Schizofrenia este încă una dintre cele mai dificile boli mintale de înțeles. Boala este asociată cu modificări patologice în structurile creierului și anomalii ale neurotransmisiei dopaminei, responsabile de apariția halucinațiilor și iluziilor. Farmacoterapia este eficientă în principalele simptome clinice, dar nu afectează deficitele cognitive.

fiziopatologie

În ultimii ani, un număr din ce în ce mai mare de studii s-au concentrat asupra mecanismelor biologice asociate simptomelor clinice ale bolii, precum și a factorilor psihosociali care modulează manifestarea acesteia.

Deși medicamentele disponibile oferă în primul rând un control mai degrabă decât un tratament definitiv, spitalizarea pe termen lung nu este necesară și prognosticul este mult îmbunătățit (1).

Epidemiologie

Un studiu recent care utilizează o definiție mai largă a schizofreniei (acoperind tulburări delirante, psihotice scurte și psihotice neclasificate) a arătat că incidența schizofreniei și tulburărilor psihotice a fost în medie de 2,3%. Acesta atinge 3,5% când sunt incluse psihozele afective și tulburările induse de dependență.

Datele din mai multe studii bazate pe populație arată că unele dintre trăsăturile tipice ale schizofreniei și tulburărilor psihotice, cum ar fi iluziile paranoide și halucinațiile auditive, dar într-o variantă clinică mai discretă, pot fi găsite la 5-8% dintre persoanele sănătoase.

O trăsătură caracteristică a schizofreniei este implicarea mai timpurie și mai severă a sexului masculin.

Etiologie

Rezultatele studiilor epidemiologice prospective au arătat că unii factori prenatali precum hipoxia, infecția materno-fetală și malnutriția pot fi relevanți pentru apariția ulterioară a bolii.

Copiii care sunt diagnosticați cu schizofrenie ca adulți au o incidență mai mare de tulburări emoționale și comportamentale nespecifice, întârziere motoră ușoară și tulburări intelectuale și de vorbire comparativ cu colegii lor.

Factorii de mediu care cauzează schizofrenia:

- urbanizare - riscul de schizofrenie este de două ori mai mare în rândul populației din orașele puternic industrializate

- imigrație - un risc crescut de două până la cinci ori pentru imigranții care locuiesc în zone slab populate cu membri ai grupului lor etnic

- Abuz de canabis - Dronabinolul, principala substanță psihotropă din canabis, provoacă tulburări psihotice tranzitorii care pot declanșa schizofrenia la indivizii predispuși - până la dublul riscului unor controale sănătoase.

Legătura dintre schizofrenie și urbanizare și migrație poate fi explicată prin izolarea socială și dezavantaje, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida mecanismele specifice prin care acești factori de mediu provoacă boala.

Pe de altă parte, urbanizarea este asociată cu schizofrenia, dar nu și cu tulburarea bipolară, care sugerează un efect asupra diverselor căi și structuri ale creierului, ducând la consecințe psihopatologice specifice.

Studiile care implică gemeni arată că ereditatea în schizofrenie ajunge la 80% (pentru comparație, în osteoartrita ereditatea este de aproximativ 60%, în hipertensiune - 30-50%). Cu toate acestea, până în prezent nu au fost identificate variante moleculare specifice asociate cu dezvoltarea bolii.

Ereditatea nu se explică doar prin predispoziție genetică, ci și prin efectele mediului modulat de gene (interacțiunea mediu-genotip). Conform unei meta-analize recente, fetusii taților de peste 40 de ani au un risc crescut de a dezvolta schizofrenie, ceea ce dovedește implicarea mecanismelor epigenetice.

Fiziopatologie

Datorită dezvoltării rapide a metodelor și tehnicilor de neuroimagistică, numărul studiilor în domeniul caracteristicilor fiziopatologice ale schizofreniei a crescut semnificativ, ajungând la peste 1000 în ultimii 10 ani. La pacienții cu schizofrenie, există o scădere a substanței cenușii, dilatarea ventriculilor și modificări focale ale substanței albe.

Studiile neurochimice cu F-dopa și C-raclopridă, în conformitate cu ipoteza dopaminei, arată sinteza crescută și secreția de dopamină în timpul fazei acute a bolii.

Tulburările funcționale sunt vizualizate cu tehnici funcționale de rezonanță magnetică și studii electrofiziologice. Se constată abateri în răspunsul la sarcinile cognitive, precum și hiper- și hipoactivitatea în diferite regiuni ale creierului (în comparație cu voluntarii sănătoși).

Diagnostic

Diagnosticul schizofreniei se face pe baza simptomelor clinice caracteristice (2):

Simptomele pozitive includ halucinații, iluzii, comportament ciudat și tulburare mentală pozitivă formală. Halucinațiile pot fi auditive, somatico-tactile, olfactive, gustative și vizuale.

Iluziile pot fi despre persecuție, vinovăție, măreție, religioase, somatice, iluzii despre atitudine sau controlul pacientului.

Comportamentul ciudat include îmbrăcăminte neobișnuită și aspect deosebit, comportament social și sexual neobișnuit, agresivitate și agitație, mișcări stereotipe repetitive.

Tulburarea pozitivă a gândirii formale se referă la deraierea gândirii, gândirea incoerentă (ruptă), gândirea ilogică, circumstanța, efortul de vorbire, distragerea vorbirii.

Simptomele negative includ afect echilibrat, analogie, atenție afectată, lipsă de voință - apatie, anhedonie - asocialitate.

Afectul nivelat se caracterizează prin expresie facială neschimbată, mișcări spontane reduse, sărăcie a gesturilor expresive și a expresiilor faciale, contact vizual limitat cu ceilalți, lipsă de răspuns afectiv, modulare inadecvată a vorbirii.

Alogia se caracterizează printr-un conținut slab de vorbire, blocarea fluxului său și o latență prelungită a răspunsului.

Lipsa de voință - apatia se manifestă prin igienă neglijată, lipsă de interes și perseverență în muncă și studiu.

Anhedonia - asocialitatea se manifestă cu interese/activități creative reduse, interes/activitate sexuală scăzută, intimitate/închidere tulburată, conexiuni insuficiente cu prietenii și rudele.

Termenul de psihoză nu se limitează la schizofrenie și este văzut în alte categorii de tulburări psihotice. Criteriile pentru a le distinge se bazează pe: durata bolii; disfuncții disponibile; tipul de iluzii; asocierea lor cu depresia sau mania; dependențe concomitente ...

Principalele categorii de diagnostic ale tulburărilor psihotice sunt:

1. Tulburări psihotice neeficiente:

- Tulburare schizoidă (schizotipală)

- Tulburare psihotică scurtă

- Tulburare psihotică, nespecificată

2. Psihoze afective:

- Tulburare bipolară cu tulburări psihotice

- Tulburare depresivă severă cu tulburări psihotice

3. Tulburări psihotice dependente:

- Abuzul de alcool

- Abuz de droguri

4. Tulburarea psihotică ca urmare a unei boli generale

Analiza caracteristicilor psihopatologice în diferite tulburări psihotice sugerează că principalele simptome clinice pot fi grupate în următoarele categorii:

1. Psihoza (iluzii și halucinații sau simptome pozitive)

2. Abateri de la motivație și dorințe (lipsă de voință, izolare socială, apatie, anhedonie, alogie sau simptome negative)

3. Tulburări ale funcțiilor cognitive

4. Tulburări afective - depresie sau manie sau simptome bipolare

Pe baza acestor categorii, schizofrenia este definită ca un sindrom caracterizat de durată lungă, cu prezența halucinațiilor și a iluziilor, simptome negative și rareori simptome afective (psihoză non-afectivă).

Din păcate, nu există un test obiectiv care să confirme diagnosticul de schizofrenie. În ciuda tulburărilor structurale și funcționale stabilite (creșterea spațiului ventricular, creșterea concentrației de dopamină), acestea nu sunt suficient de sensibile (prezente la 40-50% dintre pacienți) și specifice (dovedite la 30% din rudele de primă linie) pentru a fi benefice diagnosticului.

Prin urmare, diagnosticul se face în principal pe baza simptomelor clinice și după excluderea afecțiunilor care pot duce la simptome similare (dependență de droguri, sindroame metabolice, tulburări neurologice).

Tratament

Odată cu diagnosticul, începe tratamentul medical. Medicamentele antipsihotice blochează receptorii dopaminei D2. Reprezentanții primei generații (haloperidol, clorpromazină) ameliorează cu succes simptomele psihotice, dar au efecte motorii extrapiramidale pronunțate.

Noile antipsihotice (atipice) de a doua generație * nu au efectele secundare ale primei generații. S-a crezut inițial că ar afecta simptomele negative și deficitele cognitive, dar practica clinică nu a fost la înălțimea acestor așteptări. Principala problemă este că această clasă de medicamente crește riscul de sindrom metabolic (hipercolesterolemie, supraponderalitate).

Un studiu clinic publicat recent în rândul pacienților cu un prim episod de schizofrenie a arătat că peste 50% dintre cei tratați au câștigat o greutate medie de 4-7 kg, unul din 10 dezvoltând un sindrom metabolic indus de medicamente.

Tratamentul medicamentos, în combinație cu sprijinul psihosocial (lucrul cu un profesionist din sănătatea mintală și un asistent social), duce la remisie în 80% din cazuri, mai ales atunci când intervențiile terapeutice sunt începute devreme, la prima manifestare a bolii.

Riscul de recurență crește odată cu întreruperea tratamentului. În ciuda încercărilor de îmbunătățire a cooperării pacienților (ambalare specială, participare la terapia individuală, familială și de grup), nicio abordare nu este utilizată pe scară largă în practica clinică. Chiar și pacienții cu un control bun al simptomelor pozitive reprezintă o provocare pentru clinician în restabilirea independenței lor funcționale.

Eforturile de reintegrare a pacienților cu tulburări psihotice se concentrează pe formarea și educația lor. În ciuda progreselor înregistrate în acest domeniu - medicamente noi, utilizarea anxioliticelor și antidepresivelor, precum și a metodelor și tehnicilor psihologice avansate pentru formarea profesională - aproximativ o treime dintre pacienți nu pot obține remisiunea completă.

La pacienții cu schizofrenie refractară, alternativele adecvate sunt clozapina și terapia cognitiv-comportamentală.

Funcții cognitive

Acum aproximativ un secol, când schizofrenia a fost definită în forma sa actuală, a fost cunoscută sub numele de demență praecox, deoarece cercetătorii s-au concentrat asupra deficiențelor cognitive care însoțeau sindromul.

Ulterior, atenția s-a concentrat asupra manifestărilor psihotice - halucinații, iluzii, simptome negative, ca principale manifestări clinice ale bolii.

În ultimul deceniu, deficitele cognitive au fost din nou în centrul studiilor clinice. Insuficiența cognitivă se stabilește în momentul diagnosticării sindromului, nu prezintă o legătură cu simptomele mentale, nu este afectată de medicamente antipsihotice și persistă, indiferent de remisiunea bolii.

Deficiențele cognitive afectează reintegrarea socială a pacienților și capacitatea lor de recuperare completă. Prin urmare, în ultimii ani, eforturile s-au concentrat pe dezvoltarea de noi medicamente pentru îmbunătățirea funcției cognitive (stimularea receptorilor colinergici nicotinici; agenți care cresc stimularea receptorilor dopaminei D1). (CD)

Concluzii pentru practica clinică:

- În ultimii 100 de ani, definiția schizofreniei a fluctuat între boala biologică, tulburarea psihologică și disfuncția socială.

- Există o ereditate clară - anomalii moștenite în funcționarea normală a anumitor structuri din SNC, iar predispoziția genetică este comună schizofreniei, tulburărilor afective (manie, depresie) și autismului

- Sub influența anumitor factori de mediu la indivizii predispuși genetic, sinteza și secreția dopaminei sunt afectate de acumularea excesivă a acesteia în SNC, ceea ce duce la apariția simptomelor psihotice.

- Antipsihoticele care blochează receptorii dopaminei D2 sunt medicamentul de elecție în tratamentul pacienților cu schizofrenie. Întreruperea tratamentului este asociată cu un risc crescut de recurență

- În deceniile următoare, eforturile cercetătorilor ar trebui să se concentreze pe tratarea deficitelor cognitive în schizofrenie

- Un mesaj cheie pentru societate este că persoanele cu schizofrenie ar trebui acceptate cu respect și demnitate, nu pesimism și respingere.