Dr. Martin Litev, Dr. Daniela Mitova, MD, conf. Dr. Tosho Mitov, MD.

ochiului uscat

Sindromul ochiului uscat este un sindrom polietiologic multifactorial primar sau secundar al secreției lacrimale afectate cantitativ sau calitativ și al filmului lacrimal al ambilor ochi. Prezența sindromului uscat este asociată cu munca în masă cu computerele sau bolile endocrine sistemice. Când ochiul uscat este combinat cu uscăciunea mucoasei bucale, este adesea sindromul Sjögren sau o altă afecțiune autoimună.

Sindromul uscat se caracterizează prin simptome pronunțate subiective și obiective limitate, care pot agrava calitatea vieții pacientului.

Tratamentul vizează compensarea deficitului de lacrimă sau stimularea ruperii. Sindromul uscat devine adesea cronic și recurent, iar manifestarea acestuia este asociată cu expunerea persistentă la factorii de risc de mediu. Conform conceptelor moderne, sindromul ochiului uscat este o afecțiune manifestată clinic imunopatologic, care este corect denumită „boală la suprafața ochilor”.

Cuvinte cheie: disconfort ocular, cheratoconjunctivită sicca, tulburări vizuale, peliculă lacrimală afectată, uscăciune superficială, colici lubrifiante.

Frecvența și epidemiologia
Sindromul uscat este motivul pentru care se solicită ajutor medical în 10-30% din examinările oculare ambulatorii (Foster, 2009). Studiile epidemiologice arată că sindromul este prezent la 90% dintre persoanele care utilizează un monitor sau computer profesional (Galinsky, 2007). Afecțiunea este mai frecventă în rasa mongoloidă, la femei (2: 1), în special la cei care utilizează contraceptive, în timpul sarcinii sau al menopauzei. Distribuția morbidității după sex în sindromul Sjögren ajunge la 10: 1 în favoarea femeilor (AAO BCSC, 2007). Aceasta este a doua cea mai frecventă boală sistemică a țesutului conjunctiv după artrita reumatoidă, care apare de obicei între 30 și 50 de ani.

Etiologie și factori de risc:
Factorii care declanșează sau agravează dezvoltarea clinică a sindromului uscat sunt: ​​sindromul Sjögren, alte boli autoimune, utilizarea computerului, inflamația cronică a pleoapelor, arsuri ale mucoasei oculare, dezechilibru hormonal, efecte secundare ale altor medicamente.

Date generale despre fiziologia aparatului lacrimal
Secreția lacrimală a ochiului este împărțită în reflex - un produs al glandei lacrimale, situat pe marginea orbitală laterală superioară și bazală, care este format din glandele sudoripare sebacee, mucinoase și modificate ale pleoapelor.

Filmul lacrimal lichid precorneal are o structură cu trei straturi și o compoziție biochimică relativ stabilă. Perturbările acestor parametri duc la manifestarea clinică a sindromului uscat (Fig. 1. Straturi ale filmului lacrimal).
1. Stratul de suprafață al filmului lacrimal are o compoziție lipidică. Este un produs al glandelor meibomiene de la marginea pleoapei. Are proprietăți hidrofobe - reduce evaporarea stratului apos.
2. Stratul apos mediu are cel mai mare volum și grosime. Este secretat de glandele lacrimale principale și accesorii și asigură difuzia oxigenului pe suprafața corneei. Stratul apos conține electroliți, produse metabolice și imunoglobuline. Lipsa stratului apos crește osmolalitatea lacrimală.
3. Stratul cel mai interior de mucină este produs de celulele calicice ale conjunctivei.
Filmul lacrimal menține corneea netedă, strălucitoare și transparentă și într-o stare de relativă deturgență. Aceasta este baza proprietăților optice ale corneei.

În mod normal, filmul lacrimal este reînnoit cu mișcări intermitente înainte ca pete uscate să se formeze pe cornee. Intervalul dintre clipiri poate varia și are o importanță directă în examinarea clinică a cantității și calității filmului lacrimal.

Clasificare
Clasificare anatomomorfologică
1. Sindrom uscat cu defecte ale stratului lipidic al filmului lacrimal - se dezvoltă pe baza inflamației cronice a pleoapelor (blefarită posterioară) sau mai rar cu aplazie congenitală a glandelor meibomiene.
2. Sindrom uscat cu defecte în stratul apos al filmului lacrimal - cea mai frecventă tulburare, în special postmenopauză. În cazurile severe și netratate, există complicații corneene grave.
3. Sindrom uscat cu defecte ale stratului muscular al filmului lacrimal - se dezvoltă cu activitate secretorie redusă a celulelor calicice ale conjunctivei.

Clasificarea clinică
1. Sindromul primar (pur) al ochiului uscat - există implicarea doar a celor două glande lacrimale și se manifestă prin expunerea la anumiți factori de risc din mediu;
2. Sindromul Sjögren. Sindromul este de natură autoimună și afectează glandele producătoare de mucus și membranele mucoase. Apare cu două simptome principale - xeroftalmie (uscăciunea ochilor) și xerostomie (gură uscată). În sine, este primar (forma sicca în 40% din cazurile sindromului), dar se poate dezvolta și în alte condiții în alte boli autoimune (uscăciunea non-Sjogren în 60% din cazurile sindromului).
3. Sindromul secundar uscat - acesta include sindromul ochiului uscat în următoarele unități nosologice și efecte primare:
• Disautonomie familială;
• Ageneză (alacrimia în sindromul Riley-Day), inflamație, traume sau tumoare a glandei lacrimale;
• Deteriorarea și blocarea conductelor excretoare ale glandei.
• Sindromul medicamentos uscat.

Încă din 1995, International Dry Eye WorkShop (DEWS) a combinat aceste două abordări într-o singură clasificare bazată pe etiologie, fiziopatologie și stadiul bolii. O inovație în această clasificare sunt cele două categorii pentru sistematizare - sindromul uscat în caz de deficiență a componentei apoase a lacrimilor și sindromul uscat în cazul evaporării crescute a lacrimilor. Pe această bază, clasificarea DEWS combină celelalte două sisteme și detaliază factorii de risc pentru dezvoltarea sindromului uscat.

Formarea redusă a componentei apoase
• Sindromul primar Sjögren,
• Uscăciunea non-Sjögren și sindromul uscat secundar - descrise în poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, ciroză biliară primară, glomerulonefrită, polimiozită, dermatomiozită, poliarterită nitis, tiroidită și tiroidită Waldenström, granulomatoză de Weg. Sindromul secundar uscat se observă în sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, limfadenopatie infiltrativă în SIDA, răspuns imun Grefă vs gazdă, limfom non-Hodgkin, dacryoadenită infecțioasă, denervare vegetativă a glandei lacrimale.

Patogenie
Există o predispoziție genetică cunoscută la sindromul uscat (SS) asociată cu o morbiditate mai mare la pacienții cu haplotip HLA-B8 pozitiv. Condiția are ca rezultat producerea de autoanticorpi (ANA), factor reumatoid, fodrin (o proteină citoscheletală), proteina receptorului muscarinic M3 sau anticorpi specifici SS [(de exemplu, anti-RO (SS-A), anti-LA (SS- B)] și eliberarea de citokine inflamatorii și infiltrație limfocitară focală a glandelor lacrimale și salivare.

Sindromul uscat se poate dezvolta și în condiții de dezechilibru metabolic și hormonal. Receptorii hormonilor sexuali au fost descriși în glandele lacrimale și meibomiene. Scăderea nivelului seric de androgeni (testosteron) are un efect negativ asupra completitudinii secreției lacrimale. În deficitul de androgen, disfuncția glandelor meibomiene se dezvoltă cu o deficiență a stratului lipidic al filmului lacrimal. Deficiența în compoziția acestui strat crește evaporarea stratului apos și duce la formarea de secreții vâscoase groase, complicând și mai mult funcția secretorie normală. Acest lucru poate fi observat la pacienții care primesc terapie antiandrogenă pentru boli de prostată.

Testele de laborator la persoanele cu sindrom uscat arată, de asemenea, cantități modificate de mediatori tisulari, cum ar fi interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), interleukina 8 (IL-8), TGF-beta, TNF-alfa și RANTES în canalul lacrimal.glanda. Se crede că acest lucru duce la modificarea receptorilor opioizi de pe membranele celulelor nervoase și la inhibarea AMPc și, prin urmare, a neurotransmisiei. Acest lucru poate explica complicațiile neurotrofice din glandă care apar în sindromul uscat persistent și se pot dezvolta în atrofie inactivă din cauza denervării funcționale.

Alți mediatori ai inflamației, cum ar fi substanța P și calcitonina (CGRP), promovează chimiotaxia limfocitelor și cronicitatea clinică a afecțiunii. Ciclosporina A este un inhibitor al receptorilor NK-1 și NK-2 și astfel reduce răspunsul inflamator și alterarea țesutului glandular. Studiile arată, de asemenea, o creștere a numărului de celule calice active în timpul terapiei antimetabolite (Kunert 2002). Prin urmare, medicarea dozată cu ciclosporină A este o strategie promițătoare pentru realizarea tratamentului etiopatogenetic al sindromului uscat în unele cazuri clinice.

Producerea lipocalinelor (prealbumine specifice lacrimei) de către glandele lacrimale și depunerea lor în stratul mucinos duce la stabilizarea acesteia. Lipsa lipocalinei explică tensiunea superficială crescută în sindromul uscat. Lipsa lor explică, de asemenea, precipitarea componentelor filmului lacrimal - membranele mucoase din cheratoconjunctivita uscată sau cheratita filiformă.

Glicocalixul epiteliului corneean conține mucine transmembranare (glicoproteine ​​glicozilate MUC1, MUC4 și MUC16). Acestea interacționează cu MUC5AC și MUC2 - mucine solubile ale celulelor calicice și formează o substanță asemănătoare gelului care lubrifiază suprafața corneei. Acest produs se mișcă liber cu filmul lacrimal și are un rol de curățare, deoarece leagă praful, resturile și agenții patogeni și ajută la îndepărtarea lor. Deficitul de mucină (în arsurile chimice ale mucoasei sau în sindromul Stevens-Johnson) duce la o hidratare slabă a suprafeței corneei și la uscarea ulterioară și keratinizarea epiteliului, chiar și cu adecvarea secreției lacrimale apoase.

Producția normală de proteine ​​lacrimale, cum ar fi lizozima, lactoferina, fosfolipaza este, de asemenea, limitată. Reducerea cantității lor în lacrimi reduce rolul lor ca factor de imunitate umorală nespecifică și favorizează apariția complicațiilor sindromului ochiului uscat.

Metode de cercetare
Studiul și dovada inferiorității filmului lacrimal și efectul acestuia asupra vederii stau la baza tratamentului etiologic și simptomatic eficient. Acest lucru necesită un algoritm de examinare precis, incluzând istoricul țintit, examinarea principalilor indicatori funcționali în starea oftalmică (vedere și presiune intraoculară), examinarea (biomicroscopie) și teste specializate ale secreției lacrimale. Acestea sunt accesibile și pe deplin fezabile în practica clinică de zi cu zi și pot fi sistematizate după cum urmează:

Cercetare cantitativă:
1. Determinarea dimensiunii meniscului lacrimal - după vopsirea cu bandă de fluorescenă și observarea printr-un filtru de albastru cobalt, este descris meniscul lacrimal normal cu o formă convexă și cel puțin 1 mm înălțime. Abaterea acestor parametri sugerează sindromul ochiului uscat.
2. Testul Schirmer pentru a dovedi secreția lacrimală redusă. Este pozitiv dacă mai puțin de 5 mm de hârtie de filtru pliată și atașată la sacul conjunctival inferior este umezită timp de 5 minute. Aceasta este o tehnică pentru examinarea secreției lacrimale principale. În caz de iritație reflexă puternică (de la lumină sau bandă de test), testul poate fi repetat după instilarea unui anestezic local în sacul conjunctival. Această modificare este cunoscută sub numele de Schirmer II și este considerată mai semnificativă pentru determinarea producției principale de lacrimă. Rezultatele sub 4 mm indică sindromul uscat sever, care poate fi exprimat în grade diferite la ambii ochi.

Cercetare calitativa:
1. TBUT - timpul de rupere a filmului lacrimal. Se efectuează fără anestezie topică și corneea este colorată cu fluoresceină. Cu iluminarea oblică a lămpii coloanei, timpul de la ultima clipire până la apariția primei pete uscate pe cornee este estimat în secunde. TBUT sub 10 sec indică un sindrom uscat. Colorarea Rosbengal a relevat modificări ale epiteliului (keratinizare și necroză) ale conjunctivei bulbare și corneene din uscarea excesivă (Fig. 3 Descuamări, colorare Rosbengal).
2. Tearscope - un instrument manual pentru evaluarea calitativă și cantitativă neinvazivă a filmului lacrimal. O sursă de lumină rece este utilizată pentru a nu provoca uscare suplimentară a suprafeței ochiului atunci când se lucrează cu un biomicroscop convențional (Fig. 2 Tearscope). Evaluarea se efectuează pe baza interferenței luminoase obținute de la tulburările filmului lacrimal și, în special, al stratului său de grăsime. Acest lucru permite alinierea cu principiul testului TBUT. Potrivit pentru evaluarea candidaților la corecția contactelor sau la procedura excimerului (metoda și dispozitivul sunt propuse de dr. Dr. Michel Guillon, FCOptom, FAAO, FBCLA, CCTI, Londra).

Analize de laborator:
1. Testarea T3, T4 și TSH este necesară pentru a demonstra o etiologie tirotoxică.
2. Teste imunologice - factor reumatoid (Rh-F), anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), anti-La, antigen M3, precum și anticorpi specifici organelor.
3. Citologia amprentelor conjunctivale, micrometria lactoferinei și activitatea lizozimică în lacrimi - utilizate pentru a evalua modificările integrității suprafeței oculare.
4. Biopsia glandei salivare - materialul de testare este preluat din interiorul buzei inferioare sau din glanda parotidă.

Diagnostic
Se plasează pe baza simptomelor și simptomelor oculare caracteristice, a testelor de laborator și instrumentale. Diagnosticul incomplet duce adesea la nerecunoașterea cauzei principale a sindromului uscat, care se reflectă în tratamentul incomplet, precum și la supra-terapie sau polipragmatism.

Diagnostic diferentiat
Se face cu alte boli în care există uscăciune în ochi și gură sau glande parotide mărite - sialadenită bacteriană și virală, tumoare a glandei salivare, sarcoidoză, amiloidoză etc.

Principiile tratamentului
Strategiile terapeutice trebuie să vizeze reducerea disconfortului subiectiv, menținerea caracteristicilor fiziologice și optice normale ale corneei și prevenirea cronicității și complicațiilor.

Comportamentul terapeutic necesită tratament persistent și pe termen lung, asistență și înțelegere din partea pacientului, iar vindecarea durabilă nu este întotdeauna realizată.

Eficacitatea tratamentului depinde și de integrarea proporțională a strategiilor terapeutice:
• Simptomatic - terapie de înlocuire a lacrimilor (lacrimi artificiale și geluri pentru ochi).
• Patogenetic:
o Conservarea lacrimilor existente.
o Reducerea drenajului lacrimal. Ocluzia puncției pe termen scurt sau permanent.
o Tratamentul medicamentos al blefaritei existente - antibiotic + cortizon + igienă.
o Tratamentul seboreei existente - igienă + tetraciclină orală pentru suprimarea secreției de grăsime + cortizon topic.
o Metode chirurgicale pentru ocluzia punctuală permanentă.
• Etiologic:
o Restasis® (Ciclosporina) în geneza autoimună.
o Plasticul pleoapelor în ectropion, transplantul de mucoasă în pemfigoid în remisie și arsuri.

În practica clinică, integrarea strategiilor terapeutice se realizează la patru niveluri, iar următorul este mutat la ineficiența celui anterior:
1. Educarea pacientului, eliminarea factorului nociv, dieta adecvată, terapia de înlocuire a lacrimilor (cu conservant) și îngrijirea pleoapelor.
2. Terapie de înlocuire a lacrimilor (cu conservant), terapie antiinflamatoare și antibiotice, ocluzie punctuală, ochelari tip „cameră umedă” (Fig. 4).
3. Tratament cu ser autolog, lentilă de contact moale terapeutică, ocluzie permanentă prin puncție.
4. Medicamente antiinflamatoare sistemice, tarsorfeie, materiale plastice mucoase, transplant de membrană amniotică.

Prognostic și complicații
Tratamentul ineficient, neregulat sau intempestiv duce adesea la agravarea reclamațiilor, la performanțe slabe și la complicații semnificative clinic. Lipsa secreției lacrimale este asociată cu lipsa factorilor imuni conținute în pelicula lacrimală (lizozimă, lactoferină, SIgA). Acest lucru reduce rezistența bacteriană locală și crește riscul de infecții triviale și complicate și de suprainfecții ale conjunctivei și corneei.
• Cheratita punctiformă (cheratita punctată).
• Ulcerații - ovale sau circulare cu dimensiuni de până la 3 mm și situate central sau paracentral. Ulcerele corneene prezintă un risc de perforație a corneei sau descemetocele.
• Neovascularizare corneană cu formare de macula sau leucemie corneană.
• Scăderea hidratării și epiteliul defect afectează sensibilitatea la contactul corneei și pot duce la modificări neurotrofice care agravează problema.
• Pacienții cu sindrom Sjögren primar prezintă un risc mai mare de a dezvolta limfom (în principal limfom cu celule B).

Concluzie
Disfuncția lacrimală este o tulburare cronică care poate fi controlată cu succes, dar în prezent nu poate fi vindecată complet. Într-o conversație cu pacientul, trebuie explicate natura problemei și posibile îngrijiri care ar trebui luate pentru a atenua afecțiunea.