SV Denchev, JV Cherneva, RV Cherneva

sindroamele

Sindromul metabolic (SM) este un set de numeroase tulburări metabolice corelate care cresc riscul de a dezvolta boli cardiovasculare. Una dintre caracteristicile principale ale SM este rezistența la insulină și disglicemia asociată. Asocierea SM cu sindroame coronariene acute (SCA) este imediată etiologic și patogenetic. ACS, la rândul său, este adesea însoțit sau provocat de tulburări glicemice, chiar și la pacienții cu nivel normal de zahăr din sânge atunci când este luat. Evaluarea precisă a disglicemiei în timpul și după SCA este prognostică.

Frecvența și semnificația prognostică a SM
În Statele Unite, aproximativ 40% din populație este obeză și 24% (aproximativ 50 de milioane) au SM. Acesta din urmă apare la 7% la vârsta de 20 de ani și 40% la vârsta de peste 40 de ani. Potrivit lui Grundy și colab. [13], SM dublează riscul relativ de evenimente cardiovasculare și de cinci ori cel de a dezvolta diabet zaharat de tip 2. Este asociat cu o probabilitate mai mare de 2,9-4,2 de deces prin BCV (boli cardiovasculare) la bărbați 42-60 ani în studiul populației multidisciplinare Studiul Kuopio Ischemic Heart [20]. S-a constatat că la bărbații relativ sănătoși cu hipercolesterolemie moderată (LDL între 4,5-6 mmol/l) există o creștere cu 76% a riscului cardiovascular în comparație cu cei fără SM, cu CRP mare crescând și mai mult riscul [2].

Sindromul metabolic și relația acestuia cu SCA
Sindroamele coronariene acute (SCA) sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale spitalizării de urgență. În Europa, 1,5 milioane de persoane au fost spitalizate pentru ACS în 2009. Congresul ESC 2009, 29 august 2009 - 2 septembrie 2009. În Statele Unite, 2 milioane de persoane sunt diagnosticate cu infarct miocardic acut (IAM) în fiecare an [24]. factorii asociați cu prognosticul slab sunt importanți pentru urmărirea și prevenirea adecvată la acești pacienți.

SM este un set de factori de risc care duc la dezvoltarea SCA. Incidența sa la pacienții cu SCA variază între 29% și 46% [10]. Pe de altă parte, în a treia lună după SCA, incidența sindromului metabolic este cuprinsă între 20,8% (conform Programului Național de Educație pentru Colesterol, Panoul de tratament pentru adulți III) și 27,7% (conform Federației Internaționale a Diabetului) [3].

MS - disglicemie și BCV
După cum sa menționat, disglicemia (tulburări glicemice) este unul dintre factorii de risc care caracterizează SM. Include diabetul zaharat și homeostazia glucozei afectate - afectarea glucozei în repaus alimentar și toleranța la glucoză. Disglicemia apare în bolile cardiovasculare, acoperind 49% dintre pacienții cu boli coronariene, 55% - cu boli cerebrovasculare și 57% - cu insuficiență arterială cronică a membrelor (HANK) [15].

Sindroamele coronariene acute provoacă adesea glicemie chiar și la pacienții cu nivel normal de zahăr din sânge atunci când sunt luați. S-a constatat că 20% dintre pacienții cu SCA au o formă de diabet; 20% - cu nediagnosticat, și 15-20% - cu homeostazie afectată de glucoză [1].

Asociația Americană a Diabetului (ADA) leagă nivelurile crescute de glucoză din sânge de pacienții ACS spitalizați cu următoarele trei opțiuni:
1. Hiperglicemia de stres, deoarece nivelul zahărului din sânge revine la normal în 4-5 zile.
2. Rezistența la insulină anterioară asociată cu diabetul nediagnosticat sau dezvoltarea diabetului după externare.
3. Diabet cunoscut [6]. Prin urmare, hiperglicemia în timpul spitalizării este un indicator nespecific al disglicemiei asociat cu mortalitate mai mare și zona infarctului. Cu toate acestea, studii recente au arătat că hiperglicemia în timpul spitalizării și a spitalizărilor este un factor de prognostic independent mai puternic pentru supraviețuirea redusă în comparație cu diabetul preexistent [6]. Cu toate acestea, nivelurile care trebuie considerate hiperglicemie de risc și indicatorii exacți pentru determinarea riscului rămân neclare. Nu se știe dacă valorile unice sau indicatorii hiperglicemiei persistente sunt mai adecvați pentru evaluarea riscului [17]. Acest lucru subliniază importanța problemei și urgența introducerii unei evaluări detaliate a tulburărilor glicemice în timpul și după SCA.

Agregarea plachetară la pacienții cu sindrom metabolic este, de asemenea, modificată. Este mai pronunțată datorită expresiei mai mari a P-selectinei, distribuției sale pe cea mai mare parte a suprafeței trombocitelor, ciclului celular accelerat și procentului crescut de trombocite imature. Aceasta determină lipsa efectului terapeutic al aspirinei pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare, atât la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cât și la cei cu sindrom metabolic [35].

Mecanismele patobiochimice induse de hiperglicemie (factori proinflamatori și protrombogeni crescuți, stres oxidativ, rezistență la insulină, lipoliză și afectarea utilizării glucozei) duc la disfuncții endoteliale. Mecanismele principale pentru acesta sunt concentrația redusă de NO și concentrația crescută de dimetilarginină asimetrică - ADMA. Disfuncția endotelială agravează ischemia, duce la hipertrofie, scăderea relaxării, scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng și disfuncție microcirculatorie [5,28].

Disfuncția microcirculatorie este unul dintre motivele așa-numitei. fenomen fără reflux (lipsa reperfuziei) la pacienții cu STEMI [37]. Datele arată că acest fenomen este semnificativ mai mare la pacienții cu hiperglicemie (52,0% față de 14,1%), indiferent de prezența diabetului, precum și o masă mai mare de infarct (CK - 2,497 ± 1,603 față de 1,804 ± 1,300 UI/l; p = 0,005). Hiperglicemia acută crește expresia moleculelor de adeziune intercelulară - P-selectină, duce la acumularea de leucocite în capilare, stimulând tromboza. Pe de altă parte, efectul adaptării preischemice a miocardului este atenuat și predispune la leziuni de reperfuzie și re-legare ST [14].

Indicatori ai hiperglicemiei în timpul spitalizării și semnificația prognostică a acestora
Indicatorii hiperglicemiei în timpul spitalizării sunt două grupuri majore. Prima dintre acestea reflectă starea actuală a metabolismului glucozei printr-o singură măsurare - glucoza la internare și glucoza de post, măsurată la 24 de ore după internare. Al doilea grup de indicatori este complex - glucoza zilnică medie, glucoza mediată în timp și indicele hiperglicemic. Acestea arată dinamica metabolismului glucozei și reflectă mai bine persistența hiperglicemiei [11].

Există două studii mari cu privire la valoarea prognostică a hiperglicemiei la internare. Acestea sunt Proiect cardiovascular cooperativ și studiu clinic de reviparină și modulare metabolică în tratamentul și evaluarea infarctului miocardic acut - Estudios Clínicos Latino America (CREATE-ECLA). Primul a arătat că hiperglicemia prin ingestie a crescut riscul relativ de mortalitate pe 30 de zile de la 10% la 39%. Rezultatele pentru mortalitatea la un an sunt similare, iar această corelație este mai bine exprimată la non-diabetici [19]. Rezultatele de la CREATE-ECLA sunt similare. Riscul relativ pentru pacienții cu cel mai mic aport de glicemie este de 6,6%, iar pentru pacienții cu cel mai mare aport de glicemie este semnificativ mai mare - 14% [23].

Strategii de control glicemic pentru a îmbunătăți efectul terapeutic la pacienții cu SCA
Studiile clinice de control al glucozei au fost efectuate la pacienții diagnosticați cu diabet, iar rezultatele lor sunt contradictorii.

DIGAMI 1 (1995) a evaluat efectele terapiei intensive cu insulină (perfuzie insulină-glucoză timp de cel puțin 24 de ore urmată de terapia cu insulină subcutanată) comparativ cu terapia convențională. Include 620 de diabetici cu IMA și glicemie atunci când sunt luați peste 11 mmol/l. Scăderea mortalității a fost demonstrată în timpul terapiei intensive [21].

Studiul DIGAMI2 [22] a examinat trei regimuri alternative de tratament la 1.253 de diabetici cu IMA:
1. Infuzie insulină-glucoză urmată de terapie intensivă cu insulină.
2. Terapia cu insulină-glucoză urmată de terapia standard cu insulină.
3. Terapia de insulină de rutină în medii clinice și ambulatorii.
Nivelul țintă de glucoză în repaus alimentar de 5-7 mmol/l (90-120 mg/dl) nu a fost atins în niciunul dintre grupuri, inclusiv în cazul tratamentului cu insulină intensivă. Acest studiu nu reușește să îndeplinească obiectivele și obiectivele. Un dezavantaj al ambelor studii este că acestea nu includ diabetici cu zahăr din sânge ridicat atunci când sunt luați - grupul cu cel mai mare risc [22].

CREATE-ECLA a comparat terapia cu glucoză-insulină-potasiu (GIC) și placebo în ceea ce privește mortalitatea la 20.201 pacienți cu IMA. Nu există niveluri predefinite de control al glucozei în perfuzia HIC în acest studiu. Valorile post-terapeutice ale zahărului din sânge sunt mai mari în grupul GIC comparativ cu martorul [23].

În studiul RABBIT2, s-a constatat că administrarea de insulină cu acțiune rapidă, non-intermediară sau cu acțiune îndelungată singură a fost ineficientă pentru obținerea unui control bun al glucozei în timpul spitalizării [9].
În ciuda datelor contradictorii din aceste studii, recomandările oficiale sunt ca controlul glicemic să fie utilizat la pacienții cu glicemie plasmatică> 10 mmol/l, indiferent de antecedentele de diabet zaharat. Conform recomandărilor bazate pe dovezi în hiperglicemie și SCA (mai 2009), perfuzia de insulină intravenoasă este standardul de aur în tratamentul hiperglicemiei la pacienții cu terapie intensivă. Normalizarea nivelurilor glicemice la pacienții cu SCA este asociată cu o reducere a mortalității indiferent de administrarea insulinei. În acest sens, valorile glicemiei, nu tratamentul cu insulină în sine, sunt importante pentru prognosticul bolii [18]. Cu toate acestea, un control glicemic prea strict cu valori țintă ale zahărului din sânge - 4,4-6,1 mmol/l și glicemie medie în timp - 5,9 mmol/l crește mortalitatea. Nivelurile țintă de glucoză plasmatică - 7,8-10,0 mmol/l și media în timp - 7,9 mmol/l este strategia optimă la pacienții cu hiperglicemie și SCA [33].

126 de pacienți au fost examinați în Clinica de Cardiologie a Spitalului Universitar „Alexandrovska” pentru perioada martie-octombrie 2009: 48 cu angină instabilă, 12 cu IMA fără creștere ST și 66 cu creștere ST. 33,3% dintre pacienți au toleranță la glucoză afectată, 26,2% cunosc diabet zaharat, 24,6% au diagnosticat recent și 15,9% sunt sănătoși.

Aceste fapte subliniază necesitatea unui diagnostic în timp util al disglicemiei, una dintre tulburările majore ale sindromului metabolic, pentru a îmbunătăți prognosticul acestor pacienți. Tratamentul modern al altor anomalii metabolice este, de asemenea, vital. Cu toate acestea, principalele eforturi ale medicinei preventive trebuie să fie îndreptate spre limitarea decisivă a răspândirii acestui sindrom, care a dobândit importanța unei boli semnificative social.