resus

Factorul resus (Rh) este un antigen de pe suprafața eritrocitelor (celule roșii din sânge). Aproximativ 85% dintre persoane sunt pozitive pentru resus, iar restul de 15% nu au acest antigen și sunt resus-negative. Persoanele Rh-pozitive pot fi homozigote (ambii părinți au un antigen D) și heterozigoți (un singur părinte a moștenit un antigen D).

Există patru grupe sanguine: A, B, AB și 0 (zero), în funcție de prezența diferitelor proteine ​​specifice pe suprafața eritrocitelor. Factorul resus este format din șase antigeni care se combină diferit. Antigenul D este de cea mai mare importanță. Persoanele care sunt Rh-negative nu au în ser un anticorp care să aglutineze antigenul. Dacă se administrează o singură transfuzie de sânge Rh-pozitivă unui pacient Rh-negativ, aceasta nu va fi periculoasă pentru destinatar.

Odată ce știți că sunteți gravidă, dacă nu vă cunoașteți grupa de sânge și factorul Rh, vi se va face un test de către medicul obstetrician pentru a determina tipul de sânge și factorul Rh. A ta Factorul Rh are o mare importanță pentru sănătatea și posibila dezvoltare a icterului după nașterea viitorului copil. De aceea este important să cunoașteți factorul Rh chiar la începutul sarcinii.

Izoimunizarea Rh poate apărea la o mamă gravidă Rh negativă și la un făt Rh pozitiv. Sensibilizarea are loc la sarcinile anterioare cu făt pozitiv resus, care se termină prin naștere sau avort după a 12-a săptămână de gestație, precum și prin transfuzie de sânge Rh pozitiv. Fiecare sarcină ulterioară este un factor de risc atât pentru făt, cât și pentru mamă.

12.1. Care este semnificația factorului Rhesus pentru apariția bolii hemolitice la nou-născut?

Factorul resus are următoarea semnificație clinică: atunci când un sânge resus negativ este transfuzat într-o persoană pozitivă resus care a fost pre-sensibilizată, apare o reacție hemolitică în câteva minute, ore sau zile. O reacție de incompatibilitate Rh poate apărea în următoarele cazuri:

  • Donatorul Rh (+) și receptorul Rh (-); hemoliza eritrocitelor transfuzate apare la re-transfuzia unui pacient sensibilizat anterior în sânge Rh (+)
  • Rh (+) tatăl, Rh (-) mama și sarcina cu Rh (+) făt; în acest caz mama produce anticorpi anti-eritrocite; dacă sângele matern Rh (+) este perfuzat, apare o reacție de incompatibilitate
  • Rh (+) tatăl, Rh (-) mama și sarcina cu Rh (+) făt; în cazul unei sarcini repetate cu făt Rh (+), anticorpii gravidei distrug eritrocitele fătului, se dezvoltă boala hemolitică a nou-născutului
  • Rh (-) mamă la care s-a efectuat transfuzia de sânge Rh (+); ca urmare, femeia este sensibilizată și se formează anticorpi anti-D; în prima sarcină cu făt Rh (+), acești anticorpi anti-D de la femeia gravidă pot trece în sângele fătului și hemoliza globulele roșii ale acestuia, pot dezvolta anemie neonatală sau oricare dintre celelalte forme de boală hemolitică a nou-născutului

La mama Rh (-) și tatăl Rh (+), aproximativ jumătate dintre copii moștenesc paternul Factorul Rh. Boala hemolitică a nou-născutului variază de la ușoară la severă și se dezvoltă de obicei la a doua sarcină sau la sarcinile ulterioare ale femeilor cu Rh negativ dacă tatăl și fătul sunt Rh-pozitive.

În cazurile ușoare de boala hemolitică a nou-născutului sugarul poate avea anemie ușoară cu reticulocitoză. În cazurile moderate și severe ale bolii pot exista anemie pronunțată, ficat și splină mărită, edem generalizat și altele. În cea mai severă formă, moartea fetală este posibilă din cauza insuficienței cardiace și respiratorii.

12.2. Când este cea mai frecventă sensibilizare a corpului unei femei gravide cu Rh negativ?

Cel mai adesea sensibilizarea corpului mamei la antigenul Rh are loc în timpul nașterii bebelușului, atât în ​​mod natural, cât și prin cezariană (aproximativ 86% din cazuri), dar în aproximativ 14% sensibilizarea poate apărea în timpul sarcinii. Alte cauze ale sensibilizării pot include avort spontan sau avort terapeutic, sarcină ectopică, amniocenteză, transfuzie de sânge Rh (+) sau traume abdominale. În multe cazuri, cauza evidentă poate să nu fie identificată.

Cauza Rh conflict imunitar este o transfuzie de sânge cu o altă ocazie a unei femei care este Rh (-) cu sânge Rh (+). La o astfel de femeie, boala hemolitică a nou-născutului poate apărea în timpul primei sarcini cu făt Rh (+). Hemoliza duce la o creștere a nivelului de bilirubină din sânge. După naștere, bilirubina nu mai este eliberată prin placentă și corpul femeii însărcinate și se acumulează în sângele nou-născutului, provocând simptome de icter (îngălbenirea pielii și îngălbenirea sclerei ochilor) în primele 24 de ore de la naștere. Anemia severă poate provoca simptome precum paloare, umflături generalizate, mărirea ficatului și/sau splinei, suferință respiratorie și manifestări ale insuficienței cardiace. Cea mai severă formă, care apare prenatal, este hidropsul fetal. Formele severe de incompatibilitate Rh se pot prezenta și cu petechii și purpură. În această formă, bebelușul poate fi născut mort sau poate muri la scurt timp după naștere.

12.3. Ce teste va prescrie medicul dumneavoastră dacă există suspiciunea de incompatibilitate Rh între mamă și făt în timpul sarcinii?

Fiecare femeie însărcinată între a 9-a și a 12-a săptămână de gestație ar trebui să fie testată pentru factorul de resus și grupa sanguină. Dacă femeia gravidă are un factor de resus negativ, se efectuează screening-ul pentru anticorpii anti-eritrocite. Testele vor determina prezența anticorpilor în sângele gravidei, precum și titrul acestora. Dacă anticorpii anti-eritrocite sunt detectați în serul unei femei gravide, aceștia trebuie identificați și titrați prin teste ulterioare. Cu cât sunt detectați mai mulți anticorpi, cu atât anticorpii trebuie monitorizați mai des în timpul sarcinii.

Medicul obstetrician-ginecolog vă poate prescrie o programare titrul anticorpilor anti-D în a 12-a-16-a săptămână de gestație să se repete în a 25-a-28-a săptămână de gestație și apoi în a 32-a-36-a săptămână de gestație. Medicul obstetrician-ginecolog va evalua dacă titrul anticorpului vă amenință copilul nenăscut cu boală hemolitică a nou-născutului și poate comanda teste suplimentare pentru a evalua starea fătului. Cu un titru ridicat de anticorpi anti-D la mijlocul sarcinii, amniocenteza este recomandată după a 30-a săptămână de gestație. În amniocenteză, se ia lichid amniotic și se determină spectrofotometric cantitatea de bilirubină din lichidul amniotic, care se corelează cu gradul de afectare a fătului. Testarea anticorpilor anti-D în cazul sensibilizării deja dovedite în timpul sarcinii se face de obicei la fiecare două săptămâni. Scopul este de a monitoriza atât titrul lor, cât și de a detecta orice anticorp nou format.

Este important de reținut că titrurile de anticorpi nu se corelează întotdeauna cu severitatea bolii hemolitice la nou-născut. Dacă titrul anticorpului depășește 1:16, se recomandă efectuarea unei examinări cu ultrasunete a fătului, deoarece există un risc ridicat de boală hemolitică la nou-născut. Dacă titrul anticorpului la sfârșitul sarcinii este foarte mare, medicul dumneavoastră vă va recomanda inducerea travaliului. Medicul dumneavoastră va decide ce soluție este cea mai bună pentru dumneavoastră și pentru copilul nenăscut. Medicul obstetrician-ginecolog poate efectua, de asemenea, o puncție a venei ombilicale și poate determina grupa sanguină și factorul de resus al fătului, precum și nivelul de hemoglobină și testul direct Coombs. Dacă se constată că fătul are anemie, se poate efectua o transfuzie intrauterină de concentrat de eritrocite. Medicul obstetrician-ginecolog și neonatolog va lua cea mai bună decizie pentru dumneavoastră și viitorul copil în funcție de situația specifică.

12.4. Cum poate fi prevenită boala hemolitică a nou-născutului din cauza incompatibilității Rh?

În trecut, incompatibilitatea Rh între mamă și făt a fost o problemă serioasă. Din fericire, majoritatea complicațiilor incompatibilității Rh sunt tratabile în aceste zile.

La fiecare femeie însărcinată cu factor de resus negativ se comandă un test anticorp anti-D. Dacă se constată o creștere a titrului anticorpului în sângele mamei, medicul obstetrician-ginecolog poate prescrie două injecții cu imunoglobulină anti-D. Prima injecție se administrează gravidei intramuscular în jurul celei de-a 28-a săptămâni de gestație. Acest lucru reduce șansele de sensibilizare, care apare cel mai adesea după a 28-a săptămână de gestație. O a doua injecție poate fi administrată în timpul contracțiilor pregătitoare în timpul celui de-al treilea trimestru. Imunoglobulina anti-D previne formarea de anticorpi în corpul mamei, ceea ce poate duce la complicații nu numai în timpul acestei sarcini, ci și în cele viitoare. Scopul este de a preveni sensibilizarea mamei în timpul sarcinii cu făt Rh pozitiv prin aglutinarea eritrocitelor trecute de la făt la mamă de către globulina anti-D.

Dacă în timpul sarcinii mamei Rh (-) anticorpii testați sunt negativi, adică. mama nu a fost sensibilizată și a născut Rh (+) bebeluș, mamei i se administrează imunoglobulină anti-D intramuscular în 72 de ore de la naștere naturală. Globulina anti-D se administrează până la 4 ore după cezariană sau naștere traumatică. Acest lucru previne apariția incompatibilității Rh în următoarea sarcină cu făt Rh (+). Cu toate acestea, dacă dintr-un anumit motiv aceste termene nu sunt respectate, imunoglobulina anti-D poate fi administrată în decurs de 10 zile de la naștere și poate duce la o anumită prevenire.

12.5. Poate apare incompatibilitatea Rh în prima sarcină?

Incompatibilitatea Rh nu este de obicei o problemă în prima sarcină a mamei. În timpul sarcinii fiecărei femei, o anumită cantitate de sânge de la făt poate pătrunde în fluxul sanguin al mamei. Amestecarea sângelui bebelușului și a mamei poate apărea în timpul sarcinii sau al nașterii. Cantitatea obișnuită de sânge care trece în fluxul sanguin al mamei de la făt este mai mică de 0,1 ml în majoritatea sarcinilor, dar femeia gravidă poate fi sensibilizată de cantități mici, imperceptibile de sânge - aproximativ 0,1 ml. Sângerarea de la făt la mamă poate apărea în sarcinile complicate de abrupție placentară, toxicoza sarcinii, avort spontan și avort terapeutic după a 12-a săptămână de gestație, precum și în operația cezariană, în sarcina ectopică, efectuarea amniocentezei, cordocentezei sau corionicului eșantionarea vilozităților. Incompatibilitatea Rh poate apărea într-o primă sarcină dacă o femeie Rh-negativă a primit anterior o transfuzie de sânge Rh-pozitivă și este însărcinată cu un făt Rh-pozitiv.

Când Mama Rh-negativă și un copil care este Rh-pozitiv, mama produce anticorpi (Ig) împotriva antigenului resus D al eritrocitelor bebelușului său. În acest caz, corpul mamei percepe antigenul Rh ca străin și începe să formeze anticorpi împotriva acestuia. În sarcinile ulterioare, anticorpii IgG pot traversa placenta către făt și, la un nivel suficient, vor distruge unele dintre celulele roșii din sânge fetale pozitive la resus, care este cauza bolii hemolitice a nou-născutului. Incompatibilitatea Rh poate fi considerată ca toleranță imună insuficientă în timpul sarcinii. Incompatibilitatea Rh se agravează de obicei la fiecare sarcină ulterioară.

12.6. Cum este diagnosticat un nou-născut cu boală hemolitică?

Diagnosticul bolii hemolitice a nou-născutului se face după efectuarea unui istoric detaliat al sarcinilor curente și anterioare, a stării clinice a bebelușului, precum și pe baza testelor de laborator:

  • analize de sânge ale nou-născutului și ale mamei
  • teste biochimice pentru icter - date pentru icterul hemolitic
  • morfologia sângelui periferic: anemie timpurie, reticulocite crescute; prezența eritroblastozei în sângele periferic
  • test indirect pozitiv Coombs din sângele mamei, stabilit imediat după naștere
  • test pozitiv direct Coombs din sângele copilului - prezența anticorpilor anti-D în serul copilului
  • hipoproteinemia și hipoglicemia pot fi prezente în insuficiența hepatică

Când aveți dubii despre boala hemolitică a nou-născutului sângele este prelevat din cordonul ombilical al nou-născutului și sunt ordonate analize urgente ale numărului de sânge, grupei sanguine și factorului rhesus, nivelului de bilirubină și testului direct Coombs.

12.7. Care este tabloul clinic al bolii hemolitice a nou-născutului din cauza incompatibilității Rh dintre mamă și făt?

Boala hemolitică a nou-născutului din cauza incompatibilității Rh între mamă și făt se datorează trecerii eritrocitelor de la făt în fluxul sanguin al mamei în timpul sarcinii sau al nașterii. Acestea conțin un antigen străin pentru mamă, care determină formarea de anticorpi în corpul ei.Inițial, se formează anticorpi IgM care nu traversează placenta. Apoi începe producția de anticorpi IgG (anticorpi anti-D materni), care pot traversa bariera placentară în fluxul sanguin al fătului și pot ataca antigenele D ale eritrocitelor fetale, provocând distrugerea acestora. Eritrocitele acoperite cu anticorpi sunt distruse de enzimele eliberate de macrofage și limfocite. La contactul ulterior cu eritrocitele Rh (+), răspunsul imun este mai violent și anticorpii IgG cresc rapid. Un răspuns imun secundar poate fi activat de o cantitate foarte mică de eritrocite Rh (+).

Există trei forme clinice de boală hemolitică la nou-născut datorită unei reacții de incompatibilitate Rh:

  • Anemia neonatorum - se dezvoltă înainte de naștere. Nou-născutul are pielea palidă și membranele mucoase. Starea generală a bebelușului este păstrată, dar poate fi relaxat și subnutrit. Este posibilă o ușoară mărire a splinei și a ficatului.
  • Icterus gravis neonatorum - icterul începe și se intensifică în primele 24 de ore. Copiii sunt de culoare galben pal și cu anemie hemolitică, adică. nivelul bilirubinei neconjugate din sânge este crescut.
  • Kernicterus (icter nuclear) - cea mai severă formă de icter hemolitic. Clinic apare în trei faze:

Motivele dezvoltării hidrops fetal în incompatibilitatea factorului rhesus sunt hipoalbuminemia datorată funcției hepatice suprimate, niveluri ridicate de fier din sânge datorate hemolizei, permeabilității capilare crescute și presiunii venoase crescute datorită afectării funcției cardiace.

Hemoliza prelungită provoacă anemie severă, care la rândul său stimulează eritropoieza la nivelul ficatului, măduvei osoase și splinei fetale. Hematopoieza extramedulară poate apărea cu mărirea ficatului și splinei, creșterea tensiunii arteriale portal și ascită. În cele mai grave cazuri, distrugerea parenchimului hepatic duce la disfuncția și hipoproteinemia acestuia, care este combinată cu insuficiență cardiacă congestivă. Hiperbilirubinemia indirectă apare după naștere, deoarece placenta metabolizează eficient bilirubina în timpul sarcinii. Bilirubina neconjugată este solubilă în grăsimi, intră în celule cu un conținut ridicat de lipide, cum ar fi neuroni și duce la umflarea și barbotarea mitocondriilor lor. Datorită acumulării de bilirubină, un kernicter este o posibilă complicație. La sugarii pe termen lung, această complicație se dezvoltă rar la o concentrație de bilirubină mai mică de 306 mmol/L, în timp ce la sugarii prematuri poate fi observată la valori mult mai mici.

La nou-născuții cu boala hemolitică a nou-născutului, pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor în anumite indicații, se efectuează transfuzie de schimb. Unii pacienți care dezvoltă kernicter supraviețuiesc, dar rămân cu leziuni neurologice permanente. De aceea, este important să se facă un diagnostic în timp util al bolii hemolitice la nou-născut și să se efectueze un tratament adecvat. Este deosebit de important să preveniți complicațiile materne pentru a preveni complicațiile la făt, pentru a nu duce la boli hemolitice ale nou-născutului din cauza incompatibilității Rh.

12.8. Ce tratament este utilizat pentru incompatibilitatea Rh între mamă și făt?

Dacă se constată incompatibilitatea Rh între mamă și făt și anticorpii anti-D sunt pozitivi, tratamentul poate fi administrat în timpul sarcinii. Este posibil să se efectueze o transfuzie intrauterină de sânge a fătului sau o inducere anterioară a travaliului atunci când se atinge maturitatea pulmonară fetală. Plasmafereza poate fi efectuată și mamei pentru a reduce anticorpii circulanți în sânge cu 75%.

După naștere, regimul de tratament pentru incompatibilitatea Rh între mamă și făt este determinat de gravitatea bolii și de starea bebelușului. Terapia include monitorizare, stabilizare a temperaturii, ventilație asistată (după cum este indicat), fototerapie, transfuzie de sânge sau transfuzie de schimb, corectarea acidozei cu soluție de bicarbonat de sodiu, menținerea homeostaziei prin rehidratare adecvată (terapie prin perfuzie), medicație sau tratament medicamentos cu Fe de hemoxigenază, corectarea nivelului scăzut de zahăr din sânge și/sau proteine ​​și altele.