Dr. Asen Kutsarov

rinosinuzita

Rinosinuzita acută (denumită în mod obișnuit sinuzită) este o inflamație mucoasă de 4 săptămâni a sinusurilor paranasale care apare cu afectarea drenajului și păstrarea secrețiilor. Inflamația este subacută atunci când simptomele persistă timp de 4-12 săptămâni; cronică când simptomele persistă> 12 săptămâni.
Inflamația este legată de alte patologii inflamatorii ale organelor ORL și ale tractului respirator inferior și ale plămânilor.

Predispoziție generală
Nu există măsuri preventive documentate.

Epidemiologie
Peste 1 miliard de infecții virale acute ale tractului respirator pe an în Statele Unite, dintre care 200 de milioane (10%) sunt asociate cu inflamație, tulburări de drenaj, reținerea secrețiilor în sinusuri; Peste 20 de milioane de cazuri dezvoltă inflamații bacteriene secundare. Diagnosticul de rinosinuzită bacteriană acută este al 5-lea motiv pentru a prescrie antibiotice, explicând 9% din toate prescripțiile pediatrice și 21% din toate prescripțiile terapeutice ale antibioticelor din Statele Unite în 2002. Multe dintre aceste diagnostice sunt greșite.

Factori de risc
? Infecție virală GVD.
? Rinită alergică.
? Astm bronsic.
? Fumat.
? Trauma.
? Infecții dentare și manipulări dentare.
? Modificări anatomice.
- Hiperplazia amigdaliană și/sau adenotonsilară.
- Hipertrofia conchilor nazali și polipoză nazală.
- Curbura septului nazal.
- Fante ale palatului.
? Condiții și boli ale imunodeficienței (de exemplu, diabet, boli neoplazice etc.).
? Displazia fibrochistică.

Genetica
Nu există dovezi ale pre-expunerii genetice.

Fiziopatologie
? Caracteristici importante
- Inflamația și umflarea membranelor mucoase ale sinusurilor;
- Blocarea ieșirii cavităților din jur;
- Pareza epiteliului ciliate din produsele toxice ale virușilor și bacteriilor.
? Secreția, care nu poate fi eliminată din cauza clearance-ului mucociliar perturbat, creează condiții pentru colonizarea bacteriană.
? Răspunsul inflamator (revărsat de neutrofile și citokine) pe suprafața mucoasei.

Majoritatea virală a cazurilor (rinovirus, gripa A și tip B, virusul parainfluenza, virusul sincițial respirator, adeno-, corona și enterovirusurile.

Bacterian (complicație 0,2-2% din infecția virală).
- Foarte probabil când simptomele persistă> 5-7 zile sau lipsesc îmbunătățiri subiective și obiective> 10 zile.
- S. pneumoniae, H. influenzae și M. cattharalis? cei mai comuni agenți patogeni bacterieni izolați.

Micozele se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu reactivitate imunologică afectată (diabet zaharat necontrolat, neutropenie, tratament cu corticosteroizi) sau ca infecție nosocomială.

Istoricul și examinarea fizică în majoritatea cazurilor fac diagnosticul. Examinarea cu raze X ajută la stabilirea diagnosticului.


Simptome
Principalul lucru pe care trebuie să-l facă fiecare medic este să încerce să distingă inflamația virală de cea bacteriană utilizând un set de simptome și semne, nu simptome specifice.
? Simptome care prezic rinosinuzita bacteriană:
- Rezistența simptomelor 10 zile;
- Agravarea simptomelor> 5-7 zile după ameliorarea inițială;
- Rinoreea purulentă persistentă;
- Dureri de dinți maxilare unilaterale sau dureri faciale;
- Durere palpatorie maxilară unilaterală în sinusul afectat;
- Apariția temperaturii.
? Simptome asociate:
- Durere de cap;
- Respiratie dificila;
- Durere retro-orbitală;
- Otalgie;
- Oboseala fizica usoara;
- Respiratie urat mirositoare;
- Tuse cronică.
? Simptomele care necesită consult urgent cu un medic otorinolaringolog, oftalmolog:
- Tulburări vizuale, în special diplopie;
- Edem sau eritem periorbital;
- Modificări ale psihicului.

Examinare fizică
? Temperatura.
? Umflarea și eritemul mucoasei nazale.
? Rinoreea purulentă.
? Durere de percuție pe cavitatea afectată.

Cercetare
? Nimic nu dovedește sigur boala.
? Diafanoscopia sinusurilor.
- Poate confirma sinuzita;
- Nu poate distinge etiologia virală de cea bacteriană.

Laborator
Nu există nicio descoperire tipică de laborator.

Diagnosticare radiografică
? De obicei se folosește radiografia convențională, care nu poate diferenția inflamația virală de cea bacteriană.
? CT are o aplicare limitată, care poate fi utilă în infecții recurente sau complicații.

Proceduri diagnostice/intervenții chirurgicale
Endoscopia transnasală este de obicei utilizată numai în recidive și/sau cazuri complexe [1,2].

Modificări patologice
? Inflamaţie.
? Umflătură.
? Îngroșarea mucoasei.
? Funcția ciliară deranjată.

? Metaplazia epiteliului ciliate.
? Acidoza relativă și hipoxia în sinusuri.
? Polipi.

Diagnostic diferentiat
? Boli dentare.
? Degenerescenta fibrochistica.
? Granulomatoza lui Wegener.
? Sindromul Kartagener.
? Neoplasm.

? Majoritatea cazurilor sunt tratate în ambulatoriu.
? Spitalizarea în prezența unei complicații (meningită, complicații orbitale, abces cerebral etc.).

Măsuri generale
? Buna hidratare a corpului.
? Inhalări.
? Soluții saline pentru administrare intranazală.
? Mod acasă.
? Evitați să stați în camere cu fum și fum de țigară.
? Evitarea deshidratării (cofeină și alcool).
? Antibioticele sunt indicate numai atunci când se suspectează inflamația bacteriană.
? Analgezice, AINS.
? Rinosinuzita virală acută este tratată simptomatic, nu este nevoie de antibiotice.

Dietă
Nu există o dietă specială. Este necesar să luați alimente bogate în vitamine și hidratarea organismului.

Capacitatea de lucru
Temporar dificil.

Prima linie
? Fonduri locale.
- Pseudoefedrina HCl;
- Fenilefrină (utilizare limitată);
-Oximetazolină.

? Analgezice.
- Acetaminofen;
- Acid acetilsalicilic;
- AINS;
- Acetaminofen-codeină.

? Antibiotice.
- Antibioticele par să aibă un ușor avantaj față de placebo datorită faptului că majoritatea pacienților se îmbunătățesc fără terapie;
- Este potrivit să încercați să determinați dacă este vorba de inflamație bacteriană sau virală;
- Utilizarea antibioticelor trebuie utilizată ca rezervă la pacienții cu boli comune moderate și severe
- Tratamentul durează 10-14 zile;
- Alegerea antibioticului ar trebui să ia în considerare rezistența la antibiotice;
- Numeroase metaanalize nu au arătat niciun avantaj special al noilor antibiotice față de amoxicilină, trimetoprim-sulfametoxazol sau doxiciclină. Terapia inițială [2]:
Amoxicilină: 500 mg-1 g/24 ore în funcție de severitate împărțit în 8 ore; 80-90 mg/kg/24 h împărțit în 8 h (la copii);
Trimetoprim-sulfametoxazol: 160 mg/800 mg la fiecare 12 ore pentru adulți și 8-12 mg/kg/24 de ore pentru trimetoprim împărțit în 12 ore pentru copii;
Doxiciclină 100 mg per os o dată.

A doua linie
? Clavulanat de amoxicilină (Augmentin) 875 mg/125 mg la fiecare 12 ore (adulți); 30 mg/kg/24 ore la fiecare 12 ore la copii.
? Cefpodoximă: 200 mg la fiecare 12 ore la adulți și 10 mg/kg/24 ore în 2 doze divizate la copii.
? Cefuroxime axetil (Zinnat): 250 mg la fiecare 12 ore pentru adulți și 30 mg/kg/24 de ore la 12 ore pentru copii.
? Telitromicină: 800 mg/zi timp de 5 zile la adulți, nu pentru utilizare la copii.
? Azitromicină 500 mg o dată pe zi și 250 mg zilnic timp de 2-5 zile la adulți; 10 mg/kg o dată pe zi 1 și 5 mg/kg timp de 2-5 zile la copii.
? Claritromicină: 500-1000 mg/24 ore de două ori pe zi. la adulți; 15 mg/kg/24 ore, împărțit în 2 doze la copii.
? Levofloxacină (Tavanic): 500 mg o dată pe zi pentru adulți, când pacienții au urmat un alt tratament cu antibiotice în ultimele 4-6 săptămâni sau când nu există niciun efect al antibioticului în 72 de ore, cum ar fi:
- Amoxicilină/acid clavulanic în doză mare;
- Doza mare de cefalosporine;
- Doza mare de fluorochinolone.

Notă: Incidența rezistenței celor mai frecvenți agenți microbieni ajunge la 20-25% la azitromicină și claritromicină [2].

Când nu există niciun efect al tratamentului cu antibiotice până la a 3-a săptămână de administrare a antibioticului, sunt necesare următoarele:
- CT al sinusurilor.
- evaluarea statutului organismelor ORL.

? Precauții:
- Medicamentele pot crește RR la pacienții hipertensivi.
- Utilizarea decongestionantelor nazale (> 4 zile) poate duce la dezvoltarea rinitei induse de medicamente.
- Sulfonamidele pot provoca sindromul Stevens-Johnson (risc

1: 2.000).
- Pacienții trebuie întrebați cu privire la prezența bolii ulcerului peptic.

? Interacțiuni medicamentoase semnificative.
- Warfarina: crește efectul warfarinei în combinație cu macrolidele sau TMP/SMX.
- Statinele trebuie întrerupte atunci când macrolidele cresc riscul miopatiei, necrozei musculare scheletice acute.

Alte medicamente
? Deoarece alergia poate fi un factor predispozant la unii pacienți, pot fi utilizate antihistaminice orale sau nazale și corticosteroizi.
? Antihistaminice orale:
- Loratadină;
- Fexofenadină;
- Cetirizină (Zyrtec);
- Clorfeniramină .
? Inhibitorii leucotrienelor pot fi utilizați în special la pacienții cu astm bronșic concomitent.
? Corticosteroizi nazali (de ex. Beconaza, Flixonaza)

Considerații
Considerații în copilărie
? Sinusurile se dezvoltă pe deplin până la vârsta de 20 de ani, dar sinusurile maxilare și etmoidale, deși mici, sunt prezente după naștere.
? Copiii care suferă de infecții respiratorii de 6-8 ori pe an prezintă un risc crescut de a dezvolta rinosinuzită.
? Diagnosticul poate fi foarte dificil, deoarece simptomele locale sunt mult mai puțin pronunțate decât la adulți.

Considerații privind sarcina
? Rinita la femeile gravide este adesea combinată cu sinuzită.
? Serul salin nazal și pseudoefedrina sunt sigure în timpul sarcinii și alăptării.
? Antibioticele considerate sigure în timpul sarcinii și alăptării:
- Amoxicilină și clavulanat de amoxicilină;
- Cefalosporine;
- Azitromicina.
? Antibiotice contraindicate în timpul sarcinii și alăptării:
- Claritromicină;
- Telitromicina.
? Indicat în timpul alăptării, dar nu în timpul sarcinii:
- Levofloxacină.

Interventie chirurgicala
? Când tratamentul conservator este ineficient.
? Chirurgia endonazală funcțională este metoda de alegere în cazurile de tratament conservator persistent [2].
? Indicații absolute pentru tratamentul chirurgical
- Polipoză nazală uriașă;
-Complicații acute: complicații orbitale și intracraniene;
- Mucocele sau mucopiocele;
- Rinosinuzita fungică invazivă sau alergică;
- Rinoliquorrhea.

Prognoza
Ameliorează simptomele în 72 de ore, cu dispariția lor completă în decurs de 10-14 zile.

Complicații
? Meningita.
? Complicații orbitale.
? Abces cerebral.
? Tromboza sinusală cavernoasă.
? Osteomielita.
? Abces subdural.

1. Sande MA, Gwaltney JM. Sinuzita bacteriană acută dobândită în comunitate: provocări continue și managementul actual. Clin Infect Dis. 2004; 39: S151-S158.
2. Varonen H și colab. Compararea ultrasunetelor, radiografiei și examenului clinic în diagnosticul sinuzitei maxilare acute: o revizuire sistematică. J Clin Epidemiol. 2000; 53: 940-948.
3. Parteneriat pentru sănătate sinusală și alergică. Linii directoare de tratament antimicrobian pentru rinosinuzita bacteriană acută. Chirurgia gâtului capului de laringolar. 2004; 130: 1-45.
4. Williams JW Jr și colab. Antibiotice pentru sinuzita maxilară acută. Baza de date Cochrane Syst Rev. 2003; 2: CD000243.