oc. Dr. Dancho Dilkov, Dr. Joanna Marinova
Academia Medicală Militară, Sofia

antipsihotice timoleptice

Tulburările schizoafective sunt tulburări episodice în care în același episod al bolii există simptome afective și schizofrenice care apar simultan sau cel puțin cu un interval de câteva zile. Incidența lor variază între 0,5-0,8%.

Femeile suferă de tulburări schizoafective (tip depresiv) de două ori mai des (femei-bărbați - 2: 1).

Tipul depresiv al tulburării schizoafective se manifestă prin dispoziție deprimată, insomnie, pierderea de energie, pofta de mâncare sau greutate, îngustarea intereselor normale, concentrare afectată, vinovăție, sentimente de păcătoșenie, lipsă de speranță și gânduri suicidare. În același episod există simptome schizofrenice tipice - cel mai adesea iluzii paranoide, pseudo-halucinații auditive.

Din punct de vedere clinic, este mai aproape de schizofrenie în cursul cursului și al tratamentului. Pacienții răspund cel mai bine la antipsihotice atipice, cum ar fi olanzapina, quetiapina și risperidona. Antidepresivele pot fi utile la pacienții care prezintă simptome depresive, dar nu și în faza acută a bolii.

Sunt prezentate trei cazuri în diferite grupe de vârstă, stare civilă și socială. Simptomele paranoide sunt persistente în toate și dezactivarea sa completă nu este posibilă nici în așa-numitele remisiuni. Complotul de iluzii rămâne constant și tinde să se înrăutățească în timpul convulsiilor ulterioare. Odată cu creșterea numărului de convulsii, se realizează o stabilire durabilă a simptomelor negative și o schimbare durabilă a personalității.

Simptomele schizofrenice și afective sunt adesea mai rezistente decât în ​​tipurile individuale de tulburări, dar tendința spre progresia fazei și controlul eficient al bolii dă speranță de succes și necesită căutarea unui tratament adecvat.

Cuvinte cheie: tulburare schizoafectivă, depresie psihotică, schizofrenie, antipsihotice, antidepresive

Tulburările schizoafective sunt tulburări episodice în care în același episod al bolii există atât simptome afective pronunțate, cât și simptome schizofrenice, care apar simultan sau cel puțin cu un interval de câteva zile între ele [1]. .

Sunt o realitate clinică al cărei concept are o istorie îndelungată, dar există încă probleme cu definiția lor de diagnostic și cu clasificarea nosologică. Ei ocupă o poziție intermediară între schizofrenie și tulburări afective pure atât din cauza simptomatologiei lor, cât și din cauza prognosticului, variabilelor premorbide și sociodemografice [2]. .

De-a lungul anilor, tulburarea schizoafectivă a fost controversată în clasificări. Dezbaterea continuă până în zilele noastre, unii unindu-se în jurul conceptului că ADHD (tulburarea schizoafectivă) este o unitate independentă de diagnostic separată, în timp ce alții consideră ADHD ca o formă de schizofrenie sau o formă de tulburare afectivă [3]. Tulburarea schizoafectivă ocupă o poziție intermediară în continuumul dintre tulburările schizofrenice și afective (Crow 1990) [4] .


Epidemiologie

Incidența tulburărilor schizoafective este mai mică de 1%, variind între 0,5-0,8% [5]. Conform studiilor epidemiologice asupra populațiilor daneze și finlandeze, tulburarea schizoafectivă este de trei ori mai puțin frecventă decât schizofrenia, cu o incidență medie de 0,3% [6,7]. Tulburarea schizoafectivă se caracterizează printr-o ereditate ridicată [4]. Studiile arată că peste 30% din debuturi au loc între 25 și 35 de ani [8]. În ceea ce privește raportul de sex în ADHD, care se desfășoară în funcție de tipul de ADHD, raportul dintre bărbați și femei este de aproximativ 1: 1, în timp ce în ADHD (tip depresiv) raportul este de 2: 1 în favoarea sexului feminin. O particularitate a tipului depresiv este că este mai frecventă la persoanele în vârstă. Femeile se îmbolnăvesc la o vârstă mai târzie, ceea ce este, de asemenea, caracteristic schizofreniei [5] .

Tulburările schizoafective reprezintă 10-30% din internările psihiatrice din cauza psihozei [9]. Simptomele suicidare sunt extrem de frecvente la pacienții cu episoade schizodepresive. Cel mai sever tip de tulburare schizoafectivă este mixtă [10] .


Diagnosticul și tabloul clinic

Tulburarea schizoafectivă de tip depresiv se manifestă prin dispoziție depresivă, însoțită de mai multe simptome depresive caracteristice sau tulburări de comportament precum lentoarea, insomnia, pierderea de energie, apetitul sau greutatea, îngustarea intereselor normale, concentrarea afectată, vinovăția, lipsa de speranță și sinuciderea. În același timp sau în același episod, există alte simptome schizofrenice mai tipice (cel puțin două dintre cele tipice); pacientul poate susține, de exemplu, că gândurile sale sunt transmise la distanță sau că forțele externe încearcă să-l controleze. Poate fi convins că este spionat sau că este conspirat sau că aude voci care nu sunt doar jignitoare sau condamnabile, ci care îi spun că îl vor ucide sau că discută acest lucru cu fiecare alte.

Episoadele schizoafective de tip depresiv sunt de obicei mai puțin productive și dramatice decât episoadele schizoafective de tip maniacal, dar tind să dureze mai mult și să aibă un prognostic mai puțin favorabil. Deși recuperarea completă are loc în majoritatea cazurilor, unii pacienți dezvoltă un defect schizofrenic în timp. [2] .


Diagnostic diferentiat

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, tulburarea schizoafectivă depresivă este cea mai apropiată de schizofrenie și depresie cu simptome psihotice.

În schizofrenie, predomină simptomele psihotice, în episoadele schizofrenice, simptomele psihotice trebuie să fie prezente de cele mai multe ori pentru o perioadă de cel puțin o lună, iar episodul este precedat de cel puțin 6 luni de simptome negative prodromice.

Nu există simptome afective pronunțate. În tulburarea schizoafectivă, aceste criterii de timp nu sunt necesare. Trebuie făcută o distincție și cu depresia post-schizofrenică, care poate apărea după debutul unui atac schizofrenic. În acest caz, unele dintre simptomele schizofrenice pot fi încă prezente, dar nu mai domină tabloul clinic. Aceste simptome schizofrenice persistente sunt mai des negative. Manifestările depresive sunt pronunțate și dureroase pentru pacient, îndeplinesc criteriile pentru un episod depresiv și sunt prezente de cel puțin 2 săptămâni [2] .

Depresia cu simptome psihotice este clasificată ca subtip de depresie unipolară severă sau depresie severă în tulburarea bipolară. Se mai numește depresie delirantă sau psihotică. Este răspândit [11,12], diagnosticat mai rar [13], mai des lăsat netratat [14], caracterizat prin rezistență terapeutică și mai probabil să fie cronic. Tabloul clinic afectiv depresiv este mai pronunțat, însoțit de iluzii, mai rar de halucinații, iar simptomele psihotice sunt cel mai adesea congruente cu dispoziția și fac de obicei parte dintr-un sistem. Halucinațiile auditive sau olfactive sunt, de obicei, voci jignitoare sau acuzatoare, precum și mirosul de gunoi putrezit sau de carie [2]. În tulburarea depresivă schizoafectivă, simptomele psihotice sunt mai tipic schizofrenice [2] - iluziile de control și persecuție sunt mai frecvente.

În cazul tipic al depresiei psihotice, pacientul prezintă anedonie, întârziere psihomotorie, pierderea interesului, dificultăți de concentrare și este chinuit de iluzii de vinovăție și păcătoșenie, boală incurabilă, inferioritate și inutilitate sau dezastru iminent. [15] .

Responsabilitatea este de obicei asumată de pacient. Întârzierea psihomotorie severă se poate adânci până la stupoare. Simptomele afective ar trebui să persiste cel puțin 2 săptămâni [2] .

Conform credințelor clinice generale, tulburarea schizoafectivă de tip depresiv este mai asemănătoare cu schizofrenia în cursul cursului și al tratamentului său, spre deosebire de tipul maniacal, care este mai aproape de tulburarea bipolară. Cu toate acestea, până în prezent, cercetările independente și axate pe biologie, genetică, mers și factori de risc pentru tulburarea schizoafectivă sunt rare. Studiile farmacologice nu se concentrează exclusiv pe ADHD și ceea ce se știe despre tratamentul acestuia provine din analiza datelor din studiile efectuate la pacienți cu schizofrenie, care includ un subgrup de pacienți cu tulburare schizoafectivă [16]. .

Studiile empirice în tratament sugerează că pacienții răspund cel mai bine la antipsihoticele atipice (AP). Antidepresivele (AD) pot fi utile la pacienții care prezintă simptome depresive, dar nu și în faza acută a bolii [17]. .

Cel mai frecvent tratament de întreținere pentru tulburarea schizoafectivă, conform studiilor efectuate în Statele Unite, este doar cu antipsihotice (22%), urmat de o combinație de antipsihotice și timoleptice (20%), antipsihotice și antidepresive (19%) și un triplu combinație de antipsihotice, timoleptice și (18%) [17] .

Antipsihoticele atipice (cum ar fi ziprasidona, olanzapina, risperidona, quetiapina sau clozapina), precum și antipsihoticele tipice (cum ar fi flufenazina sau haloperidolul) sau stabilizatoarele dispoziției (cum ar fi litiu sau carbamazepină) s-au dovedit a fi eficiente. Beneficiul suplimentar al combinației de antipsihotice și timoleptice rămâne neclar. Unele studii sugerează că carbamazepina este mai eficientă în tipul depresiv al tulburării schizoafective.

Majoritatea ghidurilor clinice recomandă utilizarea antipsihoticelor atipice ca tratament de primă linie pentru tulburarea schizoafectivă, în special în timpul episoadelor acute. Olanzapina se confruntă cu haloperidol în alegerea tratamentului în faza acută și de întreținere [18] .

Toate cazurile clinice sunt complet sub supravegherea noastră în timpul bolii.

Caz clinic 1

Cazul clinic 2

Caz clinic 3

MIK - o tânără de 22 de ani, necăsătorită și fără copii, locuiește cu părinții și fratele ei. În urmă cu doi ani, după ce s-a despărțit de o prietenă, a devenit deprimată, plângând, nedorind să-și continue educația, renunțând la prestigioasa slujbă și experimentându-se ca „păcătoasă” care nu merita să trăiască bine. Bănuia că tatăl ei și un coleg de clasă au complotat împotriva ei și au compromis-o în fața prietenilor și colegilor. Ea a refuzat categoric să fie tratată în spital. În timpul episoadelor, a fost moderat sever suprimată, mutantă, cooperantă pasiv, suspectată de disimulare a pseudo-halucinațiilor auditive și a unor iluzii paranoide extrem de inacceptabile pentru ea.

Majoritatea întrebărilor te fac să plângi și să răspunzi rar. Există o scădere gravă a funcționării, precum și reticența de a adera la terapie din cauza greață severă, vărsături, tremor al mâinilor și corpului și agitație cu includerea AD și acatizie severă și EPS cu hiperprolactinemie și galactoree de antipsihotice „moi” (flupentixol)., clorprotixen). Odată cu adăugarea stabilizatorului de dispoziție, lamotrigina a apărut tremor crescut, greață, vărsături, cefalee și tensiune internă. În ultimul episod de aproximativ o lună, a luat levosulpiridă până la 100 mg, cu o îmbunătățire treptată a dispoziției și o dezactivare parțială a iluziilor paranoide (o oarecare toleranță pentru „suspecții de conspirație”). Operația este la un nivel semnificativ mai scăzut și există o lipsă de satisfacție.

Sunt prezentate trei cazuri indicative în diferite grupe de vârstă, stare civilă și socială. Pacienții nu au boli psihice și fizice concomitente care afectează în vreun fel simptomele și reactivitatea organismului la tratamentul psihiatric [19,20] .

Răspunsul la simptomele paranoide în toate cazurile a fost foarte lent (timp de 3-4 luni), nu a existat o dinamică semnificativă în direcția dezactivării. În timpul remisiunilor, a persistat și mestecarea mentală a subiectelor, „vinovăția”, „răutatea” și „conspirația organizată”. În toate acestea, au fost raportate simptome extrapiramidale (tremor al mâinilor, corpului și bărbie) cu includerea AP, chiar și în doze mici. Încercările de a crește prin titrare atentă au dus la acatisie și salivare crescută. La doze sub terapia terapeutică obișnuită a AP atipic, au avut rigiditate musculară și mers rigid (Parkinson). Atipic în cele trei cazuri, cu cele mai pronunțate efecte secundare în raport cu sistemele nigrostriatale și tubero-infundibulare, au fost alese ca tratament de întreținere cu AP.

Depresia s-a schimbat puțin mai repede decât paranoia, iar eutimia a apărut în timpul remisiunilor. În primul caz, a fost raportată o reducere treptată a fluctuațiilor afectului, care nu a fost observată în al doilea și al treilea. În timpul remisiunilor, AD au fost excluse din schema de tratament la insistența pacienților.

Niciunul dintre ei nu și-a redat criticitatea și nu și-a format conștientizarea bolilor mintale. Funcționarea primului pacient în remisie este semnificativ redusă în cursul bolii, în măsura în care este susținută și chiar servită de soție. În al doilea și al treilea în timpul atacului a fost semnificativ mai rău, dar după ce a plecat și-a revenit complet.

Din rezultate rezultă că simptomele paranoide sunt persistente în toate și nu este posibilă actualizarea completă, chiar și în așa-numitele remisiuni, în care funcționarea este restabilită. Complotul de iluzii rămâne constant și tinde să se înrăutățească în timpul convulsiilor ulterioare. Iluziile vinovate sunt, de asemenea, severe și afectează parțial comportamentul, dar nu s-a produs niciun sinucidere. Depresia este exprimată în grade diferite, de la moderată la severă. Hipobulia este ușoară până la moderată.

Terapia și reactivitatea în toate se disting prin unele caracteristici specifice acestui tip de tulburare. Impresionant este pragul neuroleptic scăzut, care nu permite atingerea unor doze eficiente de AP, chiar și cu utilizarea corectorilor anticolinergici. De asemenea, nu au o toleranță bună față de stabilizatorii stării de spirit (carbamazepină) din cauza apariției rapide a sedării și a amețelilor cu greață. La utilizarea lamotriginei ca timoleptic, au apărut neliniște intensă și tremurături crescute. AP-urile atipice par a fi mai potrivite pentru controlul simptomelor paranoide, dar le lipsește efectul antipsihotic și provoacă, de asemenea, efecte secundare. Biperiden nu este deosebit de eficient în astfel de cazuri și trebuie prescris în doze maxime.