estimat la 89%, a devenit răspândit și a fost utilizat la copii până în 1940. În 1943, vaccinul a fost aprobat de Academia Americană de Pediatrie pentru utilizare de rutină. Cinci ani mai târziu, a fost inclus în vaccinul DTP (vaccinul antidifteric, antitetanic și al celulei întregi), care a fost introdus în utilizare în masă. Eficacitatea utilizării globale a DTP este clar stabilită. Incidența pertussis a scăzut de la 115.000/270.000 de cazuri pe an în perioada de pre-vaccinare la 1.200/4.000 de cazuri pe an în Statele Unite în anii 1980.

Marea provocare pentru oamenii de știință în acest moment este să inventeze un nou vaccin mai bine tolerat. Cele mai promițătoare idei se bazează pe dezvoltarea așa-numitelor vaccinuri celulare, care conțin doar câțiva antigeni Bordetella pertussis în loc de toți cei prezenți în celulele bacteriilor inactivate chimic. Acestea includ toxina pertussis (PT), hemagglutinina filamentoasă (FHA), pertactina (PRN) și fimbriae tip 2 și 3 proteine. Inițial, au fost dezvoltate 13 vaccinuri celulare. Primul a fost inventat de Sato și Sato în 1981 în Japonia. Acest vaccin conține FHA tratat cu formaldehidă și PT inactivat cu formalină. A fost testat pe copii japonezi cu vârsta peste 2 ani. După două doze, eficacitatea sa a fost estimată la 69% [9]. Vaccinul provoacă mai puține efecte secundare și este mai bine tolerat, dar din motive evidente nu există suficiente date cu privire la protecția pe care o oferă pe termen lung. Începând cu anii 1990, utilizarea vaccinurilor combinate împotriva difteriei, tetanosului și vaccinului celular pertussis (DTaP) a devenit rutină în Statele Unite. În țara noastră, vaccinul împotriva celulei pertussis este utilizat până în 2007.

Datele acumulate până acum arată că vaccinurile celulare sunt bine tolerate și răspunsul imun pe care îl oferă este satisfăcător, dar urmărirea arată o protecție în scădere treptată împotriva pertussis. Un studiu ulterior în Suedia de Olin și colab. dintre copiii imunizați în copilăria timpurie cu 3 doze de vaccin DTaP, arată că protecția împotriva pertussis la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-7 ani este semnificativ redusă [14]. Un alt studiu suedez realizat de Gustafsson și colab. arată, de asemenea, o incidență crescută a pertussis la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-8 ani. Aceasta sugerează o protecție redusă împotriva bolii după imunizarea principală și este un indiciu că ar putea fi necesară o doză suplimentară de vaccin pentru a menține un nivel satisfăcător de imunitate împotriva bolii [15].

În majoritatea statelor membre ale Uniunii Europene, procentul de cazuri raportate de pertussis în 2014 este mai mic decât în ​​epidemia din 2012, dar rămâne mai mare decât în ​​2010 și 2011. Deși majoritatea țărilor raportează o scădere a numărului de cazuri după 2012, altele precum Belgia și Republica Cehă raportează o creștere constantă a cazurilor anuale în ultimii ani [21]. În Bulgaria, conform datelor NCIPD, în 2014 cazurile înregistrate au fost mai puține (52 de cazuri de pertussis) comparativ cu 2013 (89 de cazuri) și 2012 (102 cazuri). Cea mai afectată este vârsta sugarului de până la 1 an, în care 21 din toate cazurile au fost înregistrate în 2014 (morbiditate - 32,43%) [22]. Este important de reținut că sistemele de supraveghere, precum și proporția cazurilor confirmate de laborator în statele membre ale UE, sunt eterogene, iar comparațiile directe între țări ar trebui făcute cu prudență.

După o scădere semnificativă a incidenței raportate a pertussis ca urmare a introducerii vaccinurilor anti-pertussis în programele naționale de imunizare în urmă cu aproximativ 50 de ani, în ultimii ani incidența raportată a pertussisului crește semnificativ în aproape toate statele membre ale UE, precum și în alte părți ale lumii. Această creștere are loc în ciuda acoperirii prelungite a vaccinului, evidențiind impactul diminuării imunității vaccinului, iar modificările tulpinilor circulante ar putea juca, de asemenea, un rol.

Cea mai afectată grupă de vârstă este cea a sugarilor cu vârsta sub un an, 83% din cazuri fiind copii sub 6 luni. În rândul acestei populații apare pertussis cu cele mai severe simptome și se raportează decese. Cu toate acestea, în unele state membre, grupa de vârstă a adolescenților (adolescenți cu vârsta peste 15 ani) este cea mai afectată, ceea ce face ca pertussisul să nu mai fie doar o boală din copilărie. Frecvența crescândă la adolescenți și adulți este un motiv de îngrijorare, deoarece în aceste grupe de vârstă boala este adesea ușoară și asimptomatică, adică pacienții nu sunt diagnosticați și tratați, ci transmit infecția.

Toate statele membre ale UE au vaccinul contra pertussis în programele lor de rutină de imunizare pediatrică. Deși programele variază de la o țară la alta, cel puțin patru doze de vaccin anti-pertussis (vaccinarea primară cu trei doze, plus cel puțin o doză de rapel) sunt incluse în programe [21].

Datele recente ridică îngrijorări cu privire la prevenirea pertussis. Înainte de era vaccinării, pertussisul a fost o boală care a afectat în principal sugarii și copiii mici și a cauzat adesea moartea sau complicații severe. Scopul principal al imunizării universale este protejarea acestei grupe de vârstă. Odată cu introducerea în masă a vaccinului anti-pertussis, acest obiectiv a fost atins. După trecerea de la o celulă întreagă la un vaccin celular, tendința descendentă a pertussisului a fost inversată și a existat o creștere sistematică a numărului de cazuri [23]. Deși epidemiile de coaguză au apărut la fiecare 3-5 ani de la anii 1980, astăzi epidemiologia bolii s-a schimbat - copiii mai mari, adolescenții și adulții sunt cei mai afectați în timpul focarelor epidemice. În momentul de față, acestea sunt principalul rezervor și răspânditor al infecției, transmitând-o copiilor neimunizați sau incomplet imunizați cu boală severă.

În urma tranziției la vaccinul DTaP, multe țări raportează o vârstă medie mai mare a celor afectați în ceea ce privește prevalența maximă a pertussis. Ultimul factor important referitor la eficacitatea vaccinului celular este legat de posibilele modificări genetice în structura bacteriei Bordetella pertussis. Au existat rapoarte din mai multe țări, inclusiv Franța, Finlanda, Japonia și Statele Unite ale Americii, despre prezența toxinei pertussin negative și care nu exprimă toxina pertussis sau a bacteriilor hemaglutinine filamentoase [27, 28]. Vaccinurile cu celule întregi conțin> 3000 de antigeni în comparație cu vaccinurile celulare contra pertussis, care au 3-5 antigeni și în care aceste modificări genetice au un efect minim asupra eficacității. Vaccinurile celulare DTaP și Tdap conțin mult mai puține antigene, iar impactul negativ al acestor modificări genetice este mult mai puternic [29, 30].

Aceste descoperiri ridică îngrijorări serioase cu privire la eficacitatea vaccinurilor acelulare utilizate în prezent și necesită modificarea, înlocuirea sau modificarea programului de dozare.

Următoarele strategii sunt aplicabile pentru prevenirea pertussis:

  1. Doza de rapel de rutină pentru adolescenți și adolescenți;
  2. Doza de rapel de rutină pentru toți adulții peste 65 de ani;
  3. Utilizarea DTaP (vaccin difteric, tetanic și pertussis celular) în loc de dT singur (difterie și toxoid tetanic) pentru prevenirea leziunilor;
  4. Imunizarea lucrătorilor din domeniul sănătății;
  5. Abordarea „Cocoon” (imunizarea membrilor familiei și a altor rude) pentru a preveni tusea convulsivă la copiii prea mici pentru a fi imunizați [20].

In concluzie

Pertussisul, deși mai puțin frecvent decât în ​​momentul introducerii primelor vaccinuri, este încă o boală gravă pentru persoanele sensibile, în special pentru sugari. Datorită modificărilor în structura Bordetella pertussis, epidemiologiei și evoluției naturale a bolii, este necesară o evaluare atentă a programelor actuale de imunizare și dezvoltarea de noi soluții de prevenire. Atât vaccinurile cu celule întregi, cât și cele celulare oferă o imunitate nesustenabilă (diminuând). Acest lucru necesită dezvoltarea de noi vaccinuri pentru a reduce incidența pertussis.