Eleonora Stamenova, Centrul Medical INSPIRO. Corespondență: Dr. Eleonora Stamenova, Centrul Medical INSPIRO, Sofia, str. Petar Protich nr. 4, [email protected]

diagnosticul

Fibroza pulmonară idiopatică (FIB) este o formă rară, specifică de pneumonie interstițială cronică, progresivă, fibroasă, de origine necunoscută, care se dezvoltă la vârstnici 1. IBD aparține grupului IBD, care este un grup eterogen de tulburări pulmonare parenchimale difuze, cu caracteristici clinice, radiologice, fiziologice și histologice similare 2 .

În esență, IBD este o boală eterogenă cu un curs eterogen și o perioadă mediană de supraviețuire după diagnostic de 2 până la 5 ani și este un diagnostic de excludere 3. Mortalitatea prin IBD este comparabilă cu cea din stadiile maligne de stadiu final.

IBD afectează bărbații mai des decât toate grupurile etnice, fie că locuiesc în zone rurale sau urbane, și crește la vârsta de 4 ani. Factorii potențiali de risc pentru IBD sunt mulți, deși prin definiție IBD are o etiologie necunoscută. Mulți factori iau parte la acesta - factori genetici, dăunători de mediu, cascada de coagulare, procesul de îmbătrânire. Un risc crescut de IBD a fost observat atunci când se lucrează în medii cu praf de metal și lemn, o discrepanță observată în criteriile de excludere pentru boală, inclusiv factorii de expunere externi. Un număr crescut de particule anorganice a fost găsit în ganglionii limfatici ai pacienților cu IBD. Modificări similare apar atunci când se lucrează cu elemente fibroase - beriliu și azbest.

Patogeneza IBD este complexă. IBF se crede în prezent că este cauzat de leziuni epiteliale alveolare recurente, urmate de un răspuns anormal de vindecare fibrotică caracterizat prin proliferarea miofibroblastelor și depunerea progresivă a matricei extracelulare la persoanele susceptibile genetic. Histologic, FIB se caracterizează prin eterogenitate - zone de parenchim normal amestecate cu zone de fibroză parazeptală și subpleurală și formarea de tip fagure de tip 5 modificat. La nivel celular, au fost raportate leziuni ale celulelor epiteliale alveolare, declanșarea cascadei inflamatorii, expresia crescută a citokinelor stimulatoare de fibroză, depunerea crescută a matricei extracelulare și dezvoltarea leziunilor fibroase cunoscute sub numele de „focare fibroblaste” 6 .

Tablou clinic

Manifestările clinice sugestive ale IBD au vârsta de peste 50 de ani, cu dificultăți de respirație în creștere progresivă cu efort fizic, progresează necontenit, tuse persistentă uscată și pierderea în greutate mai puțin frecventă, pierderea poftei de mâncare, letargie, hemoptizie și febră. Simptomele inițiale seamănă adesea cu boli de inimă, BPOC și astm. În general, caracteristicile clinice pot fi rezumate ca două simptome principale, dar nespecifice, care explică diagnosticul întârziat:

· Respirație inexplicabilă în timpul efortului fizic, cu debut treptat și evoluție progresivă - observată la aproximativ 50% dintre pacienți

· Tuse, de obicei neproductivă, invalidantă pentru pacienți și refractară la tratamentul cu medicamente antitusive - apare la peste 80% dintre pacienți 7 .

De la examinarea fizică, semnele distinctive sunt superficiale, sensibile, respirație șuierătoare în inspirație (Velcro) la peste 80% dintre pacienți, care poate fi manifestarea clinică inițială. Degetele de tambur și „sticla de ceas” de tipul unghiilor se găsesc la 20-50% dintre pacienți.

Diagnostic

FID pulmonar indică de obicei un sindrom ventilator restrictiv, definit ca o reducere a TB. Majoritatea pacienților cu IBD prezintă o scădere a FVC și un raport normal sau crescut FEV1/FVC, precum și o scădere (DLCO) 8 .

Radiografia toracică prezintă periferice asimetrice, situate în principal în baze, umbrire reticulară și pierderea volumului lobilor inferiori.

Examenul radiografic toracic are o specificitate foarte bună și poate fi utilizat pentru diagnostic. Trăsăturile caracteristice sunt cele ale CES - subpleurală, în principal bazală, umbrire reticulară, tip fagure modificat și bronșiectazii de tracțiune 9 .

Criterii de diagnostic pentru IBF include:

1) Excluderea altor cauze cunoscute ale IBD, expunerea dăunătoare din mediu și mediul profesional, boala țesutului conjunctiv și toxicitatea medicamentelor;

2) Prezența modificărilor pentru CES de la VRKT la pacienții care nu sunt supuși biopsiei pulmonare chirurgicale;

3) Combinație specifică de VRKT și modificări histologice la pacienții supuși unei biopsii pulmonare chirurgicale 10 .

Diagnostic diferentiat

Pneumonie interstițială nespecifică (NIP)

În ciuda simptomelor similare cu cele ale IBD, anumiți factori etiologici pot fi suspectați de obicei în INJ. Nu a fost stabilită nicio etiologie la pacienții cu IBD. Nu s-au găsit rezultate serologice patologice într-o proporție mare de IIP, dar la altele, autoanticorpii serici circulanți au fost detectați la începutul bolii fără manifestările sistemice sau extrapulmonare tipice. Caracteristica morfologică a INJ include un model bazat pe constatarea VRKT și o caracteristică histopatologică a unei biopsii pulmonare deschise. Studiile de imagistică au evidențiat fibroză pulmonară nespecifică cu localizare predominant bazală, tulburări reticulare cu bronșiectazie de tracțiune și modificări ale sticlei matizate. Modificările sticlei înghețate nu se găsesc aproape niciodată în IBD sau, dacă se observă, de obicei în exacerbări, nu predomină în imaginea radiografică generală. Foarte des, zonele de consolidare asociate cu fibroză se formează în ambele baze, în principal peridiafragmatice. În unele cazuri, se formează, de asemenea, chisturi peribronchovasculare cu sau fără reconstrucție "sticlă mată" și modificări reticulare liniare. .

Pneumonie criptogenă organizată (BPOC)

Spre deosebire de IBF, BPOC apare la toate grupele de vârstă. Caracteristicile histopatologice ale BPOC seamănă adesea cu cele ale complicațiilor postinfecțioase, toxicității medicamentelor, expunerii la radiații, tulburărilor autoimune și neoplaziei și pot fi asociate cu pneumonie secundară organizată. Lipsa factorilor enumerați oferă motive pentru diagnosticarea BPOC. Simptomele și manifestările clinice sunt similare cu cele ale IBD. Cursul este de obicei subacut, deși se poate observa un curs fudroyant al bolii. Simptomele principale sunt dificultăți de respirație progresive, tuse și febră. În IBF, febra nu este un simptom obișnuit. Conducătoare este consolidarea, difuză sau cu dispunere bronhocentrică și subpleurală și schimbă tipul „sticlă mată”. În multe cazuri, noduli mici (mai puțin de 1 cm) se găsesc în zonele de pneumonie organizată 12. Aceste modificări exclud IBF. Examinarea BAL după bronhoscopie în BPOC arată modificări tipice.

Pneumonia interstițială descuamativă (DIP)

Se stabilește depunerea difuză a pigmentului, prezența macrofagelor în spațiile alveolare, îngroșarea focală a interstițiului. Modificările CT în DIP se caracterizează prin afectarea nu numai a lobilor bazali, ci și a apicalului și a mijlocului plămânului, cu un „sticlă mată” de tip rearanjament principal. La unii pacienți, se observă modificări chistice la nivelul plămânilor inferiori 13. Aceste descoperiri nu sunt asociate cu modificările caracteristice IBD.

IBF și granulomatoză

Sarcoidoza este o boală sistemică cu afectare predominantă a plămânilor, dar și cu diverse manifestări extrapulmonare. Criteriile de diagnostic sunt următoarele: 1) Manifestări clinice specifice și constatări radiologice; 2) Prezența granuloamelor specifice bolii la examenul histologic; 3) Excluderea altor boli cu rezultate similare - infecțioase, autoimune, expunerea la substanțe pulmotrope dăunătoare. Spre deosebire de IBD, sarcoidoza are anumite modificări ale alelelor HLA care sunt asociate cu boala. Simptomele respiratorii în IBD și sarcoidoză sunt similare, dar la majoritatea pacienților cu sarcoidoză sunt ușurate rapid prin tratamentul cu corticosteroizi sistemici. Spre deosebire de IBD în sarcoidoză, pe lângă implicarea plămânilor, implicarea altor organe și sisteme este foarte caracteristică - limfadenopatie, în principal ilară și mediastinală; modificări ale pielii (eritem nodos, lupus pernio); modificări patologice oculare - uveită cronică, cheratoconjunctivită uscată, cataractă, glaucom; patologie cardiacă și hepatică etc. Același lucru se aplică prezenței nodulilor care nu sunt o constatare compatibilă cu diagnosticul de IBD.

Pneumonită de hipersensibilitate (HSP)

HSP este o boală parenchimatoasă difuză cu manifestarea alveolitei alergice, care se dezvoltă sub influența diferiților factori externi, datorită unui răspuns imun modificat la persoanele predispuse. Boala apare sub trei forme principale: acută, subacută și cronică, în funcție de gradul de expunere la antigenii respectivi. În planul de diagnostic diferențial cu IBF, forma cronică este cea mai importantă. Principalele simptome ale HSP sunt dificultăți de respirație progresive încet, tuse uscată, mici raluri umede în ambele baze pulmonare, asteno-adinamie și pierderea în greutate 14. Spre deosebire de IBF, crepitațiile bazale sunt mai puțin frecvente la auscultație (numai în cazurile de bronșiolită concomitentă). Degetele de tambur pot fi observate numai în 20 până la 50% din cazuri. Spre deosebire de IBF, în HSP din VRKT se constată modificări fibroase, în principal în lobii pulmonari superiori cu fibroză peribronșică principală. Constatarea este mozaic cu zone alternante de hiperinflație cu zone de parenchim normal și patologic modificat.

Boli ale țesutului conjunctiv sistemic (BTS)

Fibroza pulmonară indusă de medicamente

În această formă de fibroză pulmonară există un factor etiologic clar identificabil care o deosebește de FIB. Medicamentele care cauzează cel mai frecvent fibroza pulmonară sunt amiodarona; nitrofuran; metamfetamine; unele antibiotice; bleomicină; unele grupuri de chimioterapie; unele dintre noile medicamente biologic active, cum ar fi inhibitorii tirozin kinazei, interferonii (IFN-alfa și beta), factorul necrotic antitumoral-alfa și alții 16. Este important să luați un istoric medical detaliat, care să includă detalii despre motivul tratamentului cu aceste medicamente și durata utilizării acestora.

Literatură:

1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y și colab. Un ghid oficial de practică clinică ATS/ERS/JRS/ALAT: Tratamentul fibrozei pulmonare idiopatice: rezumat executiv O actualizare a Ghidului de practică clinică 2011 Am J Respir Crit Care Med 2015; 192 (2): 238–248

2. Gribbin J, Hubbard RB, Le Jeune I și colab. Incidența și mortalitatea fibrozei și sarcoidozei idiopatice pulmonare în Marea Britanie. Torace 2006; 61: 980-85

3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, și colab. Incidența și prevalența fibrozei idiopatice pulmonare. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-16

4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ și colab. O declarație oficială ATS/ERS/JRS/ALAT: fibroză idiopatică pulmonară: orientări bazate pe dovezi pentru diagnostic și management. Am J RespirCritCare Med 2011; 183: 788–824

5. Nordul I, Zhang Y, Ma S-F și colab. Variante genetice asociate cu susceptibilitatea și mortalitatea fibrozei pulmonare idiopatice: un studiu de asociere la nivelul întregului genom. Lancet Respir Med 2013; 1 (4): 309-317

6. Putman RK, Rosas IO, Hunninghake GM. Genetica și detectarea timpurie în fibroza pulmonară idiopatică. Am J Resp Crit Care Med 2014; 189 (7): 770-778 Fernandez Perez ER, Daniels CE, Schroeder DR, și colab. Incidența, prevalența și evoluția clinică a fibrozei pulmonare idiopatice: un studiu bazat pe populație. Piept 2010; 137: 129-37

7. Navaratnam V, Fleming KM, West J, și colab. Incidența în creștere a fibrozei pulmonare idiopatice în Marea Britanie Torace 2011; 66: 462-7

8. Thickett DR, Kendall C, Spencer LG și colab. Îmbunătățirea îngrijirii pacienților cu fibroză pulmonară idiopatică (FPI) în Marea Britanie: o discuție cu o masă rotundă. Torace 2014; 0: 1–5. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206284

9. Rețeaua de cercetare clinică a fibrozei pulmonare idiopatice. Prednison, azatioprină și N-acetilcisteină pentru fibroza pulmonară. N EnglJMed 2012; 366: 1968–1977

10. Wuyts WA, Agostini C, Antoniou KM și colab. Patogeneza fibrozei pulmonare: o țintă în mișcare. Eur Respir J 2013; 41: 1207–1218

11. Wilson MS, Wynn TA. Fibroza pulmonară: patogenie, etiologie și reglare. Mucosal Immunol 2009; 2: 103–121

12. Societatea Americană Toracică. Fibroza pulmonară idiopatică: diagnostic și tratament. Declarație de consens internațional. American Thoracic Society (ATS) și European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646e64

13. Crystal RG, Fulmer JD, Roberts WC, Moss ML, Line BR, Reynolds HY. Fibroza pulmonară idiopatică. Aspecte clinice, histologice, radiografice, fiziologice, scintigrafice, citologice și biochimice. Ann Intern Med 1976; 85: 769-88

14. Fioret D, Perez RL, Roman J. Managementul fibrozei pulmonare idiopatice. Am J Med Sci 2011; 341: 450-3

15. Key AL, Holt K, Hamilton A, Smith JA, Earis JE. Frecvența obiectivă a tusei în fibroza pulmonară idiopatică. Tuse 2010; 6: 4

16. Fisher A, Antoniou K, Brown K și colab. O declarație oficială de cercetare a European Respiratoru Society/American Thoracic Society: pneumonie interstițială cu caracteristici autoimune Eur Resp J 2015; 44; 4: 976–987.