Unele modificări fiziologice în timpul sarcinii și consecințele acestora

acute

În ciuda mobilizării întregului corp al femeii însărcinate pentru a păstra fătul, problemele respiratorii acute, deși relativ rare, reprezintă peste 30% din cauzele decesului matern și sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale internării de urgență în timpul sarcinii și pentru pierderea fetală 1 -4. Modificările fiziologice apar în corpul femeii însărcinate, ceea ce poate fi o condiție prealabilă pentru manifestarea problemelor respiratorii. De exemplu, tendința la edem și vulnerabilitatea crescută a căilor respiratorii, ridicarea diafragmei, arcada subcostală dilatată, uterul mărit și altele. Aceste modificări anatomice în piept duc la o scădere a capacității reziduale funcționale (FOC) de aproximativ 18% la sfârșitul sarcinii. Alți indicatori precum FEV1, FEO1/FVK și VED rămân neschimbate 3. Creșterea ventilației minute și a ventilației alveolare (hiperventilație), volumul mareelor ​​și creșterea frecvenței respiratorii. Ventilația minute la sfârșitul sarcinii crește cu aproximativ 50% din cauza influenței progesteronului. Femeia gravidă este de obicei prezentată cu alcaloză respiratorie compensată. Aceste modificări ating vârful în jurul celei de-a zecea luni lunare și revin la nivelul pre-sarcinii în jurul celei de-a șasea luni după naștere.

Astmul bronșic își poate schimba cursul în timpul sarcinii și poate duce la insuficiență respiratorie. Datorită lipsei modificărilor în parametrii spirometrici principali din cauza sarcinii, controlul astmului poate fi efectuat prin intermediul acestora, inclusiv utilizarea indicatorilor FVC precum FED25-75. În general, insuficiența respiratorie în timpul sarcinii este tratată în același mod ca și la alți pacienți, luând în considerare doar modificările fiziologice ale sarcinii. De asemenea, trebuie remarcat faptul că hipoxia prelungită la mamă poate duce la întârzierea dezvoltării fetale și la scăderea greutății neonatale 3.4 .

Este important să respectați unele cerințe care protejează fătul de daune. Acestea sunt cerințele pentru utilizarea examinărilor cu raze X în caz de nevoie de diagnostic. Iată câteva fapte importante despre practica generală 5:

Oncogeneza:

  • incidența crescută a leucemiei copilului (RR 1,5 - 2,0);
  • asociat cu 1 - 5 Rada;
  • 1 caz de deces infantil la 1.700 1 expunere la rad.

Teratogeneză:

  • expunerea betală 10 la 50 Rada;
  • 10 - 20 în primele 6 săptămâni de gestație.

Afectiuni neurologice:

  • 5-30 Rada între 8 și 15 săptămâni

Dozele care trebuie luate în considerare la examinarea cu raze X și expunerea fătului la doza de radiații:

Expunerea fătului la examinarea cu raze X (rad)

1. grafic toracic 0,001

3. Angio CT 0,100

4. CT pelvis/abdomen 5.0

Astm bronșic în timpul sarcinii

beta-agoniști siguri (întârzie travaliul)

ICS sigur (cele mai bune date pentru budesonidă)

teofilină sigură (traversează placenta)

montelukast, zafirlukast safe?

steroizi sistemici dacă beneficiile depășesc riscurile

pantoprazol sigur, date puține

Obiectivele în tratarea unei femei însărcinate cu astm sunt:

  1. Controlul optim al simptomelor.
  2. Menținerea funcției pulmonare normale.
  3. Prevenirea exacerbărilor și controlul lor în timp util.
  4. Prevenirea complicațiilor la mamă și făt.

În cazuri rare de incapacitate de a controla atacul, o operație cezariană poate fi întreruptă. Ketamina este medicamentul recomandat pentru anestezie. Dozele mici de halotan 8 au, de asemenea, un efect bronhodilatator ușor. Anestezia epidurală este o alegere excelentă pentru anestezie, deoarece reduce consumul de oxigen și ventilația mică. Fentanilul poate fi utilizat ca agent narcotic și morfina trebuie evitată.

Un principiu general al recomandărilor moderne este că tratamentul medical al astmului trebuie continuat în timpul sarcinii, imediat înainte de naștere și în timpul nașterii. La pacienții cărora li s-au administrat corticosteroizi sistemici pentru tratamentul astmului, corticosteroizii trebuie administrați intravenos la fiecare 8 ore până la 24 de ore după naștere 3. Indometacinul și AINS trebuie evitate. Supozitoarele pentru oxitocină și prostaglandină E2 pot fi utilizate în siguranță pentru a induce travaliul. .

Tromboembolism

Principala cauză de morbiditate și mortalitate la femeile gravide - 11% din decese 5. Apare de patru până la cinci ori mai des la femeile însărcinate decât la femeile fără o sarcină stabilită 9,10-12. Sarcina este o stare fiziologică de hipercoagulare și această activitate de coagulare este înregistrată cu niveluri crescute ale unor markeri, cum ar fi dimerul D și fragmentul de protrombină F1 + 2. Riscul de coagulare rămâne ridicat până la 6 luni după naștere. Unii autori consideră că factorii de risc pentru tromboza venoasă profundă în timpul sarcinii sunt distribuiți uniform în cele trei trimestre, în timp ce alții consideră că riscul de BTE este mai mare în al treilea trimestru de sarcină 3.12. În general, tromboza venoasă profundă este mai frecventă înainte de naștere, iar BTE este mai frecventă după naștere, mai ales după o operație cezariană. Medicii ar trebui să fie conștienți de această complicație și să o caute persistent dacă au o îndoială de diagnostic. Diagnosticul fals pozitiv, fără screening precis, trebuie utilizat cu precauție, deoarece femeile însărcinate se plâng adesea de dificultăți de respirație și acest simptom trebuie interpretat cu prudență.

Cauze (factori de risc) pentru BTE în timpul sarcinii 3,5,12:

  • Coagulare crescută - producția crescută de fibrină și factorii II, V, VII, VIII, X, scăderea activității fibrinolitice, niveluri scăzute de proteină S liberă, rezistență dobândită la proteina C activată.
  • Debitul venos redus cu 50%, staza venoasă.
  • Traumatism local.
  • Culcat.
  • Greutate crescută.
  • Anestezie generala.
  • Secțiune cezariană.
  • Alte tulburări de coagulare congenitale sau dobândite (sindromul antifosfolipidic).
  • Diabet.
  • Boala de inima.
  • Fumat.
  • Multe sarcini anterioare.
  • Vârsta peste 35 de ani.

  • Ecografie Doppler a extremităților inferioare.
  • Scanare V/Q - dacă este disponibilă, începând cu scanarea Q.
  • Angio-CT al plămânului CT (contrastul este asociat cu un risc crescut la femeile gravide).

Masa. 1. Dozele de radiații absorbite de mamă și făt în mSv 11 .

Test

Doza așteptată de radiație pentru făt (mSv)

Doza așteptată de radiație pentru țesutul mamar matern (mSv)

Utilizarea valorilor dimerului D în timpul sarcinii are unele particularități. Nivelurile negative au aceeași valoare prognostică ca în afara sarcinii și pot exclude aproape 100% BTE la femeile gravide numai în primul și al doilea trimestru. În al treilea trimestru trebuie să interpretăm rezultatul negativ mai atent. Valorile pozitive sunt interpretate cu rezerve speciale, deoarece în timpul sarcinii cresc fiziologic. Un rezultat negativ sub nivelurile normale de excludere ar trebui să sugereze o lipsă de BTE dacă este combinat cu un rezultat negativ din ecografia Doppler de compresie a extremităților inferioare. Cu un dimer D pozitiv, căutarea diagnosticului trebuie să continue.

Dacă este diagnosticată BTE (simptome, scor Wells> 6, dimer D pozitiv), ar trebui să se utilizeze ecografia Doppler de compresie a extremităților inferioare, cu sensibilitate ridicată (97%) și specificitate (94%). Dacă rezultatul este pozitiv, tratamentul pentru BTE poate fi început și dacă rezultatul este negativ și simptomele suspecte continuă cu căutarea diagnosticului 11,12. Ecografia cu compresie Doppler a extremităților inferioare este o valoare diagnostic redusă în tromboza vițelului și a venelor iliace. Dacă se suspectează tromboza iliacă, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) are o valoare diagnostic mare.

Nu există un consens cu privire la tratamentul trombozei profunde la vițel, dar, deoarece majoritatea trombozelor ileo-femurale rezultă din fibroza distală a vițelului, se recomandă un curs de LMWH.

Utilizarea LMWH la femeile gravide are unele particularități datorită excreției urinare mai mari și a timpului de înjumătățire scurtat. Prin urmare, se recomandă un regim zilnic cu două doze, deși mulți medici folosesc o singură doză pentru mai multă comoditate. Efectele secundare sunt rare - mâncărime, erupții cutanate, plăci eritematoase și rareori necroză cutanată. Tabelul 2 prezintă schemele de dozare recomandate pentru diferitele LMWH. Datele referitoare la noile anticoagulante orale de unică utilizare sunt încă rare, deși există unele dintre care fondaparinuxul este relativ sigur.

Masa. 2. Regimurile de dozare recomandate pentru diferitele LMWH pentru tratamentul tromboembolismului venos la începutul sarcinii, pe baza greutății 13,14 .

NMH

Greutatea corporală la începutul sarcinii