Dr. Nadezhda Rimpova, conf. Dr. Daniel Iliev, MD
SBALDB "Prof. Ivan Mitev ”EAD, MU-Sofia

heterozigotă

Sindroamele talasemice sunt un grup eterogen de boli moștenite. Există o lipsă sau o sinteză redusă a unuia sau mai multor lanțuri polipeptidice structurale normale ale moleculei de hemoglobină. Genetic, talasemiile sunt clasificate pe baza tipului de lanț de globină implicat. Cele mai frecvente forme sunt α-talasemia, care afectează sinteza normală a lanțurilor α ale hemoglobinei și β-talasemia - cu sinteza afectată a lanțurilor β-globinei ale hemoglobinei normale. Aceste condiții sunt rezultatul mutațiilor genelor pentru lanțurile de globină, care sunt cel mai adesea moștenite autozomal recesiv. Manifestările lor clinice variază de la anemie asimptomatică până la severă care necesită transfuzii de sânge multiple care susțin viața.

Prevalența diferitelor forme de talasemie depinde de o serie de factori, dintre care cei mai importanți sunt migrația populației și răspândirea malariei. Genele mutante ale α-talasemiei sunt cele mai frecvente în populația din Africa de Vest și coasta Pacificului de Sud. Beta-talasemia este mai frecventă în țările mediteraneene, India, Asia de Sud, Africa de Nord, Indonezia, Grecia, Cipru, inclusiv în țara noastră, în principal în sudul Bulgariei și pe coasta Mării Negre. Prin urmare, β-talasemia are cea mai mare importanță medicală și socială pentru țara noastră. Purtătorul genei bolii se găsește la aproximativ 2,5% din populația bulgară [1]. Aceasta înseamnă că peste 200.000 de oameni din țară poartă gena β-talasemiei. Peste 270 de persoane suferă de cea mai severă formă a bolii [2] .

Tulburarea biochimică primară în β-talasemia este o deficiență cantitativă în sinteza lanțurilor β ale hemoglobinei. Lanțurile α sintetizate în mod normal, care apar în exces, formează agregate instabile care precipită ca incluziuni intracelulare la progenitori eritrocitari. Acești compuși instabili se degradează rapid prin eliberarea de radicali liberi, care provoacă denaturarea hemoglobinei și deteriorarea lipidelor din membrană și a proteinelor citoscheletale. Drept urmare, mulți eritroblasti mor devreme (eritropoieză ineficientă), iar deteriorarea apare rapid în citoplasma și structurile de membrană ale eritrocitelor mature, ducând la sechestrarea crescută și prematură a splinei și a ficatului. Supraviețuirea eritrocitelor este scurtată datorită hemolizei, care duce la sindrom anemic sever. Datorită cantității reduse de hemoglobină totală, eritrocitele talasemice sunt microcitice și hipocrome. În circulație se găsește o populație eterogenă de eritrocite. Astfel de modificări sunt descrise în forma homozigotă a β-talasemiei, în care sinteza lanțurilor β este semnificativ redusă sau absentă în funcție de severitatea mutației [3]. .

La heterozigoți, aceste procese sunt semnificativ mai puțin frecvente, deoarece în ele sinteza lanțurilor β este întreruptă într-o măsură mult mai mică.

  • În funcție de severitatea simptomelor, β-talasemiile sunt clasificate ca:
  • Formă severă (talasemie majoră, anemie a lui Cooley).
  • Formă moderată (talasemie intermediară).
  • Formă ușoară (talasemie minoră).
  • Formă asimptomatică (tăcută).

Speranțele sunt fixate pe transplantul de măduvă osoasă și terapia genică.

Purtătorii unei alele mutante pentru β-talasemia (pacienții cu β-talasemia minoră) au plângeri minore. Într-o mică parte a acestora, se găsește splenomegalie. Se găsește adesea accidental în timpul unui test de sânge pentru o altă boală sau în timpul unui examen preventiv. Cu dovezi de anemie hipocromă microcitară cu fier seric normal, diagnosticul se face prin electroforeză a hemoglobinei - fracții reduse de HbA1, creșterea HbA2 și, în unele cazuri, creșterea HbF. În β-talasemia heterozigotă, numărul eritrocitelor este normal sau ușor crescut printr-un mecanism compensator.

Formă moderată, sau talasemie intermediară, ocupă o poziție intermediară. Diagnosticul se face de obicei în al doilea an de viață. Transfuziile de sânge sunt mai puțin frecvente decât în ​​β-talasemia majoră.

Forma „liniștită” de talasemie este asimptomatică și cu o constatare hematologică normală. Uneori, numai indicii eritrocitari (MCV și MCH) pot fi reduși. Se găsește de obicei la unul dintre părinții unui copil cu β-talasemie majoră. Nu este necesar niciun tratament pentru formele ușoare de talasemie (β-talasemia minoră și forma „silențioasă” de talasemie).


Caz clinic

O tânără de 17 ani, cu dezvoltare fizică și intelectuală normală, este internată din cauza mâinilor tremurânde, amețeli, oboseală ușoară și tensiune arterială scăzută. Plângerile au aproximativ un an. Tremurul degetelor este intermitent, se intensifică odată cu stresul mental. Examinarea de către un medic de familie a relevat un sindrom vag anemic cu Hb 104 g/L pe o dietă normală. Istoria familiei: bunica maternă are anemie nespecificată. Este trimis la un endocrinolog pentru a exclude boala tiroidiană. Fata bolnavă a raportat utilizarea frecventă a băuturilor cu cofeină. În ultimul an, el fumează în medie câte un pachet de țigări cu conținut ridicat de nicotină pe zi. El neagă să ia orice medicament.

Starea este o piele palidă impresionantă, cu turgere redusă. Tensiunea arterială este de 110/60 mmHg. Hemogramele arată dovezi ale anemiei hipocrome microcitice ușoare: RBC 5.15x1012/L, HGB 100 g/L, MCV 65,8 fL, MCH 19,4 pg, MCHC 295 g/L. Frotiul de sânge indică anizomacro-microcitoză cu prezența celulelor țintă unice. Eritrocitele sunt hipocrome. Cantitatea de reticulocite este de 19 ‰. Nu există date privind carența de fier: sFe 21,6 µmol/L, TIBC 53,6 µmol/L. Electrolitii (sodiu, potasiu, calciu, fosfați și magneziu) se încadrează în limite normale. Valoarea bilirubinei totale nu este crescută (14,0 µmol/L), dar mai mult de jumătate este directă (7,8 µmol/L), ceea ce este o indicație pentru hemoliza cronică. Glicemia este normală, 4,9 mmol/L. Indicatorii funcției ficatului și rinichilor sunt normali. Hormonii tiroidieni și TSH testate sunt în valori de referință. Consultul oftalmologic a relevat o acuitate vizuală de 1,0, fundoscopia nu a fost remarcabilă și inelul Kayser-Fleischer, caracteristic bolii Wilson, lipsea. Nu s-au găsit date cu ultrasunete pentru splenomegalie, nici calculi biliari în vezica biliară. S-a efectuat electroforeza hemoglobinei, ale cărei rezultate au evidențiat β-talasemia heterozigotă.

În cursul observației, se stabilește dispariția vertijului, precum și sentimentul de slăbiciune și oboseală ușoară. Tensiunea arterială este permanent normalizată. Numai tremurul persistă.

În principiu, diagnosticul de anemie se face după efectuarea unui istoric amănunțit, cu accent pe istoricul familial și obiceiurile alimentare ale copilului bolnav, precum și starea fizică completă și testele de laborator. Datele despre rudele cu anemie, prezența icterului și splenomegaliei, precum și posibila constatare a zgomotului cardiac și prezența calculilor biliari sunt sugestive pentru talasemie.

Plângerile tipice sunt pielea palidă și membranele mucoase, insomnia și iritabilitatea, oboseala ușoară și respirația dificilă în timpul efortului fizic normal, precum și bătăile rapide ale inimii și palpitațiile. Tabloul clinic apare de obicei la valori ale hemoglobinei sub 80 g/L. Debutul simptomelor este mult mai puțin pronunțat în dezvoltarea cronică a anemiei decât în ​​starea acută.

Majoritatea simptomelor enumerate apar la copilul bolnav descris, deși valori ale hemoglobinei de aproximativ 100 g/L se găsesc la el. Este important de reținut că în talasemie nu există crize hemolitice sau aplastice asociate cu o scădere bruscă a numărului de eritrocite. În același timp, ar trebui subliniat efectul factorilor secundari care agravează anemia. Sunt posibile fluctuații mari ale numărului de eritrocite și ale nivelului de hemoglobină în cursul infecțiilor bacteriene sau virale. În ele, pe de o parte, poate exista o deficiență a fierului și a acidului folic datorită acumulării lor în sistemul reticuloendotelial, iar pe de altă parte - prezența splenomegaliei. Acesta din urmă duce la o creștere a volumului în care circulă sângele, iar aceasta - la hemodiluție. În plus, sechestrarea eritrocitelor din splina mărită crește.

Faptul că majoritatea simptomelor observate din cauza anemiei dispar în timpul observației ne face să sugerăm că este posibil ca nivelul de hemoglobină la copilul descris să aibă valori apropiate de cele în care apar simptome clinice. Probabil că aceste plângeri sunt legate de o infecție existentă. O altă explicație plauzibilă a simptomelor este posibilitatea unei reacții psihosomatice.

Tremurul degetelor membrelor superioare nu dispare la fata observată. Acest simptom nu a putut fi asociat cu anemia existentă, inclusiv cu talasemia. Prezența hipertiroidiei nu a fost dovedită ca o posibilă explicație a tremurului. Cauzele metabolice (diselectrolitemie și hipoglicemie) ale tremurului degetelor sunt de asemenea excluse. Lipsa modificărilor în segmentul anterior al ochiului (inelul Kayser-Fleischer) este un indiciu că acest simptom nu ar putea fi explicat de boala Wilson. Lipsa sarcinii familiale exclude cel mai probabil diagnosticul de tremur esențial. Tremurul psihogen este considerat a fi cel mai probabil, deoarece plângerile apar și se intensifică în timpul suprasolicitării emoționale. Băuturile cofeinizate, precum și fumatul, contribuie, de asemenea, la agravarea simptomelor. Fumul de țigară conține monoxid de carbon, care se leagă de hemoglobină și previne transferul de oxigen în țesuturi. Acest lucru, la rândul său, ar putea duce la tremur în degete.

Nivelurile normale de fier seric exclud o altă cauză comună a anemiei hipocromice microcitice, și anume deficit de fier. Pentru a diferenția anemia feriprivă de talasemia, se poate utiliza indicele Mentzer - raportul dintre valoarea MCV și numărul de eritrocite. Când se obține un număr sub 13, este foarte probabil să fie talasemie, în timp ce un indice peste 13 este un indicator al anemiei cu deficit de fier sau a anemiei în inflamația cronică [5]. În acest caz, acest indice este 12,7. Datorită faptului că talasemia este cea mai frecventă anemie ereditară din țara noastră, iar copilul are o istorie a unei rude cu anemie nespecificată, în diagnosticul diferențial, diagnosticul de β-talasemie heterozigot este considerat foarte probabil. S-a demonstrat prin electroforeza hemoglobinei cu constelația specifică bolii.

Purtătorii heterozigoți de β-talasemie ar trebui să țină cont de acest fapt atunci când planifică sarcini viitoare. Mecanismul moștenirii este autosomal recesiv. Dacă un părinte poartă o genă β-globină modificată și celălalt are două gene normale β-globină, pentru fiecare copil născut de acești părinți, există o șansă de 50% să moștenească o genă β-globină modificată de la părintele gazdă. Dacă ambii părinți au o genă β-globină modificată, fiecare sarcină are un risc de 25% de a avea un copil cu talasemie severă, o șansă de 25% ca copilul lor să fie complet sănătos și o șansă de 50% ca copilul să aibă β heterozigotă. -talasemie.

Medicul generalist, printr-un istoric familial vizat, o stare somatică și o hemogramă completă regulată, joacă un rol cheie în stabilirea constatărilor caracteristice de laborator în talasemie - hemoglobină scăzută, MCV și MCH în număr normal sau ușor crescut de globule roșii din sânge. Dacă este necesar, pacientul este trimis la un hematolog pentru teste specifice care dovedesc forma sindromului de talasemie. Consilierea genetică este recomandată familiilor care poartă o genă talasemică mutantă. Stabilirea unui transportator se realizează printr-o analiză a întregii familii a copilului afectat. În plus față de testele de laborator și electroforeza, testarea ADN pentru mutații în gene pentru lanțurile β-globinei este, de asemenea, posibilă. Este posibil diagnosticul prenatal al afecțiunilor homozigote și întreruperea sarcinii între 8 și 12 săptămâni de gestație.

Orice purtător heterozigot ar trebui diagnosticat pentru a preveni transmiterea viitoare a defectului genetic și pentru a da naștere unui copil cu β-talasemie severă.

bibliografie:
1. Ka aleva V, Mihailov G. Instrucțiuni metodice pentru diagnosticul, tratamentul și urmărirea pacienților cu boli ale sângelui și ale organelor care formează sânge. 2011, 26-32.
2. Registrul național al pacienților cu talasemie majoră - decembrie 2012.
3. Muncie HL Jr, Campbell J. Alpha și beta talasemia. American Family Physician 2009 80 (4): 339-344.
4. Joly P, Pondarre C, Badens C. Beta-talasemiile: aspecte moleculare, epidemiologice, diagnostice și clinice. Ann Biol Clin (Paris). 2014 noiembrie-dec; 72 (6): 639-668.
5. Aysel Vehapoglu, Gamze Ozgurhan, Ayșegul Dogan Demir, și colab., Indici hematologici pentru diagnosticul diferențial al trăsăturii beta talasemiei și a anemiei cu deficit de fier. Anemie, vol. 2014, ID articol 576738, doi: 10.1155/2014/576738.